2021 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

"Лечение ранений шеи составляет одну из повседневных задач хирурга. Задача эта сложна или проста, легка или трудна, смотря по различию самих ранений" - Н.Н. Петров писал в своей монографии [6].

По данным литературы, частота ранений шеи доходит 10 % в мирное время и до 3 % в военное время [8, 9]. Летальность при глубоких ранениях шеи может достигать 11-12 % [9]. До 34 % раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. К основным причинам смерти относятся: острая массивная кровопотеря при повреждении магистральных сосудов шеи (38,5 %), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность вследствие ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2 %), тяжелые повреждения других локализаций (27,5 %), асфиксия в случае ранения верхних отделов дыхательных путей (3,8 %) [8, 9, 10].

Повреждения сонных артерий встречается в 5-10 % случаев [2]. В подавляющем большинстве случаев ранения сонной артерии ведут к смерти в течение нескольких минут. Кровотечение наружу из артерий среднего калибра (позвоночная, щитовидные) и даже из более мелких артерий (язычная) также может стать смертельным [3, 4]. Реже, при узком, извилистом или спавшемся раневом канале, кровь, не имея выхода наружу, изливается в ткань и образуется пульсирующая гематома, а затем артериальная аневризма [1]. Определить, какой сосуд поврежден, не всегда легко. Общая сонная артерия подвергается ранению чаще, чем наружная и внутренняя сонные. Смертельную кровопотерю может предупредить лишь немедленное оперативное вмешательство.

Описание случая

Пациент В., 21 год, доставлен в Краевую клиническую больницу № 1 им. проф. С.И. Сергеева бригадой СМП через 15-20 минут после получения травмы с клиникой ранения шеи, массивного кровотечения (обстоятельства травмы - бытовая, криминальная, получил удар дверным, четырехгранным ключом в область шеи слева).

При поступлении: больной на каталке, состояние тяжелое, сознание ясное, адекватен. Дыхание самостоятельное, прослушивается по всем полям. Пульс до 100 ударов в мин., АД 90/60 мм рт. ст. В области шеи повязка, обильно пропитана кровью. Выраженная асимметрия левой половины шеи за счет массивной, напряженной гематомы, со смещением срединных структур вправо (шея представляет собой "половина футбольного мяча"). В экстренном порядке больной взят в операционную. Под эндотрахеальным наркозом и двух кратной обработки рук раствором антисептика снята повязка. Выше яремной вырезки, по внутреннему краю левой кивательной мышцы, в проекции общей сонной артерии, имеется колото-резаная рана, округлой формы, до 1 см в диаметре прикрыта сгустком, умеренно кровоточит. Заподозрено ранение магистральных сосудов шеи - общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Больной уложен для классического доступа к сосудам шеи (валик под лопатки, голова повернута вправо, максимально согнута кзади). После обработки операционного поля, по внутреннему краю кивательной мышцы через раневой канал выполнен линейный разрез до 10-12 см, максимально смещен книзу до рукоятки грудины. Окружающие ткани напряженно имбибированы кровью, пульсация сонной артерии не определяется. Ход раневого канала спереди-назад сверху-вниз - проекция общей сонной артерии. Кровотечение из канала остановлено пальцевым прижатием мягких тканей и магистральных сосудов к позвоночнику. Послойно, с техническими трудностями за счет нарушения анатомии, выделена общая сонная артерия выше раневого канала в области бифуркации, взята на турникеты. Пульсация практически не определяется. Общая сонная артерия выделена книзу до раневого канала. После вскрытия напряженной гематомы и удаления сгустков, открылось профузное кровотечение, под прижатием поэтапно выделен проксимальный конец общей сонной артерии. Системная гепаринизация - 5 000 ЕД. На артерию наложены сосудистые зажимы. Имеет место изолированное колото-резаное ранение общей сонной артерии с практически полным ее пересечением (90-95 %). Ранение n.vagus и внутренней яремной вены исключено. Общая сонная артерия отсечена полностью, края обработаны, сформирован анастомоз конец в конец непрерывным сосудистым швом нитью Медпролен 6/0. Зажимы сняты. Время окклюзии общей сонной артерии составило 8 мин. Пульсация на внутренней сонной артерии отчетливая. Выполнен гемостаз. Рана дренирована, послойно ушита. Общая продолжительно операции составила 70 минут.

В течение суток больной находился на ИВЛ под наблюдением в палате реанимации. После экстубации неврологического дефицита нет. Переведен в отделение сосудистой хирургии. Проводилась стандартная консервативная терапия. При контрольном УЗДГ обследовании зоны ранения: гемодинамически значимых изгибов и стенозов в сонных артериях не выявлено, в нижней трети левой сонной артерии сигналы шовного материала, шов состоятельный, гематом не выявлено. По анализам крови - без признаков воспаления или анемии. На десятые сутки сняты швы и пациент выписан на амбулаторное долечивание.

