2021 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

Гиперпаратиреоз (ГПТ) является относительно частой эндокринной патологией и занимает третье место по распространённости после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы. В основе заболевания лежит избыточная секреция паратгормона (ПТГ) - одного из главных регуляторов фосфорно-кальциевого обмена. Гиперсекреция ПТГ обусловлена либо наличием аденомы/гиперплазии околощитовидной железы вне зависимости от вторичных факторов - первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ), либо развивается как компенсаторно-приспособительная реакция на снижение уровня кальция при дефиците витамина D3 или при нарушении функции почек со снижением СКФ - вторичный ГПТ (ВГПТ). Значительно реже ВГПТ возникает при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с синдромом мальабсорбции. На основании клинической картины ГПТ выделяют 3 формы: костную, висцеральную и костно-висцеральную, проявляющиеся снижением минеральной плотности костной ткани, поражением внутренних органов, в первую очередь почек с развитием нефролитиаза, а также их комбинацией [1].

Поражению суставов при ГПТ уделяется меньшее внимание, однако ряд исследователей отмечают нередкое поражение костно-суставного аппарата при данном заболевании. Встречаемость мышечно-скелетных нарушений при ПГПТ варьирует от 13 до 93 % [12]. При ГПТ возможно развитие хондрокальциноза (ХК), подагры, эрозивной артропатии, фиброзно-кистозного остеита, а также невоспалительного поражения мышечной ткани [2]. Вместе с тем, поражение суставов может быть первым обнаруживаемым признаком ГПТ, поскольку снижение минеральной плотности костной ткани до развития патологического перелома не имеет клинических симптомов, равно как и нефролитиаз может не проявляться до развития приступа почечной колики. Настоящий обзор посвящён взаимосвязи гиперпаратиреоза и болезни депонирования пирофосфата кальция (БДПК).

Обсуждение

По современным представлениям выделяют 4 формы БДПК: бессимптомный хондрокальциноз, остеоартрит с хондрокальцинозом, острый и хронический артрит [15]. Согласно данным международных и отечественных рекомендаций при выявлении суставного хондрокальциноза, а также при вероятном и достоверном диагнозе БДПК следует исключать его вторичные причины: гемохроматоз, гипомагнезиемию и гиперпаратиреоз [3]. Встречаемость ГПТ при БДПК составляет 5-10 %. Кроме того, ПТГ может быть повышен и при нормокальциемии, тем самым затрудняя установление диагноза ПГПТ [12]. Встречаемость ХК при ПГПТ по данным различных исследований составляет 18-40 % [10], а в возрасте старше 50 лет распространённость - около 30 %. Такой разброс, вероятно, связан с различной длительностью существования ПГПТ [21].

Подробно нарушения фосфорно-кальциевого обмена были описаны в исследовании Canhao H. и соавт.: среди 50 пациентов с БДПК у 9 (18 %) были выявлены нарушения ФКО: у шести - гиперкальциурия, у двоих - гиперфосфатурия, еще у двоих - гипокальциурия и по одному случаю - гипофосфатурия и гипокальциемия. У четырёх пациентов был выявлен повышенный уровень ПТГ, но только один имел клинику ГПТ [6].

По результатам исследования McGill P. и соавт. пациенты с ХК были старше и имели более высокую активность ГПТ, не отмечалась связь между наличием ХК и уровнем кальция в крови. Кроме того, пациенты с ХК имели больший размер аденомы [10]. Предполагается, что при ПГПТ повышение уровня кальция может нарушать функцию протеогликанов, которые ингибируют кристаллизацию ПФК [17].

Одним из главных провоцирующих факторов острого микрокристаллического артрита при БДПК в сочетании с ГПТ является оперативное лечение первичного гиперпаратиреоза. Параденомэктомия является наиболее распространённым методом лечения ПГПТ и в большинстве случаев приводит в нормализации уровня ПТГ. По данным Medline описано около 30 случаев псевдоподагры после параденомэктомии.

По результатам исследования T. Yashiro и колл. ХК был обнаружен у 8 (6,1 %) из 132 пациентов с ПГПТ. Двое из восьми (25 %) в раннем послеоперационном периоде имели приступ острого артрита с наиболее частым началом приступа на 3-4-и сутки. Все 8 пациен­тов были старше 50 лет. Пациенты с ХК имели больший предоперационный уровень кальция. У всех 8 пациентов ХК обнаруживался в коленном суставе, а в некоторых случаях и в других отделах [21]. Авторы рекомендуют предоперационный рентгенографичес­кий скрининг на ХК у лиц с ПГПТ старше 60 лет. Кроме того, отмечено, что при вовлечении костной системы при ПГПТ встречаемость ХК была выше. Показано, что в отдаленном периоде после параденомэктомии не происходит положительная динамика ХК. Из 35 пациентов в исследовании Glass J.S. и соавт. ХК был выявлен у 40 % после оперативного лечения (вероятно, он был и до него). У 10 пациентов с ХК симптомы артрита развились в раннем послеоперационном периоде. Из 11 пациентов, которым проводилось рентгенологическое исследование до и после операции ни у кого не отмечено редукции ХК: у 4 - выявлена прогрессия, у 5 - послеоперационное развитие, у 2 - отсутствие динамики. Из 12 пациентов с суставными жалобами, после операции в двух случаях отмечено улучшение, в пяти - симптомы не изменились, в остальных пяти - ухудшились [7].

