2019 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Илиопсоит - довольно редко встречающаяся патология [7]. По данным современной медицинской статистики, распространенность заболевания составляет 1 случай на 10 000 пациентов хирургического профиля. Илиопсоит обычно носит односторонний характер, чаще локализуется справа. Как отмечают некоторые авторы [2, 6, 11, 13], из-за значительной глубины залегания m. Iliopsoas, ее непосредственной близости к внутренним органам, позвоночнику, сосудам и поясничному нервному сплетению диагностика илиопсоита часто сопряжена со значительными трудностями. По этой причине, почти одной трети пациентов после комплексного клинического обследования устанавливают другой диагноз, а острое воспаление мышцы выявляют только во время операции.

В основе заболевания лежит, как правило, воспаление лимфатических узлов и жировой клетчатки между мышечных волокон m. Iliopsoas [1, 2, 9]. Чаще всего, это происходит при лимфогенном заносе инфекционного агента из гнойных очагов, расположенных в коже и/или подкожной клетчатке нижней половины тела, или гематогенно из отдельных очагов (туловище, верхние и нижние конечности). Также причиной илиопсоита может стать инфицирование гематомы m. Iliopsoas [6, 8]. Реже илиопсоит бывает вторичным, когда гной распространяется в толщу m. Iliopsoas из костных очагов таза или позвоночника при туберкулезе, остеомиелите, из брюшной полости при остром аппендиците, заболеваниях матки и ее придатков [2, 10].

Различают серозно-инфильтративный и гнойный илиопсоит [1, 2, 9]. Серозное пропитывание m. Iliopsoas, как правило, завершается полным редуцированием [7, 12, 13, 14]. Илиопсоит может протекать с формированием ограниченных абсцессов и в редких случаях в виде септической флегмоны. Следует также отметить, что у некоторых пациентов могут наблюдаться гнойные затеки: в брюшную полость, на бедро, поясничную область, через bursa iliopectinea в тазобедренный сустав, через седалищное отверстие на ягодичную область [7].

Как утверждают некоторые авторы [1, 4, 5, 6, 9], лечебная тактика при этом заболевании окончательно не определена, а техника операции разработана недостаточно. Наряду с традиционными (открытыми) методами хирургического лечения при некоторых формах заболевания используют консервативные методы [4, 7, 13, 14] или разрабатывают пункционно-дренирующие операции [12]. Летальность при этом достигает по разным данным от 16,7-18,9 % [7] до 44 % [11].

Целью исследования явилась оценка результатов лечения больных с острым илиопсоитом в условиях ургентной многопрофильной хирургической клиники.

Материалы и методы

Представленная работа основана на анализе результатов комплексного обследования и лечения 17 больных с острым илиопсоитом в возрасте от 25 до 64 лет (средний возраст 41,6±6,7 года), находившихся в хирургических отделениях Республиканской больницы № 2 - Центр экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия) в период с 2010 по 2019 гг.

Руководствуясь известной классификацией В.П. Брюханова [1], верхний илиопсоит с расположением гнойника в поясничном отделе m. Iliopsoas наблюдали у 5 (29,4 %) больных, нижний илиопсоит с локализацией воспаления в подвздошной части m. Iliopsoas - у 8 (47,1 %) больных, тотальный (с поражением всей m. Iliopsoas) - у 3 (17,6 %) больных, и так называемая флегмона Бро, с локализацией абсцесса под m. Iliopsoas - у 1 (5,9 %) больного. Распределение больных по морфологическим формам заболевания и причинам развития [2, 7, 9] было следующим: серозно-инфильтративная у 3 (17,6 %) больных, ограниченное гнойное воспаление с образованием абсцесса в мышце - у 11 (64,8 %), септическая флегмона m. Iliopsoas - у 3 (17,6 %) больных. Первичный (преимущественно из-за нагноительных процессов в коже и подкожно-жировой клетчатке на фоне сахарного диабета, облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей) илиопсоит наблюдали у 12 (70,6 %) больных, вторичный (остеомиелит поясничных позвонков и крестца, туберкулезный спондилит, затек гноя из брюшной полости и малого таза) - у 5 (29,4 %) больных.

Большинство больных с острым илиопсоитом доставлены в стационар по экстренным показаниям каретой скорой медицинской помощи, часть больных, переведена из других стационаров городских больниц и районов Республики Саха (Якутия). Пациенты госпитализировались, как правило, поздно. Так, в 1-е сутки от момента заболевания госпитализировано всего 2 (11,8 %) больных, от 1 до 3 суток - 6 (35,2 %), от 3 до 5 - 7 (41,2 %) больных и в срок более 5 суток госпитализировано 2 (11,8 %) больных. При этом, на этапе перевода в хирургическую клинику правильный диагноз, острый илиопсоит, был выставлен 11 (64,8 %) больным, остальные 6 (35,2 %) пациенты были направлены в стационар с другими (паранефрит, острый деструктивный аппендицит, параколический абсцесс) диагнозами.

