2020 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Артериальная гипертония (АГ) - важнейший фактор риска развития как острых, так и хронических сосудистых заболеваний головного мозга [27]. АГ приводит к утолщению и снижению эластических свойств артериальной стенки с последующей облитерацией части артериол и нарушению микроциркуляции [10]. Головной мозг имеет высокую метаболическую потребность в кислороде, и любой процесс, который ухудшает перфузию, может дестабилизировать оксигенацию тканей, что приводит к ишемическому повреждению [15].

Мигрень (М), как и АГ, может сопровождаться ишемией головного мозга c развитием очагов лейкоареоза [24]. Доказано, что и М, и головная боль напряжения (ГБН), относящиеся к первичным головным болям, являются фактором риска инсульта [22, 5]. У лиц младше 50 лет 25 % всех ишемических инсультов относят к мигренозному инсульту [21]. При мигрени с аурой риск ишемического инсульта повышается в 2 раза [19].

Результаты исследований прецеребральной и церебральной гемодинамики при АГ [1, 3, 8, 9, 12, 17, 18, 23, 26] и при ПГБ [2, 4, 6, 7, 13, 16] хорошо представлены в литературе. Однако вопрос о ранних нарушениях экстра- и интракраниального кровообращения при АГ I стадии у пациентов с сопутствующими М или ГБН изучен недостаточно.

Цель исследования состояла в оценке кровотока в экстра- и интракраниальных артериях у пациентов молодого возраста с гипертонической болезнью (ГБ) I стадии впервые выявленной и/или при отсутствии постоянной гипотензивной терапии с сопутствующей М или ГБН в зависимости от типа головной боли.

Материалы и методы

В обследование включено 30 пациентов молодого возраста с повышением артериального давления (АД) и ПГБ, из которых было семь мужчин (23,3 %) и 23 женщины (76,7 %). Возраст пациентов составил от 31 до 44 лет (средний возраст - 38,97±0,9 года). Рост в среднем составил 166,73±1,36 см, вес - 68,47±2,43 кг; индекс массы тела (ИМТ) - 24,51±0,68. Курили 10 человек (33,3 %). Среднее количество выкуриваемых сигарет 9 штук в день.

Обследование проведено на базе Медицинского центра "Пульс" города Хабаровска. Клиническое исследование включало анализ жалоб и анамнеза, анкетирование. Систолическое (САД) и диастолическое АД (ДАД) измеряли на обеих руках по стандартной методике [27]. У всех пациентов разница показателей между руками составляла не более 10 мм рт. ст. Последующие измерения проводили на руке с бóльшим давлением, при этом для статистического анализа использовали среднее значение по результатам трех измерений. На момент обследования пациентов АД max, min и mean составляло соответственно: САД 165, 140 и 147,23±1,41 мм рт. ст.; ДАД - 110, 90 и 96,83±1,07 мм рт. ст.

Степень АГ устанавливали на основании двукратного измерения АД при разных визитах. АГ 1 степени была установлена 26 (86,7 %) пациентам, АГ 2 степени - четырем (13,3 %). Стадию ГБ определяли согласно критериям Европейского общества кардиологов и Европейского общества по ведению АГ 2018 [27] по наличию или отсутствию гипертрофии миокарда левого желудочка по данными эхокардиографии (Эхо-КГ). Продолжительность ГБ составляла в среднем 4,23±0,47 лет. Средний возраст начала АГ - 34,73±0,69 лет.

Диагностика ПГБ проведена на основании осмотра и заключения невролога в соответствии с Международной классификацией головной боли третьего пересмотра (МКГБ-3, 2013) [20]. Диагноз М был установлен 14 (46,7 %) пациентам, диагноз ГБН - 16 (53,3 %). Средний возраст манифестации головных болей составил 24,03±1,07 года. Индивидуальные характеристики головной боли выявляли с помощью специально составленной анкеты на основе клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ПГБ [5, 11].