Предполагается, что относительное снижение содержания кальция после параденомэктомии снижает растворимость ПФК, способствуя выходу кристаллов из суставного хряща в синовиальную жидкость, что приводит к развитию воспаления. Другая гипотеза заключается в том, что внезапное снижение ПТГ нарушает баланс продукции и гидролиза пирофосфата, что приводит к образованию большого количества фосфата с помощью ЩФ, что приводит к увеличению кристаллизации ПФ [13]. Гипокальциемия после паратиреоидэктомии обусловлена синдромом "голодных костей" с избыточным захватом кальция остеобластами и остеоцитами на фоне снижения уровня ПТГ (рисунок) [18].

Рис. Патогенез развития острого артрита в раннем послеоперационном периоде

Вышеуказанные данные согласуются с результатами исследований о взаимосвязи между развитием приступа микрокристаллического артрита и приёмом препаратов, вызывающих снижение уровня кальция крови. Показана достоверная связь между приёмом бисфосфонатов в предшествующие 60 дней (особенно алендроната) и развитием приступа псевдоподагры (данная связь была более выражена для женщин, особенно старше 60 лет). Механизм ее развития сходен с таковым после параденомэктомии [16]. Также описано развитие приступа псевдоподагры на фоне снижения уровня кальция кальцимиметиком цинакалцетом у пациента с ПГПТ [8].

В исследовании Pritchard M.H. и соавт. встречаемость ХК у пациентов после паратиреоидэктомии была почти в 3 раза выше (32 %), чем у контрольной группы пожилых пациентов (11 %) [14]. Пациенты с ХК имели более высокую предоперационную концентрацию ЩФ, были старше, и у них чаще выявлялся ФК-остеит. Из исследуемых 41 пациентов ХК выявлен у 13 (32 %), из которых у троих развилась псевдоподагра и у одного - МУН+ПФК. Показано, что уровень кальция не влиял на наличие кристаллов ПФК.

В ещё одной работе Yashiro T. и соавт. представлено 3 клинических наблюдения пациентов с ХК и эрозивной артропатией при ПГПТ, в том числе с острыми артритами в анамнезе, у которых назначение в раннем послеоперационном периоде 3 мкг альфакальцидола и кальция лактата, вероятно, предупреждало развитие приступа микрокристаллического артрита. Авторы рекомендуют назначать терапию кальцием и витамином D в первый день раннего послеоперационного периода вне зависимости от концентрации кальция при наличии у пациента хондрокальциноза [20].

Описан клинический случай пациентки с ПГПТ и эпизодическими приступами псевдоподагры голеностопных и лучезапястных суставов, у которой в дальнейшем после параденомэктомии на фоне гипомагназиемии развился гипомагнезиемический криз с клиникой арефлексии и мышечной слабостью. Состояние было купировано введением препаратов магния. Гипомагнезиемия при ПГПТ развивается вследствие увеличения выведения магния с мочой [11].

Bilezikian J. и соавт. представили 4 клинических случая псевдоподагры после параденомэктомии. В 3 из 4 случаев до операции приступов псевдоподагры не было. В одном случае к концу первой недели после операции развилась ревматоидоподобная форма БДПК с симметричным синовитом крупных суставов; во втором - на 5-е сутки после вмешательства - симметричный артрит коленных и голеностопных суставов. В остальных двух случаях на фоне исходного ХК коленных суставов приступ острого олигоартрита развился на 3-и послеоперационные сутки [4]. В еще одном описании двух клинических случаев приступ острого артрита и также полиартрита по типу ревматоидного с вовлечением височно-нижнечелюстных суставов развился на 3-и сутки после операции [9]. Wang C.A. и соавт. описали 6 пациентов, из которых у 3 БДПК дебютировала с приступа псевдоподагры на третьи сутки после параденомэктомии. Авторы подчёркивают, что у пациентов с ХК всегда следует уточнять анамнез мочекаменной болезни и остеопороза. У двух пациентов по завершении раннего послеоперационного периода приступов артрита в отдалённом наблюдении не отмечалось [19].

Следует отметить, что длительно существующий гипопаратиреоз, развивающийся при удалении нескольких околощитовидных желёз также может приводить к развитию суставного синдрома, клиническая картина которого схожа с аксиальным спондилоартритом и ревматоидоподобной формой [5].

Таким образом, у пациентов с ПГПТ, особенно при исходном наличии хондрокальциноза суставного хряща, в раннем послеоперационном периоде повышен риск развития острого микрокристаллического артрита, решающее значение в патогенезе которого, вероятно, играет стремительная нормализация концентрации кальция в крови. Меры периоперационной профилактики развития приступов артрита нуждаются в дальнейшем изучении.

