2019 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Впервые термин "no-reflow" начал использоваться в 1960-х годах, когда при создании экспериментальной модели инсульта у животных был описан феномен отсутствия перфузии ткани мозга после снятия лигатуры и восстановления полноценного экстракраниального кровотока. Распространенность феномена no-reflow у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) по данным многочисленных исследований составляет от 5 до 50 % в зависимости от метода его регистрации и характеристик групп больных [24]. Среди механизмов развития данного феномена особое место занимает дистальная эмболия [14]. При выполнении ПЧКВ у больных с ОКС дистальная эмболия наблюдается в 35-40 % случаев и сопровождается стойким подъёмом сегмента ST [7]. По данным Mathur A., et al. в той или иной степени дистальная эмболия развивается практически у всех больных с ИМпST [21]. Развитие феномена no-reflow ассоциировано с увеличением частоты ранних постинфарктных осложнений, таких как острая левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма, тампонада и ремоделирование левого желудочка в последующем. Увеличение количества осложнений закономерно приводит к увеличению смертности [1, 2, 11, 12,13, 15, 24]. Согласно Henriques J., et al. у пациентов с дистальной эмболизацией значительно ниже фракция выброса левого желудочка при выписке (42 % против 51 % у лиц без дистальной эмболизации, P<0,01) и выше общая смертность в течение 5-летнего наблюдения (44 % против 9 %, P<0,001) [13].

Обсуждение

При выполнении коронарного стентирования эмболы различных размеров могут образовываться при разрушении тромба и нестабильной атеросклеротической бляшки. По данным патологоанатомических исследований микроэмболы в коронарном русле выявляются у 79 % больных, скончавшихся от ИМ [11]. Дистальная эмболия не всегда сопровождается снижением перфузии миокарда. По данным De Luca G. из 1 548 больных, которым было выполнено ЧКВ, у 76,9 % определялся эпикардиальный кровоток 3 степени по шкале TIMI и перфузия миокарда 3-2 степени по шкале MBG, однако, только у 13,6 % из них отмечались признаки дистальной эмболии [9]. Подобные данные были получены при исследовании аспирационного материала у 1 009 больных с ИМпST [18]. Авторами было установлено двукратное увеличение показателей 4-летней смертности (16 % и 7,4 %) при аспирации организованного тромба по сравнению со свежим [16].

По данным Stone G.W., et al. (812 больных с ИМпST) у пациентов с выраженным тромбозом коронарной артерии по сравнению с лицами без него отмечалось более значительное поражение микроциркуляторного русла: MBG 3 степени (35 % и 53 % (p=0,001), повышенной 12 месячной смертностью: 12,9 % и 7,8 % (p=0,025) и большей частотой тромбоза стента 8,2 % и 1,3 %, соответственно [27].

Предикторами развития феномена no-reflow могут быть как клинические, так и ангиографические факторы. Клиническими факторами возможного развития дистальной эмболии и синдрома no-reflow в ходе ПЧКВ могут быть: время ишемии более 240 минут, сахарный диабет, артериальная гипертензия, мужской пол, возраст старше 65 лет, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) менее 40 %, II и более класс сердечной недостаточности по Killip. Ангиографическими критериями считаются: массивный тромбоз, протяженное поражение и имплантация стента длинной более 20 мм, а также многососудистое поражение коронарного русла (Syntax Score более 22 баллов). Согласно мнению экспертов, основными ангиографическими факторами являются исходная скорость коронарного кровотока (TIMI flow grade) менее 1 и массивное тромботическое поражение [3, 4, 7].

Одним из методов профилактики синдрома no-reflow выступает мануальная тромбаспирация (МТА). В 1989 году Dr. Jean Marc Lablanche была выполнена первая успешная тромбаспирация из правой коронарной артерии при ИМпST с помощью специального катетера [20]. Основным техническим преимуществом мануальной тромбаспирации является простота самого устройства для этой процедуры.

За последнее десятилетие было проведено несколько клинических исследований, посвященных МТ при ЧКВ, но данные довольно противоречивы.