При поступлении пациентов в клинику выполнялось срочное обследование, включающее: рентгенография брюшной полости и грудной клетки, позвоночника, костей таза, УЗИ брюшной полости, лабораторные исследования крови и мочи. Кроме того, с целью дифференциальной диагностики и тактически адекватного подхода к хирургическому лечению больных с илиопсоитом устанавливалась локализация и распространенность воспалительного процесса в m. Iliopsoas, прилежащих органов и региональных клетчаточных структур с использованием таких инструментальных методов диагностики как: РКТ, МРТ.

Также полученные в ходе клинических исследований данные использовались для характеристики тяжести общего состояния (интегральная шкала APACHE II). На момент госпитализации состояние у 3 (17,6 %) больных расценивалось, как крайне тяжелое, у 12 (70,6 %) - тяжелое, у 2 (11,8 %) - средней степени тяжести.

Осложненное течение илипсоита отмечено у 5 (29,4 %) больных, и у которых, наблюдалось распространение гнойного процесса за пределы m. Iliopsoas: затек на бедро у 2 (40 %) больных, прорыв гноя через bursa iliopectinea в тазобедренный сустав - у 1 (20 %) больного, через седалищное отверстие на ягодичную область - у 2 (40 %) больных.

Статистическая обработка произведена с использованием программного пакета IBM.SPSS.Statistiks.v22. При оценке совокупностей вычислялись средние значения (M) и стандартное отклонение (m). Для определения точности метода диагностики (определение чувствительности) использовался метод построения ROC-кривых (Receiver Operating Characteristic).

Результаты и обсуждение

Как отмечалось ранее, основываясь на данных проведенного клинического обследования поступивших пациентов, серозно-инфильтративная форма острого илиопсоита была диагностирована у 3 (17,6 %) больных. В данном случае применялись исключительно консервативные методы лечения. Несмотря на это, у 1-го больного с серозно-инфильтративной формой илиопсоита отмечено прогрессирование заболевания в виде формирования единичного абсцесса, его были вынуждены оперировать, используя пункционно-дренирующее вмешательство (под МРТ-контролем). Избранная в данном случае тактика привела к полному выздоровлению больного с регрессированием всех клинических и рентгенологических симптомов. При этом стоит отметить высокую диагностическую ценность и точность применения МРТ в диагностике острого илиопсоита в целом, и в особенности его серозно-инфильтративной формы, при которой воспалительные изменения еще не столь выражены, а задержка в адекватном лечении грозит развитием осложнений. Диагностическая чувствительность метода МРТ составила 100 %, тогда как РКТ не более 95,6 %. Полученные нами результаты применения МРТ коррелируют с изученными нами литературными данными [7, 8].

Однако, по нашему мнению, и мнению ряда исследователей [7], в отличие от иных гнойников забрюшинного пространства, при илиопсоитах, пункционный метод хирургического лечения нельзя считать оптимальным, и прежде всего из-за глубокого расположения m. Iliopsoas, нередко формирующихся множественных абсцессов, возможных гнойных затеков, осуществляющихся через естественные анатомические отверстия в клетчаточные пространства и смежные анатомические области, прорыва гнойника в брюшную полость.

Подтверждением наших слов служат работы современных исследователей занимавшихся этой проблемой. Так, случаи не всегда успешного лечения psoas-абсцессов в своей практике приводят [11], которые с переменным успехом использовали пункционный метод хирургического лечения у 11 из 25 своих больных, пунктируя небольшие psoas-абсцессы под УЗИ-контролем. При этом у 5 (45,5 %) больных данная методика не дала ожидаемых результатов, и в последующем, было применено "открытое" хирургическое вмешательство. Другие [12, 13, 14, 15] также приводят примеры безуспешного применения малоинвазивных методов лечения при возникающих осложнениях течения заболевания, в данном случае произошел прорыв psoas-абсцесса в тазобедренный сустав, брюшную полость, что потребовало от хирургов применения "открытых" дренирующих операций.