Литература

1. 1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., и др. Клинические рекомендации: "Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения" // Проблемы эндокринологии. - 2016. - Т. 62, № 6. - C. 40-77.
2. 2. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Мирная С.С. и др. Патологические изменения в суставах и мышцах при первичном гиперпаратиреозе. // Остеопороз и остеопатии. - 2018. - Т. 21, № 4. - С. 10-18.
3. 3. Насонов Е.Л. Российские клинические рекомендации. Ревматология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с.
4. 4. Bilezikian J., Connor T., Aptekar R., et al. Pseudogout after parathyroidectomy. The Lancet. - 1973. - Vol. 301, № 7801. - P. 445-446.
5. 5. Bilge S.Y., Korkmaz C. Calcium metabolism disorders simulating rheumatologic diseases // Rheumatology International. - 2011. - Vol. 32, № 6. - P. 1503-1505.
6. 6. Canhão H., Fonseca J.E., Leandro M.J., et al. Cross-Sectional Study of 50 Patients with Calcium Pyrophosphate Dihydrate Crystal Arthropathy // Clinical Rheumatology. - 2001. - Vol. 20, № 2. - P. 119-122.
7. 7. Glass J.S., Grahame R. Chondrocalcinosis after parathyroidectomy // Annals of the Rheumatic Diseases. - 1976. - Vol. 35, № 6. - P. 521-525.
8. 8. Grana E., Da Costa F., de Frias Pinto A., Carda S. Acute pseudogout after cinacalcet treatment // Kidney International. - 2018. - Vol. 94, № 4. - P. 831-832.
9. 9. Kobayashi S., Sugenoya A., Takahashi S., et al. Two Cases of Acute Pseudogout Attack following Parathyroidectomy // Endocrinologia Japonica. - 1991. - Vol. 38, № 3. - P. 309-314.
10. 10. McGill P.E., Grange A.T., Royston C.S. Chondrocalcinosis in Primary Hyperparathyroidism: Influence of Parathyroid Activity and Age // Scandinavian Journal of Rheumatology. - 1984. - Vol. 13, № 1 - P. 56-58.
11. 11. Melvin K.E., Joplin G.F., Fraser T.R. Articular Chondrocalcinosis, Hyperparathyroidism and Pseudogout: Hypomagnesæmic Crisis // Proceedings of the Royal Society of Medicine. - 1966. - Vol. 59, № 7. - P. 595-596.
12. 12. Pappu R., Jabbour S.A., Regianto A.M., Reginato A.J. Musculoskeletal manifestations of primary hyperparathyroidism // Clinical Rheumatology. - 2016. - Vol. 35, № 12. - P. 3081-3087.
13. 13. Priesand S., Wyckoff J., Wrobel J., Schmidt B. Acute pseudogout of the foot following Parathyroidectomy: a case report // Clinical Diabetes and Endocrino­logy. - 2017. - Vol. 3, № 1.
14. 14. Pritchard M.H., Jessop J.D., Chondrocalcinosis in primary hyperparathyroidism. Influence of age, metabo­lic bone disease, and parathyroidectomy // Annals of the Rheumatic Diseases. - 1977. - Vol. 36, № 2. - P. 146-151.
15. 15. Rigsbee C.A., Sizemore T.C., Lohr K.M. Severe calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease of the metacarpophalangeal joints. BMJ Case Reports. - 2018. - bcr-2018-226132.
16. 16. Roddy E., Muller S., Paskins Z., et al. Incident acute pseudogout and prior bisphosphonate use: Matched case-control study in the UK-Clinical Practice Research Datalink // Medicine (Baltimore). - 2017. - Vol. 96, № 12. - e6177.
17. 17. Rubin M.R., Silverberg S.J. Rheumatic manifestations of primary hyperparathyroidism and parathyroid hormone therapy // Current Rheumatology Reports. - 2002. - Vol. 4, № 2. - P. 179-185.
18. 18. Tai C., Oh H., Seet J., Ngiam K. Pseudogout - a rare manifestation of hungry bone syndrome after focused parathyroidectomy // The Annals of The Royal College of Surgeons of England. - 2018. - Vol. 100, № 5. - P. 106-108.
19. 19. Wang C.A., Miller L.M., Weber A.L., et al. Pseudogout // The American Journal of Surgery. - 1969. - Vol. 117, № 4. - P. 558-565.
20. 20. Yashiro T., Hara H., Ito K., et al. Pseudogout Associated with Primary Hyperparathyroidism: Management in the Immediate Postoperative Period for Prevention of Acute Pseudogout Attack // Endocrinologia Japonica. - 1988. - Vol. 35, № 4. - P. 617-624.
21. 21. Yashiro T., Okamoto T., Tanaka R., et al. Prevalence of Chondrocalcinosis in Patients with Primary Hyperparathyroidism in Japan. Endocrinologia Japonica. - 1991. - Vol. 38, № 5. - P. 457-464.