Приступы головной боли с частотой от одного до восьми раз в месяц испытывали 23 (76,7 %) пациента, практически ежедневно - семь (23,3 %). Средняя продолжительность приступа варьировала от нескольких часов до нескольких суток. У 16 пациентов (53,4 %) головные боли возникали утром, у семи (23,3 %) - вечером; у семи (23,3 %) - как по утрам, так и по вечерам.

У шести человек (20 %) возникновению приступа предшествовали мелькающие перед глазами черные точки, головокружение, ощущение пульсации в голове. Половина пациентов отмечала учащение приступов головной боли в зависимости от сезона - весной и осенью. Факторами, провоцирующими развитие приступа боли, 24 пациента (80 %) отметили перемену погоды, 17 (56,7 %) - недосыпание, 10 (33,3 %) - злоупотребление алкоголем, девять (30 %) - физические нагрузки. Все опрашиваемые фактором, провоцирующим боли, называли психические нагрузки.

Лишь двое пациентов (7 %) связывали возникновение головной боли с повышением АД. У 27 пациентов (90 %) появление головных болей предшествовало АГ, у трех (10 %) они возникли одновременно с эпизодами повышения АД. Наличие схожих по характеру цефалгий у родственников отмечали 20 пациентов (66,7 %).

У 13 пациентов (43,3 %) болевые ощущения были локализованы в затылочной области, у восьми (26,7 %) - в теменной, у 21 (70 %) - в лобной, у 27 пациентов (90 %) - в височной, у 11 (36,7 %) - в шейно-затылочной. Двое пациентов (7 %) указывали на боль по всей поверхности головы. У 16 пациентов цефалгии носили преимущественно односторонний характер (53,3 %). На двусторонний характер болей указывали 14 человек (46,7 %). Давящий характер цефалгии был отмечен у 18 (60 %), пульсирующий - у 15 (50 %), сжимающий - у 13 (43,3 %), распирающий - у семи (23,3 %), опоясывающий по типу обруча - у 12 (40 %), глубинный - у девяти (30 %), тянущий - у пяти (16,7 %) пациентов. На периорбитальную локализацию боли или ее мозжащий характер не указал ни один из обследованных.

Все 30 пациентов указывали на усиление головных болей при наклонах тела или натуживании. Тошнотой головная боль сопровождалась у 22 (73,3 %) пациентов. У 16 (53,3 %) - головные боли возникали по утрам.

Интенсивность болевых ощущений пациенту предлагали оценить по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [14] (рис. 1).

Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности головной боли

Интенсивность головной боли у пациентов оценивали как легкую (1-3 балла), умеренную непостоянную (3-5 баллов), умеренную постоянную (5-7 баллов), сильную (7-9 баллов) и невыносимую боль (10 баллов). В среднем интенсивность болей составила 7,03±0,23 балла (от 5 до 9 баллов). Достоверных отличий в интенсивности боли при М (7,85±0,22 балла) и при ГБН (6,43±0,27 балла) выявлено не было. Принято считать, что указанные характеристики головных болей прямо влияют на основные параметры качества жизни [14].

Согласно опросу, пациенты с АГ и ПГБ не принимали антигипертензивных средств вообще или принимали изредка, в периоды плохого самочувствия. При этом восемь пациентов (26,7 %), которые периодически получали гипотензивную терапию, отмечали ее благоприятное влияние на головные боли, уменьшение количества приступов и их интенсивности. Для купирования приступов боли все пациенты использовали ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Наиболее часто применяли кетанов, нурофен, пенталгин и аспирин.

Критериями включения пациентов в исследование были: возраст от 30 до 45 лет, наличие АГ 1-2-й степени, впервые выявленной и/или без постоянной гипотензивной терапии, наличие ПГБ (М или ГБН), информированное согласие пациента на проведение исследования и отсутствие критериев исключения.

