2021 год № 1
Клиническая медицинаDOI:10.35177/1994-5191-2021-1-34-37
УДК 616.12-008.318.1
А.Н. Богачевский1, С.А. Богачевская1,2
Сравнение эффективности радиочастотной аблации дополнительных предсердно-желудочковых соединений различных локализаций у взрослых
1Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, 680009, ул. Краснодарская, 2в, тел./факс 8-(4212)-75-88-00, e-mail: khvfccvs@mail.ru;
2Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел./факс 8-(4212)-30-53-11, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск Контактная информация:
А.Н. Богачевский, e-mail: a.bogachevskiy@yandex.ru
Резюме:
С целью оценки эффективности аблации дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС) было проведено ретроспективное одноцентровое исследование, проанализированы непосредственные и отдаленные результаты аблаций 159 пациентов, выполнено сравнение эффективности аблации, длительности операции и рентгеноскопии. Выявлено, что выполнение аблации правосторонних передних, передне-парасептальных, правых латеральных и ДПЖС в области коронарного синуса сложнее, эффективность аблаций в этих зонах ниже. Локализация в данных областях является предиктором худшей эффективности аблации. Для повышения эффективности интервенционного лечения дополнительных предсердно-желудочковых соединений данных локализаций необходимо внедрение новых технологий визуализации субстрата тахикардии.
Ключевые слова:дополнительное предсердно-желудочковое соединение, внутрисердечная эхокардиография, радиочастотная катетерная аблация
A.N. Bogachevskiy1, S.A. Bogachevskaia1,2
Effectiveness of radiofrequency ablation of various localization atrioventricular accessory pathways in adults
1Federal Center of Cardio-Vascular Surgery;
2Far Easten State Medical University, Khabarovsk Abstract:
In order to assess the effectiveness of ablation of additional atrioventricular connections, a retrospective single-center study was conducted, and the immediate and long-term results of ablation of 159 patients were analyzed. The dependence of the ablation efficiency on the localization of additional atrioventricular pathways was evaluated, the effectiveness of ablation and the duration of fluoroscopy in each of the groups were compared. Ablation of the right anterior, anterior-paraseptal, right lateral and coronary sinus additional atrioventricular pathways is more difficult, the effectiveness of ablation in these zones is lower. Localization of additional atrioventricular pathways in these areas is a predictor of the worst efficacy of ablation; in order to increase the effectiveness of interventional additional atrioventricular pathways of these localizations, it is necessary to introduce new technologies for visualization of tachycardia substrate.
Key words:accessory pathway, intracardiac echocardiography, catheter ablation
Дополнительные предсердно-желудочковые соединения (ДПЖС) - пучки проводящей ткани в сердце, сформированные вследствие незавершенного эмбрионального развития атриовентрикулярных (АВ) колец, неполной фиброзной изоляции предсердий и желудочков и являющиеся субстратом для формирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (НЖТ) по типу ре-ентри [8]. Пароксизмальная НЖТ с участием ДПЖС - одно из наиболее распространенных нарушений ритма как у детей, так и у взрослых, преимущественно в молодом возрасте, признаки ДПЖС выявляются у 1-30 на 10 тыс. человек [4]. Эта аритмия приводит к значительному снижению качества жизни, при манифестирующих ДПЖС и широком окне тахикардии медикаментозное лечение недостаточно эффективно. У пациентов без структурных изменений сердца НЖТ является доброкачественной аритмией, тем не менее, среди пациентов с коротким рефрактерный периодом и высокой скоростью проведения ДПЖС и пароксизмальной фибрилляцией предсердий данная патология ассоциируется с высоким риском неблагоприятных исходов, в том числе развитием внезапной сердечной смерти [1, 2]. В настоящее время катетерная аблация является методом выбора при лечении НЖТ, субстратом которых являются ДПЖС. В России ежегодно выполняется 3 511,3±104,2 катетерных аблаций ДПЖС [3]. Эффективность аблации зависит от интраоперационной электрофизиологической оценки, а также локализации дополнительного пути и плотности контакта аблирующего электрода с эндокардом, лучшая эффективность аблации и наименьшая частота рецидивов отмечаются при левосторонней локализации в сравнении с правосторонними при более сложном доступе [6, 7]. Детальное знание анатомии и рентгеноанатомии сердца является необходимым для эффективного и безопасного интервенционного лечения. Неэффективность эндокардиальной аблации связана с анатомическими различиями правого и левого АВ клапанов, близости расположения АВ соединения, с эпикардиальным расположением ДПЖС, а также плохой плотностью контакта электрод-эндокард. Помимо точности электрофизиологической оценки локализации ДПЖС, эти факторы являются наиболее важными [5, 9]. Целью нашего исследования стало сравнение эффективности радиочастотной аблации дополнительных предсердно-желудочковых соединений различных локализаций.