Правильные действия бригады СМП, оказывающей первую помощь пациенту с подозрением на ранение магистральных сосудов шеи, особенно сонной артерии, могут спасти человеку жизнь. При подозрении на ранение вен шеи необходимо максимально плотно затампонировать рану и наложить тугую повязку; при обильном кровотечении и подозрении на повреждение артерии необходимо также максимально плотно затампонировать рану и наложить жгут или что-то вместо него максимально близко к ключице через контралатеральную руку или плотного подручного материала.

После оказания первой медицинской помощи пациент должен быть максимально быстро доставлен в больницу с круглосуточной сосудистой хирургической помощью. При отсутствии такого, в медицинское учреждение, где оказывается экстренная общая хирургическая помощь. При ревизии раны общим хирургом и выявлении ранения сонной артерии, можно для предварительной остановки кровотечения интраоперационно общую сонную артерию прижать к позвоночнику непосредственно над ключицей или на рану артерии временно наложить кровоостанавливающий зажим [3, 5]. При ранении сонной артерии окончательно кровотечение останавливают наложением лигатур на центральный и периферический отрезки сосуда в ране или сосудистым швом [2]. Перевязка общей сонной или внутренней сонной артерии может повлечь за собой грубое нарушение кровообращения в соответствующем полушарии мозга, часто с последующим его размягчением и гемиплегией, и закончиться смертью (примерно в 25 % случаев) [3, 7]. Поэтому во всех случаях ранений общей сонной или внутренней сонной артерии, если это технически осуществимо, нужно накладывать сосудистый шов. Если общий хирург не владеет техникой сосудистого шва, то после системной гепаринизации возможно заведение в проксимальный и дистальный конец артерии стерильной "трубки" (например, от системы для внутривенной инфузии) на турникетах с последующим снятием зажимов с артерий. Это поможет восстановить на время перфузию головного мозга и позвать на помощь хирурга, который владеет техникой сосудистого шва.

Особенность представленного клинического случая заключается в том, что при сочетании нескольких максимально неблагоприятных факторов: ранение общей сонной артерии с ее неполным пересечением, удаление ранящего предмета на месте получения травмы, молодой возраст пациента (высокий риск развития неврологического дефицита даже при недлительной ишемии головного мозга), удалось быстро и квалифицированно оказать скорую медицинскую и хирургическую помощь, сохранить жизнь и качество последующей жизни пациента.

Литература

1. 1. Вальтер В.Г., Шашин С.А., Шашин А.П., Васильев А.Э. Способ пластического замещения дефектов аорты // Ангиология и сосудистая хирур­гия. - 2001. - № 1. - № 75-80.
2. 2. Гульмурадов Т.Г., Гаибов А.Д., Султанов Д.Д., Жураев Т.Х. Хирургическая тактика при сочетанных сосудисто-органных ранениях // Ангиология и сосудис­тая хирургия. - 2003. - № 9 (3). - С. 90-96.
3. 3. Ефименко Н.А., Кохан Е.П., Галкин Н.И. Оказание хирургической помощи раненым с повреждениями сосудов конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 14 (4). - 129-132.
4. 4. Мустафаев Д.М. Ранение шеи // Вестник оториноларингологии. - 2018. - № 3. - С. 75-76. https://doi.org/10.17116/otorino201883375.
5. 5. Прокубовский В.И., Черкасов В.А., Дубовик С.Г. Чрезкожная катетерная эмболизация в лечении ранений артерий и их последствий // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 1. - № 39-43.
6. 6. Ранения шеи // Лечение военных ранений: Практическое руководство для врачей и студентов / Под ред. Н.Н. Петрова, П.А. Куприянова. - Л.: Медгиз, 1945. - С. 292-295.
7. 7. Damien B., Aristomenis E., Thomas M., Peter Z., Marco C., Andreas A. Sharp neck injuries in suicidal intention // European Archives of OtoRhinoLaryngology. - 2015. - № 272 (12). - 3825-3831. https://doi.org/10.1007/s00405-014-3471-y.
8. 8. Rosh K.V.S., Elliott D.K., Peter J.F., Daniel J.L., Mark G.S., Stacey T.G. Epidemiological Survey of Head and Neck Injuries and Trauma in the United States // Otola­ryngology-Head and Neck Surgery. - 2014 - № 151 (5). - Р. 776-784. https://doi.org/10.1177/ 0194599814546112.
9. 9. Sclafani Anthony P., et al. Total Otolaryngo­logy-Head and Neck Surgery. - 2015. https://doi.org/10.1055/b-0034-102766.
10. 10. Sharma S.B., Amata A.O. Penetrating neck injuries involving the larynx: A report of three cases. East and Central African Journal of Surgery. - 2016. - № 21 (1). - Р. 138. https://doi.org/10.4314/ecajs.v21i1.139042.