Критерии исключения из исследования: наличие у пациента вторичных головных болей в соответствии с критериями МКГБ-3, 2013 [20]; иные виды ПГБ (кроме М и ГБН); наличие хронической патологии (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, атеросклероз сонных артерий и артерий нижних конечностей, злокачественные нарушения ритма сердца, сахарный диабет, наличие в анамнезе сосудистой или какой-либо другой патологии головного мозга, требующих постоянного лекарственного или другого вида лечения, влияющего на уровень АД); ожирение; злоупотребление алкоголем; наличие вторичной (симп­томатической) АГ; регулярный прием антигипертензивных препаратов; отказ пациента от начала или продолжения исследования.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (10 мужчин - 33,3 % и 20 женщин - 66,7 %) средним возрастом 37,27±0,45 лет с нормальным АД, которых в течение жизни не беспокоили головные боли. Рост лиц группы контроля в среднем составил 169,53±1,36 см, вес - 67,40±1,73 кг, ИМТ - 23,30±0,37. Курильщиков среди лиц контрольной группы не было.

На момент исследования максимальное, минимальное и среднее САД и ДАД в контроле составили соответственно 130, 95 и 111,17±1,42 мм рт. ст.; 75, 50 и 62,73±0,89 мм рт. ст.

Инструментальное исследование проводили вне приступа головной боли (на "чистом" фоне), в первой половине дня. Исследование включало триплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий с функциональными пробами.

Исследование артериального русла включало оценку комплекса "интима-медиа"; измерение диаметра и площади поперечного сечения брахицефального ствола (БХЦС), подключичных артерий (ПкА), общих (ОСА), внутренних (ВСА), позвоночных (ПА) и наружных сонных артерий (НСА); определение значения пиковой (V_ps, м/с), конечной диастолической (V_ed, м/с) и усредненной по времени максимальной скорости кровотока (V_mean, м/с); величины индекса резистентности (Ri), пульсаторного индекса (Pi), объемного кровотока (Q) и систоло-диастолического соотношения (S/D).

Всем пациентам проводили (Эхо-КГ), включающее измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), определение минутного объема кровообращения (МОК), ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ), фракции укорочения (ФУ).

Оценку кровотока на экстракраниальном уровне проводили датчиками - линейным с частотой 3-9 МГц и конвексным с частотой 5 до 1 МГц; на интракраниальном уровне - секторным фазированным датчиком с диапазоном частот от 5 до 1 МГц на аппарате Philips iU22 (Philips, Нидерланды). Эхо-КГ проводили с использованием секторного фазированного датчика с диапазоном частот от 5 до 1 МГц для кардиологических исследований.

Первичный материал исследований вносили в базы данных в виде электронных таблиц в программе MS Office Excel 2007. Проведен статистический анализ полученных результатов. Количественные величины были представлены как среднее значение выборки (Х) ± ошибка средней (m). Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применен критерий Шапиро - Уилка. Во всех случаях распределение не соответствовало закону нормального распределения. При сравнении независимых групп использован U-критерий Манна - Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Для исследования связи между изучаемыми величинами использовали коэффициент корреляции Пирсона (r).

Результаты и обсуждение

У пациентов с АГ и ПГБ выявлено достоверное снижение V_ps, V_ed и V_mean и Q по обеим ОСА в сравнении с группой контроля. V_ps и V_mean по левой НСА в группе АГ и ПГБ была достоверно ниже, чем у здоровых лиц. В ВСА у пациентов с АГ и ПГБ в сравнении с контролем определяли снижение V_ps, V_ed и V_mean справа и снижение V_ps и V_mean слева. Так же у пациентов с АГ и ПГБ зарегистрировано снижение V_ps на уровне первого сегмента, а также V_ps, V_ed, V_mean и Q на уровне второго и третьего сегмента левой ПА.

Отклонений показателей кровотока по ПА на уровне четвертого сегмента у пациентов с АГ и ПГБ в сравнении с контролем выявлено не было. В группе пациентов с АГ и ПГБ показатели V_ps, V_ed, V_mean были ниже, а индексы сопротивления кровотоку в ГА, ПМА и ЗМА достоверно выше в сравнении с контролем. В бассейне СМА у пациентов с АГ и ПГБ определяли снижение V_ed и повышение индексов сопротивления кровотоку в сравнении с контролем (рис. 2).

