2021 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В настоящее время сердечно-сосудистая патология продолжает оставаться острейшей проблемой современного общества. Она имеет важное социально-экономическое значение, наносит огромный экономический ущерб и приводит к инвалидизации населения. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в широком смысле включают в себя не только различные виды ишемической болезни сердца (ИБС), но и артериальную гипертензию, нарушения мозгового кровотока, сосудистую патологию других органов, врожденные и приобретенные пороки сердца, сердечную недостаточность (СН) [1, 10].

По данным ВОЗ от ССЗ каждый год умирает 17,5 миллиона человек. Более 75 % данных смертей приходится на страны с низким и средним уровнем дохода [2, 3].

В западных странах распространенность ХСН составляет около 1-2 % общей популяции, а у лиц старше 70 лет может достигать 10 % [1].

В России растет число ССЗ. Тенденция роста наиболее прослеживается в старших возрастных группах: свыше 65 % больных ХСН в нашей стране - это пациенты старше 60 лет. Средний возраст увеличился до 72,8±11,9 лет. Относительно гендерного состава, женщины в числе больных ХСН составляют 72 %, а мужчины - 28 % [1].

Обсуждение

ССЗ тесно связаны с сосудистыми когнитивными нарушениями (СКН). Данный термин был введён канадским ангионеврологом В. Хачинским в 1994 г. СКН - это нарушения мыслительных функций головного мозга различной степени выраженности. Они формируются в результате сопутствующих ССЗ, но не сопровождаются острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) [3, 4].

Широка распространенность факторов риска ССЗ, а, следовательно, и СКН. В числе наиболее опасных факторов - недостаточный контроль артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), которые способствуют прогрессированию состояния. Помимо этого следует указать гиперлипидемию, сопутствующий атеросклероз сосудов головного мозга, сердца, других органов, патология клапанов сердца, избыточная масса тела, гиподинамия, аритмии [5,8].

Когнитивные функции (КФ) головного мозга - это процессы, ответственные за социальную адаптацию человека: внимание, восприятие, гнозис, праксис, речь, память, интеллект. При ССЗ формируются нарушения вышеперечисленных когнитивных функций в различных степенях выраженности - легкой, умеренной (среднетяжелой) и тяжелой. Они отличаются выраженностью симптоматики и выявлением при диагностических исследованиях [17, 21, 23].

В основе биохимических механизмов КН лежит ряд факторов. Один из них - изменение в активности трансмиттерных систем. Уменьшается количество норадренергических и дофаминергических волокон, снижение передачи импульса по этим волокнам, изменения в рецепторах [5, 11,18].

В последнее время в функционировании мозговых процессов указывается роль норадренергической системы. Особый вклад отводится альфа-1-адренорецепторам. Предполагается, что их активация вызывает вазоконстрикцию, которая способствует накоплению бета-амилоида в некоторых участках головного мозга. По ряду данных можно судить о том, что накопление амилоидных включений может вызывать эндотелиальную дисфункцию и развитие дегенеративных перерождений. Отложение амилоидных масс и хроническая ишемия головного мозга потенцируют друг друга, ввиду чего прогрессирование КН происходит быстрее [14, 19, 24].

Появляются теории о значении агонистических аутоантител к бета-адренорецепторам. Разработана тест-система для их определения. Благодаря иммунологическим реакциям молекула полипептида распознает эти аутоантитела, которые в дальнейшем можно "вырезать" и улучшить сократимость миокарда. Разработка изначально была направлена на коррекцию сократимости при дилатационной кардиомиопатии, однако продолжаются исследования при других нозологиях [13, 22].

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) - это дисбаланс между вазоконстрикторами, пролиферативными и протромбическими факторами (эндотелин, супероксид-анион, тромбоксан А2, ингибитор тканевого плазминогена) и вазодилататорами, ангиопротекторами и ангиопролиферативными факторами (оксид азота, простациклин, тканевый активатор плазминогена, натрийуретический пептид). Происходит развитие атеросклероза и атеротромбоза, повышается агрегационная способность моноцитов и тромбоцитов [4, 14].

Окислительный стресс играет роль в формировании когнитивных расстройств. Его можно рассматривать как нарушение баланса между прооксидантными системами и антиоксидантами. В результате стрессов, нарушений в экологии, психических и физиологических потрясений изменяется гомеостаз организма в сторону повышенного образования свободных радикалов, а они в свою очередь повреждают мембраны, гены. Существует анализ, позволяющий определить антиоксидантную "мощность" организма. Он включает в себя анализ крови на витамин С, Е, коэнзим Q, глутатион, малоновый диальдегид, 8-ОН-дезоксигуанозин, бета-каротин [7, 26].

Переизбыток реактивных форм кислорода вызывает истощение АТФ и другие клеточные нарушения. Каждая клетка имеет редокс-потенциал. Наиболее чувствительны к его изменению клетки головного мозга. В основе патогенеза мозгового инсульта, как ишемического, так и геморрагического, а также травматической болезни мозга лежит ишемический каскад, представляющий последовательность событий:

снижение мозгового кровотока;

глутаматная эксайтотоксичность;

внутриклеточное повышение кальция;

активация кальций зависимых ферментов;

повышение синтеза реактивных форм кислорода, окислительный стресс;

экспрессия генов реагирования;

локальная воспалительная реакция;

апоптоз [7, 16, 20].

