2021 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

Кератоaкантома является редкой доброкачественной эпителиальной опухолью кожи, гистогенетически происходящей их эпителия пилосебоцейных комплексов. Заболевание имеет циклическое течение, быстрый рост и спонтанную регрессию [5, 6]. Впервые эту болезнь описал в конце ХIХ в. J. Hutchinson и назвали ее "кратериформная язва лица". 1930 году бельгийский дерматолог A. Dupont описал пациента, у которого была небольшая опухоль на лице. Он определил ее как доброкачественное новообразование, происхождение из клеток стенок сальной кисты. В 1936 г. MacCormac и Scarff, которые также изучали данную патологию и назвали ее "сальный моллюск". Они описали 10 случаев с данной патологией, которая развилась в течение 4-6 недель. Считали, что опухоль происходит из гиперплазированно измененной сальной железы, в которой происходит воспаление. Так как опухоль росла быстро, ее долго выделяли как плоскоклеточный рак, поэтому удаляли хирургическим путем. Rook и Whimster (1950) на основании клинического и гистоморфологического изучения 29 случаев предложили называть ее кератоакантомой. Множественный семейный тип кератоакантомы был описан Фергюсоном Смитом в 1934 г. [11].

В развитии кератоакантомы значимым является нарушение иммунных механизмов и генетических факторов. Некоторые исследователи связывали развитие кератоакантомы с длительным воздействием на организм различных факторов солнечного облучения, рентгеновских лучей, высокой температуры, эндокринных нарушений, воспалительных изменений сальных желез, механических воздействий - царапины, проколы, ожоги и другое. Ряд авторов сообщили о множественных кератоакантомах, развившихся у больных, получающих иммунодепрессивную терапию [3].

В настоящее время известно множество различных факторов, предрасполагающих к образованию кератоакантом.

Обсуждение

Пол и возраст. Заболевание обычно встречается после 40 лет, пик заболеваемости - 50 лет (до 20 лет почти не встречается). Мужчины болеют чаще, чем женщины, примерно в 3 раза [3].

Хроническое воспаление кожи. Важную роль играет повреждение мезенхимы в поверхностных участках дермы, нарушение трофики с изменением покровного эпителия. Даже при незначительном нарушении эпидермального барьера и повышении его проницаемости клетки эпидермиса начинают продуцировать цитокины для регуляции процессов восстановления рогового слоя [9].

Генетические особенности. В литературе описаны специфические мутации в рецепторе, который трансформирует ростовой фактор бета-1 [10].

Травма. Ряд авторов отмечали, что травмы играют роль в образовании опухоли (послеоперационные травмы, татуировки особенно красной тушью, послеожоговые раны) [11].

Избыточная инсоляция. Опухоли появляются на видимых участках.

Химические раздражители. Нефтепродукты, курение, исенктициды, деготь и др.

Биологические агенты. Многие авторы связывают образование опухоли с вирусной инфекцией (особенно вирус папиломы человека (ВПЧ) типа 9, 16, 19, 25, 37). Эта теория появилась с конца 60-х, когда при электронной микроскопии обнаружили вирусные частицы. В одном исследовании было доказано, что вирусная нагрузка, измеряемая в разных стадиях роста кератоаканомы, увеличивалась по мере созревания опухоли. В стадии же регресса опухоли ДНК вируса уменьшалась, почти в два раза, при этом у 18,8 % пациентов вовсе не определилось, что говорит о снижении или полной элиминации ВПЧ. В образцах кератоакантомы ДНК ВПЧ рода beta находилось 81,2 % случаях. Таким образом, это исследование показало наличие связи между ВПЧ и кератоакантомой [4].

В классификации в соответствии с клиникой выделяют типичные и атипичные формы кожи и слизистых. К атипичным формам относятся следующие подвиды.

Стойкая. Она похожа на типичную, но длится более 3 месяцев.

Гигантская. Также схожа с типичной, но диаметр ее больше.

Грибовидная. Опухоль представляет собой плоский или выпуклый узел, поверхность которого гладкая, равномерно покрыта ортокератозными массами.

В "форме кожного рога". В центре имеется кратер, выступает в виде кратера, роговые массы в виде кожного рога.

Мультинодулярная. На узле кератоакантомы имеется несколько роговых кратеров.

Центробежная. Ее диметр до 20 см. Характеризуется быстрым центробежным ростом и инволюцией в центре. В этом месте в последующем образуется рубцовая ткань.

Подногтевая. Имеет покраснение или припухлость кончика пальца, характерна нарастающая боль. Процесс быстро прогрессирует, в дальнейшем приводит к отделению ногтевой пластинки от ногтевого ложа, после этого на поверхности ногтевого ложа образуется узел, покрытый коркой.

Кератоакантома на слизистых оболочках. Представляет собой узел, твердый или мягкий, неспаянный с окружающей тканью, с гладкой блестящей красной или белесоватой поверхностью. В центре бывает вдавление. Локализуется кератоакантома на слизистых оболочках (щеки, твердое небо, десны, язык, голосовые складки, конъюнктива глаза).

Множественная, типа Фергюссона - Смита. Характеризуется внезапное появление на туловище и конечностях множественное количество элементов (от десятка до нескольких сотен), многие из которых похожи на солитарные кератоакантомы. Чаще возникает в молодом или детском возрасте. Течение заболевания длительно, может спонтанно регрессировать, но при этом сменяться рецидивами.

