2021 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Диагностика искусственных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (ИГВЗМТ) является одной из самых сложных в хирургической практике [10, 14, 15]. Скорее всего универсальной диагностической схемы для этой патологии не существует, так как искусственный характер патологии бывает трудно доказать. Пациент нередко дезинформирует хирурга относительно истинных причин заболевания, опасаясь административной и уголовной ответственности [6, 9, 11, 13].

По мнению J. Maldonado (2002), клиницист имеет три основных возможности для диагностики искусственной патологии. В редких случаях пациента удаётся застигнуть во время нанесения себе самоповреждения, иногда он признается в причинении себе вреда, или, что бывает чаще всего, диагноз искусственного заболевания устанавливается хирургом на основании собранных "доказательств" аутоагрессии.

По данным Я. Л. Заруцкого и соавт. (2009), лишь в 25,1 % случаев больные из организованного коллектива признались в искусственном характере ИГВЗМТ. Krahn L. E., et al. (2003) указывают, что 17,2 % "больных" добровольно признали искусственный характер своей патологии. N. A. Alinejad, et al. (2011) приводят данные о 39 % признавшихся, а Т.В. Бурловой (1998) удалось получить аналогичное признание от 65 % пациентов. В остальных случаях наблюдается поздняя диагностика ИГВЗМТ, что значительно ухудшает результаты лечения [10].

Материалы и методы

Мы располагаем опытом лечения 302 мужчин молодого возраста с ИГВЗМТ, находившихся в отделении гнойной хирургии 301 военного клинического госпиталя г. Хабаровска с 1987 по 2011 гг., что составило 6,1 % среди всех больных с различными формами хирургической инфекции мягких тканей. Для оценки эффективности разработанного нами диагностического алгоритма была сформирована основная группа (131 пациент), в которой диагностика ИГВЗМТ осуществлялась с использованием предложенного алгоритма, и группа сравнения (171 пациент), где ИГВЗМТ диагностировалось традиционными методами.

Для сравнения средних значений количественных показателей определяли среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (s). Для оценки нормальности распределения использовали критерий Шапиро-Уилка. Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова. С целью сравнения качественных показателей использовался критерий хи-квадрат (χ²). Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным p<0,05. Статистический анализ был выполнен с использованием программы SPSS (freeware).

В основной группе при подозрении на искусственный характер заболевания применялась диагностическая программа, включающая в себя до-, интра- и послеоперационный этапы (рис. 1, 2).

Рис. 1. Алгоритм диагностики и оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на ИГВЗМТ

Дооперационный этап (рис. 1) включал следующие компоненты:

1. Сбор жалоб, анамнеза и их критическая оценка. Основной задачей этого компонента являлось выявление противоречий и несоответствий анамнеза объективным данным. Опрос пациента был максимально подробным с детализацией обстоятельств возникновения заболевания.

2. Аналитическая оценка анамнеза жизни и условий службы (быта). В ходе сбора анамнеза уточнялись возможные мотивы аутоагрессии и склонность к ней. Проводился анализ медицинской документации и обращалось внимание на многочисленные и длительные госпитализации по поводу заболеваний, которые сложно подтвердить объективными данными, например: "вегетососудистая дистония", "невралгия" и так далее. Неоднократные оперативные вмешательства и травмы также свидетельствовали об осознанной или неосознанной склонности пациента к травматизации.

3. Выявлялось психологическое неблагополучие пациента, признаками которого могли быть проблемы в семье, жестокое обращение и прочее. У лиц в организованных коллективах уточнялись срок службы, взаимоотношения в коллективе, желание исполнять обязанности службы, наличие искусственных заболеваний в коллективе.

4. Выявлялись черты девиантного поведения (проблемы с законом, склонность к нарушению дисциплины), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания), свидетельствующие о латентной аутоагрессии. К этой группе относились и увлечение экстремальными (суицидальными) видами спорта.

5. При объективном обследовании акцентировали внимание на признаках, свидетельствующих о склонности пациента к аутоагрессивному поведению. К признакам аутоагрессии относили "типичные" рубцы на коже после попыток "суицида". Не оставляли без внимания и наличие татуировок, пирсинга и так далее. Особое внимание уделяли выявлению кровоподтёков, характерных для телесных повреждений и косвенно свидетельствовавших о конфликтах в коллективе.

6. При оценке местного статуса обращали внимание на характерный для ИГВЗМТ "след от укола" в пределах воспалительного инфильтрата и старались определить возможность нанесения такого повреждения самим больным.

7. Обращали внимание на признаки, характерные для анаэробной инфекции мягких тканей: выраженный отёк конечности, крепитация при пальпации, некротические изменения кожи, невыраженная гиперемия кожи и так далее.

8. Данные инструментальных и лабораторных исследований также позволяли выявить признаки характерные для ИГВЗМТ.