При анализе показателей церебрального кровотока в зависимости от типа головной боли и в группе пациентов с АГ+М и у пациентов с АГ+ГБН V_ps, V_ed, V_mean и Q по ОСА были снижены в сравнении с контролем. У пациентов с АГ+М и у пациентов с АГ+ГБН V_ps, V_ed и V_mean по правой ВСА, V_ps и V_mean по левой ВСА были достоверно ниже, чем в контрольной группе. В левой НСА и у пациентов с АГ и М, и у пациентов с АГ и ГБН выявили уменьшение V_ps и V_mean в сравнении с контролем (табл. 1).

Достоверных различий показателей кровотока по ПА на уровне первого и второго сегмента у пациентов с АГ+М в сравнении с группой контроля выявлено не было. У пациентов с АГ+ГБН определяли снижение V_ps, V_ed и V_mean по левой ПА на уровне первого и второго сегмента в сравнении с контролем. На уровне второго сегмента левой ПА V_ps, V_ed, V_mean в группе АГ+ГБН были достоверно ниже, чем в группе АГ+М. На уровне восходящей и нисходящей части третьего сегмента левой ПА у пациентов с АГ+ГБН регистрировали достоверно более низкие V_ps, V_ed и V_mean, чем в группе контроля. У пациентов с АГ+М на уровне восходящей части третьего сегмента V_ps, на уровне нисходящей части V_ps и V_mean были ниже, чем в контроле (табл. 1).

Рис. 2. Кровоток по СМА у пациента контрольной группы (А.) в сравнении с более высокоскоростным и высокорезистивным кровотоком в СМА у пациента с АГ и ПГБ (Б.)

У пациентов с АГ+ГБН в правой ПА на уровне четвертого сегмента выявили повышение V_ed по сравнению с контролем. У пациентов с АГ+М в левой ПА на уровне четвертого сегмента регистрировали повышение из Ri в сравнении с контролем. И у пациентов с АГ+М, и у пациентов с АГ+ГБН выявлено снижение V_ps, V_ed и V_mean по ГА и повышение индексов сопротивления кровотоку в сравнении с контрольной группой. Между группами АГ+М и АГ+ГБН достоверных различий скоростных и спектральных характеристик кровотока по ГА не выявлено. И у пациентов с АГ+М, и у пациентов с АГ+ГБН определяли снижение V_ed и V_mean по ПМА и повышение индексов сопротивления кровотоку в сравнении с контрольной группой. У пациентов с АГ+М V_ed в СМА была ниже, а индексы сопротивления кровотоку выше, чем в группе контроля. У пациентов с АГ+ГБН скоростные характеристики кровотока в СМА достоверно не отличались от аналогичных показателей в контроле, но индексы сопротивления кровотоку в СМА были достоверно выше, чем контроле.

Между группами АГ+М и АГ+ГБН достоверных различий скоростных и спектральных характеристик кровотока по ГА, ПМА и СМА выявлено не было. В бассейне ЗМА и у пациентов с АГ+М, и у пациентов с АГ+ГБН выявлено снижение V_ps, V_ed и V_mean и повышение индексов сопротивления кровотоку в сравнении с контрольной группой. Скорость кровотока V_ps, V_ed и V_mean по правой ЗМА у пациентов с АГ+ГБН была достоверно ниже, чем у пациентов с АГ+М (табл. 2).

По ОСА определяли снижение Q у пациентов с АГ+М и у пациентов с АГ+ГБН в сравнении с контрольной группой. Достоверных различий Q по ПА у пациентов с АГ+М и АГ+ГБН не выявили как в сравнении с контролем, так и между группами (табл. 3).

Достоверных различий при сравнении уровня САД и ДАД между пациентами с АГ+М и АГ+ГБН не выявлено (табл. 4).