Для оценки эффективности РЧА ДПЖС было проведено ретроспективное одноцентровое исследование, проанализированы результаты аблаций 159 пациентов старше 18 лет, оперированных с 2015 по 2019 годы. Средний возраст пациентов составил 41,2±12,5 года, 65,4 % из них - мужчины, 34,6 % - женщины. Группы сравнения были сформированы в зависимости от локализации ДПЖС по модифицированной классификации Arruda M.S., et al., 1998: правые передние и правые переднесептальные - 1 группа (n=18, правые среднесептальные - 2 группа, n=18, правые задние и правые задние парасептальные - 3 группа, n=25, правые латеральные - 4 группа, n=16, субэпикардиальные заднесептальные - 5 группа, n=12, левые переднелатеральные - 6 группа, n=17, левые латеральные и левые заднелатеральные - 7 группа, n=24, левые задние и левые заднесептальные - 8 группа, n=29. Анализировано 180 операций. Критерии включения: у всех пациентов имелась НЖТ, обусловленная функционированием ДПЖС, или манифестирующий ДПЖС. Критерии исключения: наличие противопоказаний к катетерной аблации, возраст менее 18 лет, сопутствующая фибрилляция предсердий, требующая назначения длительной антиаритмической терапии (персистирующая форма, пароксизмальная с частыми приступами). До операции пациентам проводилось обследование, включающее электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное холтеровское мониторирование (ХМ), другие методы обследования по показаниям, перед операцией отменялась антиаритмическая терапия. После операции проводилась регистрация ЭКГ через 60 минут после аблации, затем ежедневно в течение госпитализации и через 3 и 12 месяцев после выписки. При лечении НЖТ с участием скрытых ДПЖС проводилась регистрация суточного ХМ через сутки после операции, через 3 и 12 месяцев ХМ повторялось в амбулаторных условиях у всех пациентов. Антиаритмическая терапия после операции отменялась. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты лечения. Эффективной аблацией считалась операция, при которой были получены интраоперационные критерии эффективности: эрадикация электрофизиологических признаков ДПЖС, купирование и отсутствие индукции тахикардии, обусловленной ДПЖС. В ходе работы использовались катетеры для РЧА Blazer (Boston Scientific, США), Marinr XL (Medtronic, США), Livewire (Abbott, США), диагностические многополюсные катетеры, электрофизиологическая система Pruka (General Electric, США), Clarity Work Mate (St Jude Medical / Abbott, США). Катетер для картирования и аблации вводился по стандартной методике через правую бедренную вену или бедренную артерию в зависимости от локализации ДПЖС. При аблации правых передне-латеральных, латеральных и задне-латеральных ДПЖС для стабилизации положения катетера использовались транссептальные интродьюсеры Preface 62 см (Biosense Webster, США). Параметры аблации были следующими: мощность 30-35 Дж, максимальная температура 60 °С, длительность непрерывного воздействия до 90 с. Во время операции при электрофизиологическом исследовании у всех пациентов были оценены электрофизиологические признаки наличия синдрома предвозбуждения желудочков, параметры атриовентрикулярной тахикардиии, интраоперационные критерии эффективности аблации, длительность операций, длительность интраоперационной рентгеноскопии. Через 3, 12 месяцев пациенты осматривались кардиологом, проводилась контрольная регистрация ЭКГ, ХМ, данные оценивались и анализировались. Полученные данные обрабатывались математическими методами статистического анализа. Абсолютные величины сравнивали с расчетом средних значений и ошибки средних. Для относительных показателей применяли метод однофакторного дисперсионного анализа с сравнением фактического и критического отношений Фишера. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне p<0,05. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Excel 2016 (Microsoft corp., США) и Statistica 13.5 (Statsoft, США).
