2022 год № 1

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

Псевдомембранозный колит (ПМК) - редкое, но достаточно опасное заболевание, вызывающееся спорообразующей анаэробной бактерией Clostridiumdifficile (C.difficile). В последние два-три десятилетия Clostridiumdifficile-ассоциированная инфекция (CD-АИ), вызванная токсигенными штаммами C.difficile, приобретает все большую значимость в связи увеличивающейся с каждым годом частоты выявления CD-АИ среди детей и взрослых, разнообразия клинических проявлений болезни: от стертых бессимптомных форм диарей до тяжелых псевдомембранозных колитов с летальными исходами от 15 до 30 % случаев, а также многообразия условий и факторов риска, способствующих ее развитию [5, 7, 8, 10]. Появились также работы, которые указывают на обоснованное участие в развитии данного заболевания и других кишечных патогенов, в частности Klebsiellaoxitoca [3].

Возраст детей до 6 лет является опасным фактором развития ПМК [5, 8]. Широкое и не всегда обоснованное применение антибиотиков нередко приводит к развитию данного осложнения [1, 3, 4, 5, 7, 9]. Наиболее часто развитие ПМК связано с применением антибиотиков аминопенициллинового ряда, цефалоспоринов 2-3-го поколения, клиндамицина и встречается примерно у 11 % детей, получающих данные препараты [1, 8, 9]. Несмотря на многочисленные публикации по проблеме псевдомембранозного колита, диагностика этого заболевания остается затруднительной. Больные с псевдомембранозным колитом рассматриваются врачами-клиницистами как сложные пациенты (трудности диагностики и лечения, высокий риск летального исхода) [2, 6, 10]. Представляем собственное клиническое наблюдение случая псевдомембранозного колита у ребенка 2,9 года.

Наблюдение.

Мальчик Григорий, 2 года 9 месяцев, поступил в приёмный покой КГБУЗ "Детская краевая клиническая больница" (ДККБ) им. А.К. Пиотровича 13.05.21 г., с жалобами на повышение температуры до 39,2 °С, отсутствие аппетита, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза жизни было установлено, что рос и развивался ребенок в соответствие с возрастными нормативами. Из перенесенных заболеваний редкие ОРВИ, на диспансерном учете не состоит. Аллергии не было. Вакцинация проведена по возрасту. Наследственность не отягощена. Кровь, плазму не получал. Туберкулез родители отрицают. Семейный анамнез без особенностей. Из эпидемиологического анамнеза было установлено, что в семье имеется двое взрослых и один ребенок, живут они в благоустроенной квартире, животных нет, контактов с инфекционными больными не было. Ребенок не организован. Пьет кипяченную воду, накануне заболевания ел картофель фри, купленный в магазине.

Из анамнеза заболевания известно, что с 04.05.21 г. наблюдался у участкового педиатра по поводу катарального отита справа, получал лечение (супракс, фенистил, отипакс, називин). С 12.05.21 г. у ребенка появился жидкий стул, со слизью до 8 раз за сутки, 2-кратная рвота, он стал вялым, отказывался от еды. На следующий день было отмечено повышение температуры тела до 39,2 °С, рвота повторилась, жидкий стул прежнего характера сохранялся. Была вызвана бригада СМП, после осмотра врачом больной был направлен на госпитализацию в инфекционное отделение ДККБ.

При поступлении в стационар - состояние оценено, как средней тяжести, обусловленное симптомами интоксикации, температура тела 38,6 °С. При осмотре - сознание ясное, вялый. Кожные покровы бледные, горячие, на ощупь суховатые. Губы яркие, сухие. Слизистая ротовой полости суховатая, чистая. Язык влажный, обложен белым налетом. Кашля, одышки нет, число дыхательных движений - 27 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца громкие, ритмичные, число сердечных сокращений - 120 в минуту. Живот не вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в подвздошных областях. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги. Селезёнка не увеличена. Стул жидкий, плохо переваренный, со слизью. Мочеиспускание снижено по частоте. Отёков нет. Лабораторно в общем анализе крови (ОАК) от даты поступления: гемоглобин - 110 г/л, эритроциты - 3,84×10¹²/л, цветной показатель - 0,86, лейкоциты - 13,8×10⁹/л, п/я - 21 %, с/я - 57 %, СОЭ - 28 мм/час.

Высказано заключение по диагнозу: Кишечная инфекция, гастроэнтероколит, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени. Назначено лечение: диета № 1, оральная регидратация, инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, антибактериальная терапия: цефтриаксон из расчёта 50 мг/кг, смекта - 1 пакетик в сутки, дробно. На 5-й день пребывания в стационаре получен результат бактериологического исследования кала с выделением культуры Klebsiellaoxytoca, положительный результат (ИФА) на антиген ротавируса.