Гнойный илиопсоит в форме абсцесса, а тем более септическая флегмона, являются безусловным показанием к срочному оперативному вмешательству. Мы, как и ряд других авторов [6, 7, 8] считаем, что в данном случае предпочтительна "открытая" внебрюшинная операция с использованием классических для этой патологии доступов (Н.И. Пирогова, Промптона-Пирогова, Израэля). Данные операции, в сложившейся ситуации, позволяют добиться выздоровления у подавляющего числа больных с хорошими ближайшими и отдаленными функциональными результатами. Об этом пишут в своих публикациях, как отечественные [2, 6, 7, 8], так и зарубежные [10, 11, 15] авторы. В качестве неоспоримых преимуществ "открытых" дренирующих операций авторы указывают на их радикализм, возможность широко обнажить m. Iliopsoas и осуществить ее полноценную ревизию, не допустить оставление гнойных затеков, выполнить адекватное дренирование.

Во всех случаях диагностированного гнойного илиопсоита - у 14 (82,4 %) больных, использовали традиционные, так называемые "открытые" дренирующие операции. При верхнем и тотальном илиопсоите, а также при распространении гнойника на латеральный и средний отделы забрюшинной клетчатки [3], применяли внебрюшинный доступ Кромптона-Пирогова. Разрез проходил на 1-1,5 выше паховой связки. Его начинали от верхней передней ости подвздошной кости, рассекали кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцу отодвигали кверху или рассекали по ходу волокон. Париетальную брюшину также отслаивали вверх, обнажая забрюшинное клетчаточное пространство. При необходимости, в случае распространения гнойного процесса из поясничной области в подвздошную ямку, доступ мог быть дополнен косым разрезом Израэля. У остальных больных, преимущественно с нижним илиопсоитом, применялся внебрюшинный разрез в подвздошно-паховой области по Н.И. Пирогову позволяющий широко обнажить m. Iliopsoas и выполнить ревизию мышцы от пахового канала до места ее прикрепления к поперечным отросткам поясничных позвонков. Перед ревизией выполняли диагностические пункции иглой большого диаметра области предполагаемого гнойника. В месте получения гнойного отделяемого вскрывали фасцию мышцы, сама мышца расслаивалась вдоль волокон тупым инструментом или пальцем (необходимо помнить о расположении в толще мышцы n. femoralis). Проводился тщательный осмотр полости абсцесса для исключения затеков. По ходу m. Iliopsoas гнойный затек через мышечную лакуну под паховой связкой может распространяться в сторону бедренного треугольника на внутреннюю поверхность бедра, через паховый канал в мошонку, межмышечные щели на поясничную область. При гнойном затеке в бедренный треугольник их вскрывали дополнительными разрезами на внутренней поверхности бедра. При прорыве гноя через bursa iliopectinea в тазобедренный сустав, осуществляли артротомию сустава через переднелатеральный доступ. Для вскрытия флегмоны Бро расслаивали m. Iliopsoas по ходу волокон нижней трети крыла подвздошной кости, удаляли образовавшийся гной и дренировали клетчаточное пространство, расположенное под мышцей. В ходе операции полость абсцесса (ов) тщательно обрабатывали растворами антисептиков. Через установленные дренажи в послеоперационном периоде налаживали активную вакуум-аспирацию. При вторичном илиопсоите во время операции вели поиск его причин и осуществляли санацию основного гнойного очага (некр- и секвестрэктомия при остеомиелите поясничных позвонков и крестца, ревизия и дренирование малого таза при гнойном параметрите, дренирование абсцесса с последующими радикально-стабилизирующими операциями на позвоночнике при туберкулезном спондилите). По окончании операции, как рекомендует [2], производили максимальное разгибание бедра с последующей фиксацией его гипсовым лонгетом сроком не более 1 суток. В последующем мы осуществляли раннюю активизацию больных, назначались лечебная дозированная физическая нагрузка и физиотерапевтические процедуры.

Операции, в зависимости от степени ее сложности, продолжались от 25 до 120 мин. (в среднем 45,4±10,1 мин.). Ранние послеоперационные осложнения отмечены нами только у 1-го (6,7 %) из оперированных больных. Осложнение возникло в следствие аррозивных процессов в зоне гнойного расплавления и сопровождалось кровотечением из сосудов m. Iliopsoas, что потребовало повторной экстренной операцией с целью остановки кровотечения. Летальный исход наблюдали у 1-го (5,9 %) из 17 больных. Пациент умер от тяжелого сепсиса, обусловленного тотальным поражением m. Iliopsoas, наличием коморбидных заболеваний и позднего обращения за медицинской помощью в течение первых суток после проведенной операции. Послеоперационный койко-день составил в среднем 15,3±2,5 сут.

Выводы

1. Результаты проведенного анализа достоверно указывают на то, что илиопсоит является довольно редкой патологией. Проанализированы результаты лечения 17 пациентов за период с 2010 по 2019 гг., что составило 0,06 % от всех больных, прошедших лечение в хирургических отделениях клинки.