Группы пациентов значимо не различались по полу, пациенты с передней и передне-септальной локализацией ДПЖС были моложе (р=0,02). Средняя частота тахикардии составила 182,2±22,5 и в группах достоверно не различалась. ДПЖС, расположенные в непосредственной близости от пучка Гиса, составили 13,7 %. Средняя длительность операции составила 54,4 мин., средняя длительность рентгеноскопии во время операции составила 10,6 мин. Наиболее сложными операциями с большей длительностью процедуры и интраоперационной рентгеноскопии были в группах с передней правосторонней локализацией (1 группа) и в зоне межжелудочковой борозды (субэпикардиальные заднесептальные, 5 группа) (табл. 1).
Примечание. ДПЖС - дополнительное предсердно-желудочковое соединение, мин. - минута, M - среднее значение, m - ошибка средней. Средняя интраоперационная эффективность аблации во всех группах составила 86,1 %, эффективность через 12 месяцев составила 75,6 %. При проведении контрольных осмотров, ЭКГ и ХМ через 3 и 12 месяцев результаты значимо не изменились. Интраоперационная эффективность аблации была наилучшей в группах с левосторонними ДПЖС (93,1-100 %), результаты через 12 месяцев также были лучше, чем при правосторонних локализациях. Меньшая эффективность аблации была в группах с правосторонними ДПЖС: передние, передне-парасептальные, латеральные, а также эпикардиальные ДПЖС в области межжелудочковой борозды с доступом из коронарного синуса. Интраоперационная эффективность аблации правых латеральных пучков (4 группа) составила 75,0 %, но количество рецидивов через 3 и 12 месяцев в этой группе было значительным, эффективность через 12 мес составила 50,0 % (табл. 2).
Примечание. ДПЖС - дополнительное предсердно-желудочковое соединение, гр. - группа, мес. - месяц, дисп. - дисперсия, Fотн факт. - фактическое отношение Фишера, Fотн крит. - критическое отношение Фишера. Был проведен однофакторный дисперсионный анализ с расчетом значений дисперсии с требованием достоверности менее 0,05. Во всех группах значение фактического отношения Фишера было выше критического, что позволило сделать вывод о влиянии локализации ДПЖС на эффективность процедур. Меньшая эффективность при аблации правых передних и передне-септальных ДПЖС обусловлена близостью пучка Гиса, длительная аблация в этой области может привести к повреждению АВ соединения. Вследствие активного движения правого АВ кольца латеральная зона является сложной для позиционирования катетера, именно в этой позиции положение аблирующей части катетера менее стабильно, отсутствует латеральная поддержка катетера, не создаётся достаточно плотный контакт электрода и эндокарда во время аблации. При аблации левосторонних латеральных ДПЖС эффективность выше, так как позиционирование катетера облегчается за счет поддержки положения катетера стенкой восходящего отдела аорты. Еще одна сложная локализация ДПЖС - зона межжелудочковой борозды, доступ к которой осуществляется из коронарного синуса, в этой области пучки расположены эпикардиально и часто проходят в косых направлениях, что значительно затрудняет аблацию. Данные результаты требуют дальнейшего исследования со сравнением больших выборок пациентов. Среди оперированных пациентов не наблюдалось тяжелых осложнений, таких как инсульт, инфаркт, гемоперикард и интраоперационное повреждение АВ соединения. На эффективность аблации ДПЖС влияют различные факторы. Выполнение аблации в непосредственной близости АВ соединения, аблация в зонах с активным смещением АВ кольца без латеральной поддержки катетера, эпикардиальное расположение пучков являются предикторами худшей эффективности аблации. Стабильность положения аблирующего катетера во время аблации позволяет получить лучшие непосредственные и отдаленные результаты операции. Выполнение аблации правосторонних передних, передне-парасептальных, правых латеральных и ДПЖС в зоне межжелудочковой борозды сложнее, эффективность аблаций в этих зонах ниже, локализация ДПЖС в данных областях является предиктором худшей эффективности аблации. Для повышения эффективности интервенционного лечения ДПЖС данных локализаций необходимо внедрение новых технологий визуализации субстрата тахикардии. Источник финансирования и конфликт интересов Автор статьи подтвердил отсутствие финансовой поддержки исследования и конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35
Телефон: (4212) 76-13-96
© 2010 ДМЖ Электронная версия журнала (ППИ)
«Дальневосточный медицинский журнал» |