В первое крупное многоцентровое исследование TAPAS [29] был рандомизирован 1071 пациент с ИМпST, которые были разделены на группы ПЧКВ с проведением МТ и ПЧКВ без МТ. Первичной конечной точкой была степень MBG 0/ 1 после процедуры. Все пациенты получали стандартную фармакологическую терапию, в том числе ингибитор гликопротенина IIb/IIIa абциксимаб. Частота реваскуляризации ИМ-связанной артерии была одинакова в двух группах. В обеих группах 92 % пациентам были имплантированы стенты. Степень MBG 0/1 наблюдалась реже в группе с тромбаспирацией в сравнении со стандартным ЧКВ (17 % против 26 %, р<0,001). Полное восстановление сегмента ST было более частым в группе МТ (56 % против 44 %, р<0,001). Атеротромботический материал был извлечен у 73 % пациентов в группе с МТ. Клинические исходы через 30 дней, включающие летальность и основные неблагоприятные исходы (нефатальный ИМ, инсульт, повторные госпитализации), были достоверно связаны со степенью MBG и снижением сегмента ST. Наблюдения за больными в течение 1 года показали меньшую кардиальную смертность (3,6 % против 6,7 %, р<0,001) и частоту нефатальных повторных ИМ (5,6 % против 9,9 %, р<0,001) в группе с МТ. Успех МТ не зависел от размера сосуда и типа ИМ-связанной артерии при коронарографии. Общее время ишемии менее 180 минут было ассоциировано с большим ангиографическим и клиническим успехом в обеих группах (р=0,09). Ангиографически доказанный острый тромбоз стента (в сроки менее 24 часов) наблюдался одинаково часто в обеих группах (0,2 %), но подострый (в сроки от 1 до 30 дней) и поздний (более 30-365 дней) были реже в группе с тромбаспирацией. Результаты исследования TAPAS в дальнейшем вошли в руководства по ПЧКВ. Однако исследование критиковалось за недостаточную оценку клинических событий и то, что было одноцентровым [25, 28].

В самом крупном многоцентровом, проспективном, рандомизированном исследовании TOTAL (10 732 пациента с ИМпST с тромбаспирацией и без нее) частота первичных конечных точек (сочетание смертей от сердечно-сосудистых причин, повторные ИМ, кардиогенный шок, сердечная недостаточность IV ф.кл. по NYHA в течение 180 дней) были одинаковыми в обеих группах (6,9 % в группе тромбаспирации против 7 % в группе только ЧКВ p>0,05). Инсульт в течение 30 дней наблюдался чаще в группе с МТ по сравнению с группой только ЧКВ (0,7 % против 0,3 %, Р=0,02). В течение 180 дней инсульт имел место у 1 % пациентов в группе с МТ и у 0,5 % в группе без нее. Разница в частоте инсультов в группе МТ была достоверной (p<0,05), однако, абсолютное число инсультов было небольшим. Вероятно, более высокая частота инсультов в группе с МТ не была напрямую связана с процедурой тромбэктомии, так как по результатам наблюдения возникновение инсультов не ограничивалось периоперационным периодом [17, 29].

В работе Ahn S.G., et al. распространенность феномена no-reflow, определяемого как скорость кровотока TIMI до 2 или степень MBG до 1, была изучена у 260 пациентов с ИМпST, которым выполнялось ПЧКВ. Решение о тактике реваскуляризации основывалось на ангиографической картине согласно степени тромботического поражения. Тяжёлое тромботическое поражение (TIMI thrombus grade не менее 3), имело место у 134 пациентов, из которых у 66 (49,3 %) была выполнена МТ [6]. Результаты данной работы показали, что феномен "no-reflow" чаще наблюдается у тех пациентов с большим тромботическим поражением, кому не выполнялась тромбаспирация, в сравнении с теми, кому процедура была выполнена, а также в группе с невыраженным тромбозом коронарной артерии (33,8 %, 21,2 % и 10,3 % соответственно p<0,05). Пациенты, у которых имелся резидуальный тромбоз или степень кровотока TIMI была не более 2, частота возникновения феномена "no-reflow" была значительно чаще, чем в группах без остаточного тромбоза и со степенью TIMI 3 (7,4 % против 6,2 %, р<0,001). Регрессионный анализ показал, что степень кровотока TIMI 2 и менее является независимым предиктором развития данного феномена в обеих группах (относительный риск 36.422).

Целью работы японских исследователей (Higuma T., Soeda T., et al.) являлось изучение влияния остаточного тромбоза после МТ на исходы у пациентов с ИМпST. После тромбаспирации всем пациентам была выполнена оптическая когерентная томография (ОКТ) с целью верификации остаточного тромботического поражения. Согласно полученным данным феномен "no-reflow", определяемый как скорость кровотока TIMI менее 2 и степень MBG менее 1 после имплантации стента, чаще наблюдался в группе выраженного резидуального тромбоза после МТ. Следовательно, недостаточная эффективность мануальной тромбаспирации может быть обусловлена неполным удалением тромботических масс при аспирации [14].

Согласно данным мета-анализа Marmagkiolis K., et al., представленного в мае 2018 года, в который были включены результаты 11 рандомизированных клинических исследований (общее число пациентов 20 605) несмотря на то, что было отмечено улучшение показателей MBG и снижение сегмента ST>50 % при проведении МТ по сравнению с ЧКВ без МТ, не наблюдалось различий в смертности, повторном инфаркте, повторной реваскуляризации и частоте инсультов через 30 дней [22].