Выводы div>

1. У пациентов с АГ и сопутствующими ПГБ - М или ГБН выявлено снижение скоростных и объемных показателей кровотока в артериях на экстра- и интракраниальном уровне, а также повышение индексов сопротивления кровотоку в церебральных артериях в сравнении с контролем.

2. У пациентов с АГ и ГБН имело место снижение скоростных показателей кровотока (V_ps, V_ed и V_mean) по левой ПА на уровне второго сегмента в сравнении и с группой контроля, и с группой АГ+М. Скорость кровотока (V_ps, V_ed и V_mean) по правой задней мозговой артерии у пациентов с АГ и ГБН была достоверно ниже, чем у пациентов с АГ и М.

3. Повышение индексов резистентности в церебральных артериях при АГ с М и при АГ с ГБН может указывать на вазоспазм, что можно рассматривать как причину, усиливающую возникновение церебральной ишемии у пациентов с АГ и ПГБ.

Литература

1. 1. Давидович И.М., Процык О.М. Состояние цереброваскулярного кровотока у людей молодого возраста на ранних стадиях гипертонической болезни // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2015. - № 1. - С. 10-17.
2. 2. Евдошенко Е.П. Изменение кровотока в церебральных и средних менингеальных артериях и варианты их коррекции у пациентов с различными видами головной боли напряжения: Автореф. дис... канд. мед. наук. - СПб., 2010. - 18 с.
3. 3. Зотова А.В., Десятова И.Е., Быченко С.М., Сиверцева С.А., Оконечникова Н.С., Муравьев С.А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на церебральный кровоток больных артериальной гипертонией с гипертензивной энцефалопатией // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - Т. 14, № 2. - С. 32-35.
4. 4. Калашников В.И. Роль дуплексного сканирования магистральных артерий головы и магнитно- резонансной томографии в диагностике структурно-гемодинамических нарушений при мигрени // Украинский радиологический журнал. - 2015. - Т. 23, № 1. - С. 18-22.
5. 5. Кандыба Д.В. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике головной боли в практике семейного врача // Российский семейный врач. - 2015. - Т. 19, № 2. - С. 4-17.
6. 6. Кондратьев А.В. Церебральная гемодинамика при первичных головных болях // Функциональная диагностика. - 2011. - № 3. - С. 88.
7. 7. Крадинова Е.А., Мошкова Е.Д., Назарова Е.В. Особенности церебральной гемодинамики при головной боли напряжения у родителей, воспитывающих детей больных ДЦП // Таврический медико-биологический вестник. - 2017. - Т. 20, № 1. - С. 26-31.
8. 8. Лишманов Ю.Б., Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Идрисова Е.М. Нарушения церебральной перфузии как патогенетическое звено когнитивной дисфункции у больных эссенциальной гипертонией и пациентов с метаболических синдромом // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25, № 1-1. - С. 6-9.
9. 9. Макерова В.В., Дьяконова Е.Н., Воробьева Н.В., Котлярова К.В., Короленко Л.Б. Особенности микроциркуляции и церебральной гемодинамики у пациентов молодого возраста с венозной дисгемией в сочетании с артериальной гипертензией // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2017. - Т. 22, № 1. - С. 34-39.
10. 10. Молчанова Н.Н., Загретдинов И.А., Терегулова А.М., Мингазитдинова Л.Н., Муталова Э.Г., Новикова Л.Б. Ремоделирование периферических артерий как предиктор эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии и абдоминальном ожирении // Российский кардиологический журнал. - 2010. - Т. 15, № 1. - С. 13-17.
