2022 год № 1
Клиническая медицина
2Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск, Россия, https://orcid.org/0000-0002-4118-8746
Аннотация:
Ключевые слова:
2Far Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russia, https://orcid.org/0000-0002-4118-8746
Abstract:
Key words:
Введение |
 |
 |
Диагностическая шкала Alvarado [4] является наиболее часто цитируемой диагностической шкалой острого аппендицита, а эффективность большинства аналогичных диагностических шкал острого аппендицита авторы сравнивают именно с ней [3, 5, 6, 7]. Популярность данной шкалы косвенно подтверждается и тем, что она была включена в Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита [1]. Несмотря на это, шкала Alvarado обладает рядом недостатков, в связи с чем, постоянно ведется поиск более совершенных диагностических инструментов (в частности, диагностических шкал) острого аппендицита [2, 3, 5, 6, 7].
В 2016-2018 гг. была разработана клинико-соноскопическая шкала острого деструктивного аппендицита - КСШ ОДА (табл. 1) [2]. На этом этапе КСШ ОДА продемонстрировала высокую эффективность в диагностике острого деструктивного аппендицита, однако применение ее ограничивалось только разработчиком и, таким образом, было потенциально оператор-зависимым. Целью данной работы явилась сравнительная оценка эффективности КСШ ОДА и шкалы Alvarado в диагностике острого деструктивного аппендицита, а также изучение возможных изменений эффективности КСШ ОДА после внедрения в практику хирургического отделения и использования ее несколькими специалистами.
| № | Признак | Оценка | Баллы |
|---|---|---|---|
| Клинические признаки | |||
| 1 | Симптом Кохера | положительный | 1,5 |
| 2 | Тошнота и/или рвота | есть | 1 |
| 3 | Симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области | положительный | 1,5 |
| 4 | Симптом Бартомье-Михельсона | положительный | 1,5 |
| Лабораторные признаки | |||
| 5 | Лейкоцитоз ≥10*109/л | положительный | 1,5 |
| УЗ признаки | |||
| 6 | Неизмененный ЧО и/или другая патология | выявлено | -3 |
| 7 | Увеличение диаметра ЧО > 7 мм | выявлено | 2 |
| 8 | Несжимаемость ЧО | выявлено | 1 |
| 9 | Утолщение периаппендикулярной клетчатки | выявлено | 1 |
| 10 | Копролит в просвете ЧО | выявлено | 1 |
| Итого | Max | 12 | |
| Min | -3 | ||
Примечание. Оценка результата: "-3" - "+2" балла - острый деструктивный аппендицит исключается; "+2,5" балла - "серая зона"; ≥ "+3" баллов - острый деструктивный аппендицит высоковероятен, показано оперативное лечение.
Материалы и методы
|
|
|
Проведено проспективно-ретроспективное нерандомизированное исследование, включившее 336 пациентов, которые поступали в ЧУЗ "Клиническая больница "РЖД-Медицина" г. Хабаровск" в период 2016 по 2020 гг. с подозрением на острый аппендицит. Возраст пациентов составлял от 18 до 84 лет (средний возраст - 38±0,7 лет). Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,7. Острый деструктивный аппендицит по данным патогистологического исследования подтвержден у 165 и исключен у 171 пациентов. Обследование пациентов проводилось 7 хирургами различной квалификации и 3 врачами ультразвуковой диагностики.
Дизайн исследования этапа апробации КСШ ОДА, результаты которого использованы для сравнения с текущим исследованием, описан ранее [2].
Сопоставление информативности шкалы Alvarado и КСШ ОДА проводилось через сравнение показателей специфичности, чувствительности, точности, размера "серой зоны", доли случаев острого деструктивного аппендицита в "серой зоне" и доли пропущенных случаев деструктивного аппендицита. Под "серой зоной" мы понимаем диапазон значений диагностической шкалы, в котором, соответственно алгоритму ее использования нельзя ни исключить, ни подтвердить диагноз острого деструктивного аппендицита. Размер "серой зоны" рассчитывался, как отношение числа пациентов, у которых острый деструктивный аппендицит не был ни подтвержден и не был исключен алгоритмом диагностической шкалы, к общему числу обследованных пациентов. Также было проведено сравнение вышеперечисленных показателей КСШ ОДА, продемонстрированных в данном исследовании (после внедрения в практику и начала применения шкалы несколькими хирургами с привлечением нескольких врачей ультразвуковой диагностики), с показателями, которые были получены на этапе апробации КСШ ОДА автором [2].
Сравнение относительных показателей проводилось через вычисление критерия χ2 (кси-квадрат). Также был проведен ROC-анализ с построением соответствующих кривых для каждой из исследовавшихся диагностических шкал.
Результаты и обсуждение
|
|
|
Сравнительная оценка оригинальной КСШ ОДА и шкалы Alvarado по ранее определенным нами критериям показала, что оригинальная КСШ ОДА демонстрирует статистически значимо большую чувствительность, специфичность, точность и меньшее количество недиагностированных случаев ОДА в сравнении со шкалой Alvarado (табл. 2). Размер "серой зоны" и доля острого деструктивного аппендицита "серой зоны" оригинальной КСШ ОДА были статистически значимо меньше соответствующих показателей шкалы Alvarado (p<0,001). Дополнительно был проведен ROC-анализ с построением соответствующих кривых в программе PASW Statistics 18 (рисунок). Для оригинальной КСШ ОДА площадь под кривой оказалась статистически значимо большей, в сравнении со шкалой Alvarado: 0,932 (95 % ДИ 0,905-0,959) и 0,682 (95 % ДИ 0,609-0,755) соответственно.
| Показатели | Диагностические шкалы | |
|---|---|---|
| КСШ ОДА | Alvarado | |
| Чувствительность (%) | 96,9 | 76,7** |
| Специфичность (%) | 80 | 28,9** |
| Точность (%) | 88,2 | 58** |
| Размер "серой" зоны (%) | 3,6 | 14,6** |
| Доля ОДА "серой зоны" от общего количества ОДА (%) | 0,6 | 11,6** |
| Доля пропущенных случаев ОДА (%) | 2,5 | 11,6* |
Примечание. * p<0,01; ** p<0,001.