Совсем недавно, в феврале 2019 года опубликованы данные крупного национального регистра CathPCI Registry (США), в котором анализировались все случаи МТ при ЧКВ у больных с ИМпST c 2009 по 2016 год (683?584 больных). Среди пациентов, перенесших ЧКВ, частота проведения МТ росла с 2009 по 2011 год (максимальное значение среди всех клиник - 13,8 %), затем частота использования данной процедуры снизилась более чем на 9 % и к середине 2016 года составила 4,7 %. В целом, при анализе данных за все годы МT проводилась в среднем в 10,8 % всех случаев ЧКВ. Использование МT было связано с небольшим увеличением госпитального инсульта (скорректированная абсолютная разница риска 0,14 %; 95 % ДИ (0,01-0,30 %) P=0,03) и отсутствием различий в смертности в стационаре (скорректированная абсолютная разница риска -0,18 %; 95 % ДИ, (-0,53 % до 0,16 %) P=0,29) а также отдаленной (через 180 дней после выписки) смертности, сердечной недостаточности, инсульта или повторной госпитализации [26].

Успех ПЧКВ при ИМпST нередко омрачается субоптимальной миокардиальной реперфузией, несмотря на достижение проходимости эпикардиальной коронарной артерии, в частности, вследствие феномена no-reflow. Среди всех клинических и ангиографических предикторов данного феномена выделяют массивный тромбоз и скорость коронарного кровотока. В решении проблемы no-reflow МТ длительное время была дополнительной опцией при ПЧКВ. Однако многолетний опыт выполнения МТ так и не ответил однозначно на вопрос о преимуществах этого метода. Согласно одним исследованиям МТ улучшала прогноз больных за счет предотвращения дистальной эмболии и развития синдрома no-reflow [5, 25, 28], другим - нет [16, 29], а по некоторым данным приводила к увеличению частоты инсультов [8, 19, 23]. В связи с этим европейскими экспертами в 2017 году было высказано мнение о нецелесообразности рутинного применения МТ, а в рекомендациях европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда от 2018 года было отмечено, что необходимы дальнейшие исследования по улучшению техники МТ при массивном тромбозе - одном из ведущих факторов развития феномена no-reflow [10, 17].