11. 11. Первичные головные боли: клиника, диагностика, терапия. Информационное письмо (для неврологов, терапевтов, врачей общей практики) / Осипова В.В. [и др.]; Российское о-во по изучению головной боли (РОИГБ), М-во здравоохранения Ростовской обл., ГБУ РО "Обл. консультативно-диагностический центр", Обл. центр диагностики и лечения головной боли. - Ростов-н/Д, 2011. - 46 с.
12. 12. Почепцова Л.В., Иванова И.В., Логачева И.В., Цыпляшова И.В., Керевозчикова О.С., Кривилева С.П. Церебральный кровоток у больных умеренной и тяжелой артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4, № 4 - С. 266-267.
13. 13. Токарь О.О., Жмеренецкий К.В. Первичные головные боли у пациентов с артериальной гипертензией, механизмы их возникновения, хронизации и методы раннего выявления // Дальневосточный медицинский журнал. - 2018. - № 2. - С. 30-35.
14. 14. Харченко Ю.А. Адекватная оценка боли - залог ее успешного лечения // Universum: медицина и фармакология. - 2014. - Т. 5, № 4. - С. 4.
15. 15. Чуканова Е.И., Ходжамжаров Б.Э., Чуканова А.С. Хроническая ишемия мозга (этиология, патогенез, лечение). Профилактика инсульта и сосудистой деменции // РМЖ. - 2012. - Т. 20, № 10. - С. 517-521.
16. 16. Якубенко Ю.В. Динамика гемодинамических показателей у пациентов с хронической головной болью напряжения // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - Серия: Медицина. Фармация. - 2015. - Т. 201, № 4. - С. 27-31.
17. 17. Attier-Zmudkaa J., Bouzerara R., Gondrya C., Couvillerse F., Chaaranif B., Balédenta O. Arterial hypertension impact on cerebral blood flow in patients with Alzheimer's disease // Geriatr. Gerontol. Aging. - 2017. - Vol. 11, № 3. - P. 107-115.
18. 18. Cohen R.A. Hypertension and Cerebral Blood Flow // Stroke. - 2007. - Vol. 38, № 6. - P. 1715-1717.
19. 19. Ferro J.M., et al. Aetiological diagnosis of ischemic stroke in young adults // Lancet neurol. - 2010. - Vol. 9. - P. 1085-1096.
20. 20. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international Classification of Headache Disorders, 3nd Edition (ICHD-3 beta) // Cephalalgia. - 2013. - Vol. 9, № 33. - Р. 629-808.
21. 21. Heidenreich W.F. "TIA" or migraine in women with no risk factors for cerebral vascular disease // Journal of insurance medicine. - 2008. - Vol. 40, № 3-4. - P. 234-239.
22. 22. Pezzini A., Del Zotto E., Giossi A., Volonghi I., Costa P., Dalla Volta G., Padovani A. The Migraine-Ischemic Stroke Relation in Young Adults // Stroke Research and Treatment. - 2011. - № 3. - P. 17-21.
23. 23. Rickards C.A., Tzeng Y.-C. Arterial pressure and cerebral blood flow variability: friend or foe? A review // Frontiers in Physiology. - 2014. - Vol. 5:120. doi: 10.3389/fphys.2014.00120.
24. 24. Toghae M., Rahimian E., Abdollahi M., Shoar S., Naderan M. The Prevalence of Magnetic Resonance Imaging Hyperintensity in Migraine Patients and Its Association with Migraine Headache Characteristics and Cardiovascular Risk Factors // Oman Med J. - 2015. - Vol. 30, № 3. - P. 203-207.
25. 25. Tsai C.L., Chou C.H., Lee P.J., Yin J.H., Chen S.Y., Lin C.C., Sung Y.F., Yang F.C., Chung C.H., Chien W.C., Tsai C.K., Lee J.T. The potential impact of primary headache disorders on stroke risk // J. Headache Pain. - 2016. - Vol. 17, № 1. - P. 1-7.
26. 26. Tzeng Y.C., MacRae B.A., Ainslie P.N., and Chan G.S.H. Fundamental relationships between blood pressure and cerebral blood flow in humans // J. Appl. Physiol. - 2014. - Vol. 117, № 9. - P. 1037-1048.
27. 27. Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart Journal - 2018. - Vol. 33, № 39. - P. 3021-3104.