Рис. 1. ROC-кривые для сравниваемых диагностических шкал
Сравнение вышеприведенных показателей для КСШ ОДА после внедрения ее в практику отделения с таковыми на этапе апробации автором продемонстрировало сопоставимые чувствительность и специфичность. Отмечено статистически значимое увеличение точности КСШ ОДА и уменьшение "серой зоны" (табл. 3) в текущем исследовании.
| Показатели | КСШ ОДА | χ2 | Р | |
|---|---|---|---|---|
| этап апробации 2016-2018 гг. | текущее исследование | |||
| Чувствительность (%) | 94,1 | 96,9 | 0,82 | >0,05 |
| Специфичность (%) | 73,8 | 80 | 1,6 | >0,05 |
| Точность (%) | 79,6 | 88,2 | 5,28 | <0,05 |
| Размер "серой зоны" (%) | 7,7 | 3,6 | 4,04 | <0,05 |
| Доля случаев ОДА "серой зоны" от общего количества случаев ОДА (%) | 2 | 0,6 | 0,74 | >0,05 |
| Доля недиагностированных случаев ОДА (%) | 3,9 | 2,5 | 0,29 | >0,05 |
Диагностическая шкала Alvarado является наиболее популяризируемой, цитируемой и, возможно, наиболее широко используемой шкалой острого аппендицита в настоящее время.
Однако при анализе первоисточника по разработке данной шкалы выявляется целый ряд недостатков. Шкала Alvarado разрабатывалась в рамках ретроспективного исследования, что повышает вероятность статистических ошибок при дальнейшей обработке материала. Проводившийся статистический анализ был однофакторным, что не позволяет выявить взаимное влияние отдельных признаков при диагностике патологии [4]. Как и большинство других разработанных диагностических шкал острого аппендицита, шкала Alvarado не имеет направленности на диагностику деструктивных форм. Катаральные формы острого аппендицита при разработке шкалы Alvarado рассматривались автором в общей совокупности, в результате, у 108 из 227 (47,6 %) оперированных пациентов был установлен патогистологический диагноз простого острого аппендицита, что в современных условиях не может быть приемлемым результатом диагностики [4].
В свою очередь, КСШ ОДА разрабатывалась в рамках проспективного исследования с применением многофакторного анализа данных. Информативность шкалы повышается включением ультразвуковой диагностики в диагностический алгоритм. Данная шкала имеет хорошо сбалансированную (с учетом небольшой доли ОДА) "серую зону" <10 %. КСШ ОДА имеет направленность именно на диагностику деструктивных форм ОА [2]. При тиражировании методики КСШ ОДА и применении ее несколькими специалистами в рамках текущего анализа отмечена даже возросшая точность шкалы и уменьшение размера ее "серой зоны". Такое изменение может быть объяснено, как результатом отработки методики (в особенности ультразвукового исследования), так и ретроспективным характером анализа данных текущего исследования. Однако полученные результаты сравнения применения КСШ ОДА на этапах апробации и внедрения однозначно указывают на воспроизводимость методики с высокими показателями диагностической эффективности.
Таким образом, оригинальная КСШ ОДА обладает более высокой диагностической эффективностью при остром деструктивном аппендиците в сравнении с диагностической шкалой Alvarado.
После внедрения в практику отделения и применения ее несколькими специалистами КСШ ОДА не демонстрирует снижение информативности, что доказывает возможность дальнейшего распространения методики.
Список источников |
|
1. Каминский М.Н. Сравнительная оценка и оптимизация клинико-соноскопических диагностических шкал острого аппендицита: дис. … канд. мед. наук. - Хабаровск, 2018. - С. 60-105.- 2. Сажин А.В., Затевахин И.И., Федоров А.В. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита. Сайт Российского общества хирургов 2016. - Режим доступа: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/ostryi-apendicit.html. (дата обращения 01.09.2021).
- 3. Alnjadat I., Abdallah B. Alvarado versus RIPASA score in diagnosing acute appendicitis // Rawal Medical Journal. - 2013. - Vol. 38. - № 2.
- 4. Alvarado A.A. practical score for the early diagnosis of acute appendicitis // Ann. Emerg. Med. - 1986. - Vol. 15. - P. 557-564.
- 5. Andersson M., Andersson R.E. The Appendicitis Inflammatory Response Score: A Tool for the Diagnosis of Acute Appendicitis that Outperforms the Alvarado Score // World J Surg. - 2008. - Vol. 32. - P. 1843-1849.
- 6. Jeerapa Phophrom, Taweesak Trivej. The Modified Alvarado Score Versus the Alvarado Score for the Diagnosis of Acute Appendicitis // The THAI Journal of SURGERY. - 2005. - Vol. 26. - P. 69-72.
- 7. Sigdel G.S., Lakhey P.J. Tzanakis Score vs Alvarado Score in Accute Appendicitis // J Nepal Med Assoc. - 2010. - Vol. 49 (178). - P. 96-99.
- 8. Wilasrusmee C., Anothaisintawee T. Diagnostic Scores for Appendicitis: A Systematic Review of Scores' Performance // British Journal of Medicine & Medical Research. - 2014. - Vol. 4, № 2. - P. 711-730.