При наличии убедительных данных за ИГВЗМТ пациенту излагалось аргументированное предположение об искусственном характере его заболевания и предлагалось экстренное оперативное вмешательство [3].

На интраоперационном этапе диагностики (рис. 2) оценивалось соответствие глубины и распространённости очага хирургической инфекции причине возникновения и срокам заболевания, указанными пациентом. Основное внимание было направлено на выявление признаков, которые характерны для ИГВЗМТ [4].

Рис. 2. Алгоритм диагностики и оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на ИГВЗМТ

На послеоперационном этапе (рис. 2) проводилось непрерывное наблюдение за больным с целью выявить возможные попытки пациента замедлить выздоровление и продлить нахождение в стационаре. Оценивалась приверженность пациента лечению с целью выявления актов симуляции и аггравации, фиксировались попытки ухудшить или замедлить излечение пассивными (невыполнение лечебных мероприятий) или активными (повреждение раны, снятие повязки, воссоздание ИГВЗМТ или либо другого искусственного заболевания) действиями.

При подтверждении ИГВЗМТ в выписку из истории болезни выносился клинический диагноз искусственного заболевания с определением риска рецидива.

При отрицании больным искусственного генеза заболевания либо отсутствии убедительных доказательств искусственного характера патологии в выписке из истории болезни указывалось о проведении дифференциальной диагностики с искусственным заболеванием [4].

При сравнении групп в качестве показателей эффективности алгоритма диагностики использованы критерии, аналогичные критериям оценки подходов диагностики - конфронтационный / не конфронтационный [2], признание больным аутоагрессии, сроки госпитализации, попытки пролонгировать госпитализацию, повторные случаи госпитализации, нарушения дисциплины.

Результаты и обсуждение

При использовании диагностического алгоритма ИГВЗМТ на госпитальном этапе в течение первых 24 часов выявлено у 89 (71,8 %) больных из 124, в то время как при обычном диагностическом подходе правильный диагноз был установлен у 102 (65,4 %) пациентов из 156. Анализ с использованием непараметрических критериев выявил достоверные межгрупповые различия по критерию Вальда-Вольфовица (p=0,00046), однако критерии Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова значимых межгрупповых различий не показали.

Использование диагностического алгоритма на госпитальном этапе позволило диагностировать ИГВЗМТ и выполнить своевременное оперативное вмешательство в течение первых 2 часов у 74 (59,7 %) больных, в то время как при обычном диагностическом подходе правильный диагноз был установлен у 28 (17,9 %) пациентов. Непараметрический анализ сравнения групп показал статистически значимые межгрупповые различия: согласно критерию Манна-Уитни (p<0,004), критерию (p<0,001) и критерию (p<0,001).

При использовании алгоритма в ходе диагностики в искусственном характере патологии признались 100 (76,3 %) больных, в то время как при традиционных подходах диагностики факт аутоагрессии признали 120 (70,2 %) пациентов, что по данным анализа параметрическими методами свидетельствует о статистически незначимом влиянии использования алгоритма на признание аутоагрессии пациентами (χ²=1,423, p=0,233). Анализ с использованием непараметрических критериев выявил достоверные межгрупповые различия по критерию Вальда-Вольфовица (p<0,0014), однако критерии Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова значимых межгрупповых различий не обнаружили.

При использовании предложенного алгоритма диагностики стремление продлить нахождение в стационаре выявлено у 17,6 % пациентов, при классических методах диагностики - в 45,6 % случаев. Следовательно, использование унифицированного диагностического алгоритма статистически значимо снижает частоту попыток пролонгировать госпитализацию (χ²=26,232, p<0,001).

Склонность к нарушению дисциплины и низкая приверженность к лечению при применении алгоритма наблюдались в 32 (24,4 %) случаях, в то время как данные явления среди больных контрольной группы фиксировались в 74 (43,3 %) случаях. Таким образом, отмечается статистически значимое влияние алгоритма диагностики на оцениваемые показатели (χ²=11,567, p<0,001).

При применении алгоритма диагностики лишь в 3 (2,3 %) случаях отмечена повторная госпитализация, в то время как при традиционном варианте диагностики 13 (7,6 %) пациентов были повторно госпитализированы по поводу ИГВЗМТ, что подтверждает эффективность диагностического алгоритма (χ²=4,172, p=0,042).

В связи с низкой частотой встречаемости ИГВЗМТ и отсутствием рандомизированных исследований по этой патологии существует большое количество противоречивых мнений относительно оптимальной диагностической стратегии [7, 11, 12, 14].

Все перечисленные работы объединяет перечисление косвенных критериев, так называемых "красных флажков" [12], которые помогают заподозрить искусственный характер патологии и способствуют успешной диагностике ИГВЗМТ. Однако авторы в своих исследованиях не приводят диагностического алгоритма.