Эруптивная, типа Гржебовски. Проявляется сотнями или тысячами мелких (до 2-3 мм) фолликулярных узелков, которые располагаются на туловище и конечностях. Заболевание чаще всего встречается в возрасте от 40-50 лет. Течение длительное, рецидивирующее, наблюдается выраженный зуд и увеличение печени [3, 5, 6].

Для того чтобы правильно взять материал для исследования, срез нужно брать через центр опухоли. В центре располагается большой кратер неправильной формы, заполненный роговыми массами. Окружающий эпидермис наползает на края кратера подобно губам. Атипичные кератиноциты, дискератоз. В тех случаях, когда кератоакантому не удается отличить от плоскоклеточного рака кожи, опухоль рассматривают как плоскоклеточный рак и лечат соответственно [1].

Типичная кератоакантома. Опухоль в виде узла полусферической или овальной формы, с четкими границами, не спаянная с близлежащими тканями. Цвет у образования серовато-розовый, желто-коричневый, коричневый или цвета нормальной кожи. Размеры в среднем 2,5 см (1-10 см). Имеет плотную консистенцию, но не твердую. В центре опухоли роговая пробка, которая образует западение или выступает над поверхностью кожи. Чаще всего опухоль одиночная, но может быть множественная кератоакантома (эруптивная).

Кератоакантома имеет стадии созревания: период роста, стабилизации и регресса. Рост опухоли происходит в среднем 3-4 недели, стабилизации - 2-3 нед. В стадии регресса опухоль уплощается, роговые массы отторгаются, границы кератоакантомы становятся нечеткими. Локализуется образование на открытых участках кожи: лицо, ушные раковины, тыльная поверхность кистей. Срок от начала образования до регресса примерно 2-3 месяца [5, 10].

Диагноз ставится на основании клиники и гистологического исследования. При небольших образованиях эксцизионную биопсию, на крупных - диагностическую. В одном исследовании провели флюоресцентную диагностику. При спектроскопии с использованием радахлорина, который накапливался в коже, и его содержание увеличивалось в 1,6-4,0 раза в зависимости от расположения кератоакантомы. При этом определялись границы распространения процесса, выявили скрытые очаги, и в дальнейшем контролировали фотодинамическую терапию [2].

Очень важно диагностировать трансформацию кератоакантомы в плоскоклеточный рак. Клинический метод является ненадежным, поэтому используют гистологический. Для того чтобы на ранних этапах диагностировать трансформацию, проводят реакцию бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) на антиген из ткани плоскоклеточного рака и без него (спонтанная РБТЛ), используя радиологический метод. Далее определяют индекс стимуляции как отношение РБТЛ на антиген из ткани плоскоклеточного рака к спонтанной, и по индексу определяют трансформацию. Многие кератоакантомы могут самостоятельно регрессировать, поэтому возможна выжидательная тактика 3-6 месяцев, но под контролем врача. Используют также хирургичекое, лазерное лечение пациентов с кератоакантомой, криодеструкцию, электродеструкцию. В последнее время имеются исследования, в которых доказывается высокоэфективность лечения ароматическими ретиноидами, а также их участие в профилактике трансформации в плоскоклеточный рак. Они оказывают иммуномодулирующее действие, способствуют предотвращению озлокачествения опухоли, неконтролируемой пролиферации эпителиальных клеток [8]. Проводят фотодинамическую терапию вместе с флюоресцентной диагностикой.

Таким образом, кератоакантома - это новообразование, характеризующееся быстрым развитием и зачастую спонтанным регрессированием, а в отдельных случаях с возможной трансформацией в плоскоклеточный рак, требующее внимательного подхода и своевременной высокодифференцированной диагностики и терапии.

Литература

1. 1. Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томсану Фицпатрику (атлас-спаравочник). Издание 2-е. - М., Практика, 2007. - 1248 с.
2. 2. Дибирова С.Д. Флюоресцентная диагностика кератоакантомы // Радиация и риск. - 2016. - Т. 25, № 3. - С. 21-23.
3. 3. Каламкарян А.А. Клиническая дерматология. Редкие и атипичные дерматозы - Ереван: Айастан, 1989. - С. 190-194
4. 4. Кладова А.Ю., Куевда Д.А., Кунцевич Ж.С., Прокофьев А.А., Багапш Л.С. К ассоциации кератоа­кантом с вирусом папилломы человека // Альманах клинической медицины. - 2007. - С. 187-190.
5. 5. Молочков В.А., Хлебникова А.Н. Доброкачественные эпителиальные опухоли кожи: клиническая картина, лечение // Врач. - 2006. - № 2. - С. 39-41.
6. 6. Молочков В.А., Молочков А.В., Хлебни­кова А.Н., Кунцевич Ж.С. Эпителиальные опухоли кожи. - М.: Бином, 2012. - 224 с.
7. 7. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Деловой экспресс, 2016. - 768 с.
8. 8. Хлебникова А.Н., Бочкарёва Е.В., Кунцевич Ж.С. Ароматические ретиноиды в лечении атипичных кератоаконтом // Современная диагнос­тика и лечение хронических дерматозов. - 2007. - С. 290-293.
9. 9. Юсупова Л.А., Мингазетдинова Н.И. Современное состояние проблемы сухой кожи // Лечащий врач. - 2014. - № 5. - C. 41-46.
10. 10. Kwiek B., Schwartz R.A. Keratoacanthoma (KA): An update and review // Journal of the American Academy of Dermatology. - 2016. - № 74 (6). - Р. 1220-1233.
11. 11. Schwartz R.A. The Keratoacanthoma: A Review // J Surg Oncol. - 1979. - № 12. - Р. 305-317.