Фактором риска КН является артериальная гипертензия (АГ) за счет уменьшения перфузии мозговых артерий. Происходит либо нарушение мозгового кровообращения с развитием инсульта, либо развитие дисциркуляторной энцефалопатии с поражением многих мелких ветвей артерий головного мозга. Эти процессы сопровождаются артериолосклерозом, изменением реактивности сосудов, а из-за чрезмерной гипотензивной терапии может развиваться гипоперфузия в терминальных отделах кровотока. Также на патоморфологическом уровне АГ сопровождается гипертрофией и ремоделированием сосудистой стенки, сужение просвета перфорирующих артерий белого вещества, развивается атеросклероз крупных сосудов и липогиалиноз мелких, диффузный спонгиоз, пролиферация астроцитов. Хроническая гипоксия вызывает распад миелиновых оболочек и расширение периваскулярных пространств, гидроцефалию [9, 26, 27].

У больных сахарным диабетом в основе хронической ишемии мозга лежит ускоренное развитие атеросклероза, увеличение агрегации тромбоцитов, снижение фибринолитической активности, нарушение синтеза простациклина. Увеличивается концентрация свободных радикалов и активных форм кислорода, в сосудах в результате микровоспаления экспрессируются цитокины, макрофаги [16, 21].

Инсулин не проникает в гематоэнцефалический барьер, но в лимбических структурах головного мозга были обнаружены как инсулин, так и рецепторы к нему. Они играют роль в синаптической передаче. Предполагается, что передача сигналов инсулина может быть связана с пищевым поведением, обучением и памятью. Гиперинсулинемия влияет на КФ вплоть до развития болезни Альцгеймера [22, 24, 25].

Фибрилляция предсердий может вызывать гипоперфузию мозга из-за снижения сердечного выброса и развивающихся тромбоэмболий [17, 20].

При поражении мелких сосудов головного мозга возникают артериолосклероз, фиброгиалиноз и липогиалиноз. Возможно возникновение амилоидной ангиопатии церебральных сосудов. Вследствие этого возникает окклюзия артерий и развитие лакунарных инсультов. Белое вещество мозга изменяется. Возможно появление предклинических КН, а при большом объеме поражения - легких и умеренных КН [18, 19].

Поражение крупных артерий головного мозга приводит к возникновению атеротромбоза, крупноочаговому инфаркту корковых локализаций. На ранних стадиях повреждения имеет место быть дисфункция эндотелия. Когнитивный дефицит возникает более значимый, чем при поражении мелких артерий. Затрагиваются глубинные отделы белого вещества, базальные ганглии. Возникает феномен разобщения - теряются связи между лобными долями и подкорковыми структурами [13, 15, 16].

Задачи лечения больных с ХСН: уменьшение симптомов, снижение числа госпитализаций, улучшение качества жизни, улучшение прогноза. Целями терапии будут достижение целевых показателей артериального давления, пульса, липидного профиля, а при сопутствующем метаболическом синдроме или сахарном диабете еще и показателей глюкозы крови. Для лечения используют многие группы препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, комбинация ингибитора неприлизина и антагониста рецептора к ангиотензину II - валсартан+сакубитрил, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона. Все эти группы показали эффективность и в длительных клинических наблюдениях реализовывали все задачи лечения ХСН. К дополнительным средствам относятся группы препаратов, которые улучшают качество жизни пациентов, но менее влияют на прогноз: диуретики, ингибиторы If-каналов, сердечные гликозиды, ?-3-полиненасыщенные жирные кислоты, периферические вазодилататоры, гиполипидемические средства, антиагреганты, антикоагулянты, антиаритмики по показаниям [12, 14].

Существует широкий выбор средств, направленных на лечение и уменьшение когнитивных нарушений. Это ноотропы, ангиопротекторы, транквилизаторы, антидепрессанты. Часть из них имеют сразу несколько свойств и могут быть отнесены к нескольким группам одновременно, но основная масса направлена на улучшение процессов микроциркуляции. Примерами препаратов, направленных на улучшение когнитивной функции, являются: препараты на основе гингко двулопастного, гемодериваты крови и полипептиды из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней, бетагистин, ксантинола никотинат, никотиновая кислота, витамины группы В, Е, фолиевая кислота, ницерголин, экстракт водяного перца, мексидол, этоксидол, кавинтон, гопантеновая кислота, аминофенилмасляная кислота, гаммааминомасляная кислота, глицин, глутаминовая кислота, омега-3 ПНЖК, циннаризин, пирацетам, холина альфосцерат [9, 10, 11].

Таким образом, анализ литературных источников показал, что данных о ХСН и КН, связанных с ней, множество, но в то же время остаются и много нерешенных вопросов о патогенетических механизмах и особенностях терапии данных состояний. Поэтому решение данных проблем еще остается актуальным.