Литература

1. 1. Араблинский А.В., Иоселиани Д.Г. Перфузия периинфарктной области миокарда и функциональное состояние левого желудочка у больных острым инфарк­том миокарда после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики // Кардиология. - 1998. - № 11. - С. 9-15.
2. 2. Иоселиани Д.Г., Волынский Ю.Д., Полумисков В.Ю. и соавт. Отдаленный прогноз у больных ST - ОИМ в зависимости от продолжительности временного интервала между началом заболевания и выполнением реперфузионной терапии // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2014. - № 39. - С. 7- 15.
3. 3. Иоселиани Д.Г., Костянов И.Ю., Васильев П.С. и соавт. Влияние сроков реперфузии миокарда на ближайший и отдаленный прогноз заболевания у больных ОИМ с подъемом сегмента ST // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2013. - № 33. - С. 22-33.
4. 4. Колединский А.Г., Костянов И.Ю., Василь­ев П.С., Иоселиани Д.Г. Является ли тромбоэкстракция из инфаркт-ответственной артерии эффективной или только эффектной процедурой в лечении острого инфаркта миокарда: ближайшие результаты и анализ осложнений // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2011. - № 24. - С. 7-12.
5. 5. Терещенко А.С., Арутюнян Г.К. и др. Влияние мануальной тромбоэкстракции на ремоделирование миокарда левого желудочка у больных с ИМпST // Неотложная кардиология. - 2017. - № 1. - С. 3-12.
6. 6. Ahn S.G., Choi H.H., et al. The impact of initial and residual thrombus burden on the no-reflow phenomenon in patients with ST-segment elevation myocardial infarction // Coron Artery Dis. - 2015. - № 26 (3). - P. 245-253, https://doi.org/ 10.1097/MCA.0000000000000197.
7. 7. Bayramoğlu A., Taşolar H., Kaya A., et al. Prediction of no-reflow and major adverse cardiovascular events with a new scoring system in STEMI patients // J Interven Cardiol. - 2018. - № 31. - P. 144-149. - https://doi.org/10.1111/joic.12463.
8. 8. De Luca G., Navarese E.P., Suryapranata H. A meta-analytic overview of thrombectomy during primary angioplasty // Int J Cardiol. - 2013. - № 166. - Р. 606-612, DOI:10.1016/j.ijcard.2011.11.102.
9. 9. De Luca G., Suryapranata H., Zijlstra F., et al. Symptom onset to balloon time and mortality in patients with AMI treated by PCI // J Am Call Card. - 2003. - № 42. - Р. 991-997.
10. 10. Franz-Josef Neumann, Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal. - 2019. - Vol. 40. - Issue 2. - P. 87-165, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394.
11. 11. Frink R.J., Rooney P.A.J. Coronary thrombosis and platelet/fibrin microemboli in death associated with acute myocardial infarction // Br Heart J. - 1988. - № 59. - Р. 196-200.
12. 12. Gibson C.M., Dotani M.I., Murphy S.A., et al. Correlates of coronary blood flow before and after percutaneous coronary intervention and their relationship to angiographic and clinical outcomes // Am Heart J. - 2002. - № 144. - P. 130-135.
13. 13. Henriques J.P., Zijlstra F., Ottervanger J.P., et al. Incidence et clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for AMI // Eur Heart J. - 2002. - № 23. - Р. 1112- 1117, DOI: 10.1053/euhj.2001.3035.
14. 14. Higuma T., Soeda T., et al. Does Residual Thrombus After Aspiration Thrombectomy Affect the Outcome of Primary PCI in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction?: An Optical Coherence Tomography Study // JACC Cardiovasc Interv. - 2016. - № 10. - P. 2002-2011, DOI:10.1016/j.jcin.2016.06.050.
15. 15. Jaffe R., Dick A., Strauss B.H., et al. Prevention and treatment of microvascular obstruction - related myocardial injury and coronary No-Reflow following PCI // JACC Interv. - 2010. - Vol. 7. - Р. 695-704, DOI: 10.1016/j.jcin.2010.05.004.
16. 16. Jolly S., Cairns J., et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy // N Engl J Med. - 2015. - № 372. - Р. 1389-1398, DOI: 10.1056/NEJMoa1415098.
17. 17. Jolly S., James S., et al. Thrombus aspiration in ST-segment-elevation myocardial infarction: An individual patient meta-analysis: Thrombectomy Trialists Collaboration // Circulation. - 2017. - № 135 (2). - Р. 143-152, DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025371.
18. 18. Kaul S., Jayaweera A.R. Coronary and myocardial blood volumes: noninvasive tools to assess the coronary microcirculation // Circulation. - 1997. - № 96. - Р. 719-724.
19. 19. Kumbhani D.J., Bavry A.A., Role of aspiration and mechanical thrombectomy in patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty: an updated meta-analysis of randomized trials // J Am Coll Cardiol. - 2013. - № 62. - Р. 1409-1418, DOI: 10.1016/j.jacc.2013.04.025.
20. 20. LaBlanche J.M., Fourrier J.L., Gommeaux A., et al. Percutaneous aspiration of coronary thrombus // Catheterization and cardiovascular diagnosis. - 1989. - № 17 (2). - Р. 97-98.
21. 21. Mathur A., Acharji S., Anand S., et al. Embolic protection during primary PCI: a 2013 update // Minerva Cardio Ang. - 2013. - № 61. - Р. 181-188, DOI: 10.5551/jat.ED051.
22. 22. Marmagkiolis K., et al. Efficacy and safety of routine aspiration thrombectomy during primary PCI for ST-segment elevation myocardial infarction: A meta-analysis of large randomized controlled trials // Hellenic J Cardiol. - 2018. - № 59 (3). - P. 168-173, DOI: 10.1016/j.hjc.2017.09.003.
23. 23. Mongeon F.P., Bélisle P. Adjunctive thrombectomy for acute myocardial infarction: A bayesian meta-analysis. // Circ Cardiovasc Interv. - 2010. - № 3. - P. 6-16, DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.109.904037.
24. 24. Niccoli G., Burzotta F., Galiuto L., et al. Myocardial No-Reflow in Humans // J Am Coll Car. - 2009. - № 54. - P. 281-292, DOI: 10.1016/j.jacc.2009.03.054.
25. 25. Sardella G., Mancone M., et al. Impact of thrombectomy with EXPort Catheter in Infarct-Related Artery during Primary Percutaneous Coronary Intervention (EXPIRA Trial) on cardiac death // Am J Cardiol. - 2010. - № 106. - P. 624-629, DOI: 10.1016/j.amjcard.2010.04.014.
26. 26. Secemsky E.A., et al. Association of Physician Variation in Use of Manual Aspiration Thrombectomy With Outcomes Following Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: The National Cardiovascular Data Registry CathPCI Registry // JAMA Cardiol. - 2019. - № 4 (2). - P. 110-118, DOI: 10.1001/jamacardio.
27. 27. Stone G.W., Petrson M.A., Lansky A.J., et al. Impact of normalized myocardial perfusion after successful angioplasty in acute myocardial infarction: the importance of thrombus burden // J Am Coll Card. - 2002. - № 39. - Р. 591-597.
28. 28. Sviaas T., Vlaar P.J., van der Horst I.C., et al. Thrombus aspiration during primary coronary intervention // N Engl J Med. - 2008. - № 358. - P. 557-567.
29. 29. Vlaar P.J., Svilaas T., et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study // Lancet. - 2008. - № 371. - P. 1915-1920.