2. Наиболее информативным методом диагностики острого илиопсоита является МРТ (чувствительность составила 100 %), позволяющая не только обнаружить очаг воспаления и дать его всестороннюю морфо-синтопическую оценку, но и при возникшей необходимости, выполнить пункционно-дренирующие вмешательства под МРТ-контролем.

3. Частой причиной первичного илиопсоита - 70,6 % случаев, явились нагноительные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки, вторичного - 29,4 %, остеомиелит поясничных позвонков и крестца, туберкулезный спондилит, затек гноя из брюшной полости и малого таза. Данное обстоятельство создает необходимость привлечения для полноценного лечения и реабилитации этой категории пациентов специалистов смежных специальностей. По этой причине, предпочтительным условием является направление больных на лечение в многопрофильные хирургические клиники.

4. Несмотря на интенсивное развитие и применение малоинвазивных методик дренирующих операций при гнойном илиопсоите в современных условиях хирургических клиник, традиционные операции, такие как: Н.И. Пирогова, Кромптона-Пирогова, Израэля и другие, остаются весьма актуальными, а во многих случаях и единственными, которые позволяют добиться желаемых результатов лечения.

5. Результаты исследований достоверно указывают на то, что острое воспаление подвздошно-поясничной мышцы является трудной диагностической и лечебной задачей, требующей от хирурга тщательного анализа и учета всех клинических (в том числе и инструментальных) симптомов заболевания. При своевременно поставленном диагнозе и правильном лечении у данной категории больных прогноз благоприятный.

Литература

1. 1. Брюханов В.П., Цивьян А.Л. Диагностика и лечение гнойного илиопсоита // Вестник хирургии. - 1992. - № 1. - С. 180-182.
2. 2. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.: Издательство "БИНОМ" "Невский Диалект", 2000. - 704 с.
3. 3. Каплунова О.А., Чаплыгина Е.В., Крымшамхалова С.Д., Суханова О.П. Анатомия забрюшинного пространства // Журнал фундаментальной медицины и биологии. - 2018. - № 2. - С. 45-49.
4. 4. Коровин А.Я., Породенко Е.Е., Базлов С.Б., Трифанов Н.А. Тактика лечения больных с острым илиопсоитом // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2017. - № 2. - С. 157-159.
5. 5. Кузнецов А.Г., Смотрин С.М. Гнойный илиопсоит: вопросы этиологии, диагностики и лечения // Хирургия. Восточная Европа. - 2017. - № 3. - С. 314-325.
6. 6. Соловьев А.А., Петрушин В.В., Гайдук В.П. Зотов И.В., Пчелкин В.А., Синяков В.Ф. Случаи гнойных илиопсоитов у военнослужащих // Вестник хирургии. - 2008. - № 1. - С. 100-104.
7. 7. Субботин В.М., Токарев М.В., Давидов М.И. Хирургическое лечение гнойного илиопсоита // Медицинский альманах. - 2012. - № 1 (20). - С. 112-115.
8. 8. Токарев М.В. Острый илиопсоит // Пермский медицинский журнал. - 2011. - № 5. - С. 12-17.
9. 9. Шпизель Р.С., Яремчук А.Я. Острые воспалительные заболевания забрюшинного пространства. - Киев: Издательство "Здоров'я", 1985. - 128 с.
10. 10. Akhaddar A., Hall W., Ramraoui M., Nabii M., Elkhader A. Primary tuberculosis psoas abscess as a postpartum complication: Case report and literature review // Surg. Neurol. Int. - 2018. - № 9. - P. 239.
11. 11. Huang J.J., Ruaan M.K., Lan R.R. Wang M.C. Acute pyogenic iliopsoas abscess in Taiwan: clinical features, diagnosis, treatment and outcome // J. Infect. - 2000. - Vol. 40 (3). - P. 248-255.
12. 12. Lai Z., Shi S.Y., Fei G., Han G.H., Hu S.P. Feasibility study of preoperative percutaneous catheter drainage in the treatment of lumbar tuberculosis with psoas abscess // Zhongguo. Gu. Shang. - 2018. - Vol. 31 (11). - P. 998-1004.
13. 13. Okan F., Ince Z., Coban A., Can G. Neonatal psoas abscess simulating septic arthritis of the hip: a case report and review of the literature // Turk. J. Pediatr. - 2009. - Vol. 51 (4). - P. 389-91.
14. 14. Singer J. Neonatal psoas pyomyositis simulating pyarthrosis of the hip // Pediatr. Emerg. Care. - 1993. - Vol. 9 (2). - P. 87-89.
15. 15. Xu B.Y., Vasanwala F.F., Low S.G. A case report of an atypical presentation of pyogenic iliopsoas abscess // BMC Infect. Dis. - 2019. - Vol. 9 (1). - P. 58.