При диагностике ИГВЗМТ врачу необходимо учитывать, что этот диагноз является "диагнозом исключения", нередко требуя для постановки значительных затрат времени и ресурсов. Специалисту следует с осторожностью относиться к маркировке пациента как "членовредитель" без веских на то оснований. Кроме того, необходимо помнить, что при сомнении в диагнозе ИГВЗМТ, последний следует устанавливать только после всестороннего обследования, исключающего редкую патологию или аномальное течение какого-либо заболевания.

Выводы

1. Разработанный и внедрённый в лечебную практику диагностический алгоритм является попыткой улучшить диагностику ИГВЗМТ.

2. Применение предложенного алгоритма диагностики в основной группе по сравнению с контрольной не привело к статистически значимому улучшению диагностики в течении первых суток по сравнению с традиционным диагностическим подходом (71,8 % и 65,4 %) и не позволило статистически значимо повысить процент случаев признания аутоагрессии (76,3 % и 70,2 %).

3. Применение предложенного алгоритма диагностики позволило статистически значимо сократить диагностический период и выполнить экстренное оперативное вмешательство в течение первых 2-х часов у 59,7 % больных, в то время как при обычном диагностическом подходе своевременная операция выполнена у 17,9 % пациентов.

4. Применение предложенного алгоритма диагностики позволило статистически значимо уменьшить частоту попыток продления госпитализации с 45,6 % до 17,6 % случаев, уменьшить случаи нарушения дисциплины и низкой приверженности к лечению с 43,3 % до 24,4 % и частоту повторных госпитализаций с данной патологией с 7,6 % до 2,3 % случаев.

Литература

1. 1. Бурлова Т.В. Патомимия в клинике гнойной хирургии: дис ... канд. мед. наук. - М., 1998. - 121 с.
2. 2. Коваль А.Н., Ташкинов Н.В., Бояринцев Н.И. Сравнительная оценка диагностических подходов при искусственных гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей // ДМЖ. - 2020, № 2. - С. 24-27.
3. 3. Коваль А.Н., Ташкинов Н.В., Мелконян Г.Г. с соавт. Основные принципы хирургического лечения искусственных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей // ЯМЖ. - 2018, № 4. - С. 44-46.
4. 4. Коваль А.Н., Ташкинов Н.В., Мелконян Г.Г. О классификации и формулировке диагноза искусственных заболеваний в хирургии // ДМЖ. - 2017, № 1. - С. 33-37.
5. 5. Хирургическая инфекция: учеб. для слушателей-хирургов Украинской военно-мед. академии, врачей-интернов, практикующих хирургов / Н.П. Безлюда [и др.]; ред. Я.Л. Заруцкий ; Украинская военно-медицинская академия, Главный военно-медицинский клинический центр "ГВКГ". - К.: [б. и.], 2009. - 296 с.
6. 6. Alinejad N.A., Ottel D.J. Factitious Disorder as Repeated Diabetic Ketoacidosis Innov // Clin. Neurosci. - 2011. - Vol. 8, № 2. - P. 41-47.
7. 7. Bourke J., Turner B. Neuropathica diabolica // APT. - 2008. - № 14. - P. 276-282.
8. 8. Krahn L.E., Li H., O'Connor M.K. Patients who strive to be ill: factitious disorder with physical symptoms // Am. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 160, № 6. - P. 1163-1168.
9. 9. Louis D. S., Kasdan M. L., et al. Factitious Disorders. Green's Operative Hand Surgery, 6th ed. - 2010. - Vol. 2. - P. 1989-1992.
10. 10. Maldonado J.R. When patients deceive doctors: a review of Factitious Disorders // Am. J. of Forensic Psychiatry. - 2002. - Vol. 23, № 2. - P. 29-58.
11. 11. Paar G. H. Factitious disorders in the field of surgery // Psychother Psychosom. - 1994. - Vol. 62. - P. 41-47.
12. 12. Schnellbacher S., O'Mara H. Identifying and Managing Malingering and Factitious Disorder in the Military // Curr Psychiatry Rep. - 2016. - Vol. 18, № 11 - P. 105.
13. 13. Silva, N.M.R., Petrucci G.W., Palitot E.B., et al. Dermatite factícia desencadeada pela síndrome de Münchausen // An. Bras. Dermatol. - 2010. - Vol. 85, № 1. - P. 77-79.
14. 14. Werdin F., Amr A., Eckhardt-Henn A. The phenomenon of covert self-mutilation in the surgical routine // Chirurg. - 2016. - Vol. 87, № 2. - P. 129-125.
15. 15. Yates G. P., Yates M. A., Feldman M. D. Factitious disorder: a systematic review of 455 cases in the professional literature // Gen. Hosp. Psychiatry. - 2016. - Vol. 41, № 1. - P. 20-28.