Все дни от момента госпитализации состояние ребенка оставалось средней степени тяжести, сохранялась лихорадка 38-38,5 °С, снижение аппетита, вялость, жидкий стул 7-8 раз в сутки, жидкий со слизью, прожилками крови. При пальпации живота - отмечается вздутие, болезненность по ходу толстого кишечника. С 10-го дня пребывания в стационаре у ребенка появилось снижение диуреза, ежедневная прибавка в весе по 200 грамм. При биохимическом исследовании крови было выявлено: снижение общего белка 56 гр./л, положительный СРБ (++), нормальные значения уровня мочевины 2,07 ммоль/л, креатинина - 30 ммоль/л, АЛТ - 0,21 ммоль/л, АСТ - 0,15 ммоль/л. Проведена рентгенография органов грудной клетки - признаков пневмонии не было выявлено. При УЗИ органов брюшной полости от 27.05.2021. были обнаружены: реактивные изменения паренхимы печени, мезентериальный лимфаденит, признаки колита, свободная жидкость преимущественно в подвздошных полостях, примерным объемом 30-40 мл. Тест на прокальцитонин резко положительный. В копрограмме слизь, лейкоциты и эритроциты - сплошь в поле зрения. Ребенок был осмотрен Лор-врачом, отмечено выздоровление по катаральному отиту. На 12-й день пребывания в стационаре у мальчика зафиксировано выпадение прямой кишки, при осмотре - слизистая ярко гиперемированная, с наложениями, напоминающими фибрин (рисунок). Высказано предположение о развитии псевдомембанозного колита, назначено дообследование. Проведена смена антибактериальной терапии, назначен внутривенно, капельно Ванкомицин, в разовой дозе 10 мг/кг, каждые 6 часов и Метрогил в разовой дозе 7,5 мг/кг каждые 8 часов. При повторном проведении УЗИ зарегистрировано, что сохраняются признаки колита, наличия свободной жидкости в брюшной полости 50 мл. При биохимическом исследовании крови отмечено снижение общего белка до 49 гр./л, сохранялся положительный прокальцитониновый тест. Дважды осмотрен хирургом - признаков перфорации кишечника не обнаружено. На 14-й день пребывания в стационаре в кале обнаружен (ИФА) токсин А Clostridium difficile. Был установлен окончательный диагноз: гастроэнтероколит, ассоциированный с клебсиеллой окситока, ротавирусом, тяжелой степени с исходом в псевдомембранозный колит, с возможным действием токсина А Clostridium difficile.

Рис. 1. Случай псевдомембранозного колита у ребенка 2,9 лет

На 18-й день лечения при отсутствии положительной динамики, необходимостью парентерального питания ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИИТ). В лечении использовался липофундин, альбумин, трижды введён внутривенный человеческий иммуноглобулин; с мембраностабилизирующей целью был использован преднизолон в дозе 1 мг/кг, коротким курсом в течение 4 дней. Ребенок находился в ОРИИТ в течение 10 дней, после нормализации температуры, стабилизации лабораторных показателей, исчезновении патологических примесей в стуле, признаков асцита, нормализации диеты был переведен в педиатрическое отделение для дальнейшего выздоровления. Ребенок выписан из стационара на 44-й день заболевания с улучшением и рекомендациями.

Таким образом, представленный случай псевдомембранозного колита демонстрирует клинико-лабораторные особенности течения острого кишечного заболевания, ассоциированного с Klebsiellaoxytoca и ротавирусом. Важным обстоятельством в патогенезе и клинических проявлениях болезниследует считать обнаружение в кале больного ребенка экзотоксина А C.difficile, что позволяет предположить присоединение данного возбудителя к имевшейся ассоциации патогенов и определение типичных клинических проявлений заболевания. Известно, что бактериологическое выделение культуры клостридий представляется достаточно сложной задачей для типичной больничной бактериологической лаборатории, а вот внедрение современных технологий в лабораторную практику выявления экзотоксинов данного микроорганизма с помощью ИФА существенно расширили возможности определения его участия в патогенезе псевдомембранозного колита у детей. У нас не было возможности исследовать фекалии больного ребенка на цитотоксин Klebsiellaoxytoca - метаболит тиливаллинаклебоксимицин, считающийся по мнению Захаренко С.М. [3], причиной развития антибиотик-ассоциированного колита, ассоциированного с данным условно-патогенным возбудителем. Полученные нами данные позволяют рекомендовать в похожих клинических обстоятельствах использовать появляющиеся возможности определения роли C.dificile в этиологии псевдомембранозного колита у детей с целью реализации оптимального для них лекарственного обеспечения.

Список источников

1. 1. Баранова И.П., Никольская М.В., Погожев Л.И. Псевдомембранозный колит: случай из практики // Инфекционные болезни. - 2016. - № 2. - С. 5-11.
2. 2. Завгородняя Н.Ю., Петренко Л.Л. Пробиотическая терапия антибиотик-ассоциированной диареи у детей // Здоровье ребенка. - 2019. - Т. 14, № 6. - С. 379-385.
3. 3. Захаренко С.М. Токсин-продуцирующие Klebciellaoxytoca как причина антибиотик-ассоциированного колита // Альманах клинической медицины. - 2018. - Т. 46 (5). - С. 497-503.
4. 4. Каннер Е.В., Горелов А.В., Крутихина С.Б. Антибиотикоассоциированная диарея у детей: современный взгляд на проблему // Медицинский совет. - 2017. - № 1. - С. 226-230.
5. 5. Квётная А.С., Железова Л.И. Clostridiumdifficile-ассоциированная инфекция у детей с диареей: эпидемиология, клиника и диагностика // Педиатрия. - 2019. - Т. 98, № 1. - С. 35-40.
6. 6. Корниенко Е.А. Антибиотикоассоциированная диарея у детей // Педиатрия. Приложение к журналу Consiliummedicum. - 2015. - № 1. - С. 59-63.
7. 7. Лобзин Ю.В., Квётная А.С., Железова Л.И. Условия и факторы развития Clostridiumdifficile-ассоциированной инфекции у детей и взрослых // Морская медицина. - 2017. - Т. 3, № 1. - С. 14-24.
8. 8. Мазанкова Л.Н., Юнес Б., Горбунов С.Г., Курахтина И.С. Эпидемиология и клинические варианты Clostridiumdifficile-инфекции у детей // Детские инфекции. - 2012. - № 3. - С. 39-42.
9. 9. Alam S., Muchataq M. Antibiotic associated diarrhea in children // Indian Pediatr. - 2009. - Vol .46, № 6. - P. 491-496.
10. 10. Hookman P., Barkin J.S. Clostridium difficile associated infection, diarrhea and colitis // World J Gastroenterol. - 2009. - № 15. - Р. 1554-1580.