2022 год № 1

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

Среди клинических проявлений коронавирусной инфекции (COVID-19) описаны лихорадка, кашель, слабость и утомляемость, одышка, головная боль, миалгия, спутанность сознания [3]. Пневмония при COVID-19 сопровождалась гипоксией и дисфункцией кардиореспираторного центра. По данным литературы неврологические нарушения возникали примерно у 36,4 % пациентов с COVID-19 и варьировали от легкой головной боли до тяжелого очагового неврологического дефицита и изменений в психоэмоциональной сфере [4, 6]. Чаще всего неврологические проявления встречались среди больных со средне-тяжелой и тяжелой формами заболевания. Среди больных с тяжелым течением COVID-19 75,7 % имело коморбидную патологию [7, 2]. Постинфекционные неврологические осложнения могли быть связаны с персистенцией коронавирусов в ЦНС, следующей за стадией острого инфицирования и с последующим искажением иммунных реакций организма у восприимчивых людей [7, 1]. К настоящему времени в литературе представлены отдельные случаи постинфекционного энцефалита и менингита после перенесенной острой COVID-19 [6, 4]. Описано, что может наблюдаться поражение нервной системы в виде развития энцефалита, хотя прямых доказательства нейротропности SARS-CoV-2 вируса нет. В России в настоящее время ПЦР ликвора на коронавирусную инфекцию не проводится. Однако в зарубежных публикациях подтверждено наличие SARS-CoV-2 в ликворе пациентов с COVID-19, у которых клинически наблюдался вирусный энцефалит [8, 9, 10]. Некоторые авторы считают, что вероятность развития истинных вирусных энцефалитов при COVID-19 дискутабельна и необходимы дальнейшие исследования в данном направлении [5].

Материалы и методы

Пациентка 54 лет поступила 13.11.2020 в неврологическое отделение городской клинической больницы № 1 Новокузнецка с жалобами на нарушение речи, общую слабость, головную боль, болезненность при движении глазных яблок, слабость в левых конечностях.

Из анамнеза заболевания известно, что 23.10.2020 у больной повысилась температура до 39 °С, появилась слабость, пропало обоняние, состояние постепенно ухудшалось. 26.10.2020 она поступила для обследования и лечения в инфекционное отделение города Междуреченска. Результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции оказался положительным, СКТ органов грудной клетки, выявило двустороннюю пневмонию с поражением легких до 25 % (КТ1). После подтверждения инфицирования новой коронавирусной инфекцией и продолжающегося ухудшения состояния женщина переведена в стационар для больных COVID-19 города Новокузнецка. 05.11.2020 после транспортировки пациентка отметила онемение в левой половине лица, левых конечностях, нарушения речи. Осмотрена неврологом, заподозрен ишемический инсульт, однако СКТ головного мозга данных за ОНМК не выявила. 07.11. температура нормализовалась. 13.11.2020 после двукратных отрицательных мазков на COVID-19, в связи с сохранением неврологического дефицита, пациентка переведена в неврологическое отделение больницы № 1.

До заболевания женщина работала медицинской сестрой в детском ортопедическом отделении. В последнее время была большая нагрузка, проводила много времени на работе. Предполагает, что заразилась у себя в больнице. Хронические заболевания отрицает.

При поступлении частота дыхания 24 в мин.; АД - 120/70 мм рт. ст. ЧСС - 96 уд. в мин. Т - 36,6. Общее состояние средней степени тяжести за счет гемипареза. Дыхание не оценивалось, так как врачи работали в средствах индивидуальной защиты. Живот симметричный мягкий, пальпация безболезненна.

В неврологическом статусе - сознание ясное. Ориентирована в месте, времени, ситуации. Речь медленная гнусавая, тихая. Дизартрия. Походка гемипаретическая. Движения глазных яблок в полном объеме, но болезненны. Язык девиирует вправо. Легкие менингеальные симптомы (2-3 пальца). Снижена сила в левой руке до 4 баллов, в левой ноге до 3 баллов. Сухожильные рефлексы с рук и ног оживлены слева.

При обследовании в общем анализе ликвора от 13.11.2020: удельный вес - 1 015, рН - 8,5 реакция Панди ++, белок - 0,605 г/л, цитоз - 3 кл/мкл.

В биохимическом анализе ликвора от 13.11.2020: глюкоза - 3,8 ммоль/л, хлориды - 109 ммоль/л.

В общем анализе крови от 13.11.2020: лейкоциты - 6,9, эрит. - 3,46, Нв - 121 г/л, Тр. - 157, п/я - 3 %; с/я - 57 %; мон. - 11 %; лимф. - 29 %; эоз. - 0, СОЭ - 31 мм/ч.

В биохимическом анализе крови от 13.11.2020: мочевина - 5,4 моль/л, Аст - 90 МЕ/л, общий белок - 66 г/л, калий - 6,8 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л, билирубин общий - 7,2 мкмоль/л, креатинин - 73 мкмоль/л, Алт - 88 МЕ/л, амилаза - 62 МЕ/л.

Биохимия крови от 16.11.2020: щелочная фосфатаза - 2,80 мккат/л (N 1,30-4,90); общий белок - 60,6 г/л (понижено, N 64,0-85,0);

Креатинин - 76,0 мкмоль/л (N 53,0-106,0); мочевина - 4,4 ммоль/л (N 3,0-8,3); билирубин общий - 10,6 мкмоль/л (N 5,0-20,5);

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 43 МЕ/л (повышено, N 0-31);

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 95 МЕ/л (повышено, N 0-31);

С-реактивный белок (СРБ) - 2,12 мг/л (N<6,00);

Натрий - 147,0 ммоль/л (N 134,0-148,0);

Калий - 4,5 ммоль/л (N 3,5-5,3);

Коагулограмма от 16.11.2020 выявила повышение фибриногена до 6,2 г/л (N 1,8-4,0); повышение протромбинового индекса до 111 % (N 80-110); протромбиновое время (автомат) - 10,7 с;

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)=26 с (N 28(КВ) +-5 с); МНО=0,91 (N 0,90-1,20)

Общий (клинический) анализ крови от 25.11.2020:

WBC (лейкоциты) - 5,0×10⁹/л (N 4,0-9,0)

RBC (эритроциты) - 3,10×10¹²/л (понижено, N 3,90-5,10)

HGB (гемоглобин) - 96 г/л (понижено, N 120-160)

HCT (гематокрит) - 27,80 % (понижено, N 36,00-48,00)

СОЭ= 24 мм/ч (повышено, N 2-15);

Кровь на ВИЧ от 16.11.2020 отр.

Кровь на гепатит В, С 16. от 11.20 отр.

RW от 16.11.20 отр.

Диагностика паразитарных заболеваний от 21.11.2020:

Антитела к Toxoplasma gondii МЕ/мл 78,30<10,00/ Антитела к Toxoplasma gondii IgM (ИФА, ф. "Вектор-Бест") - отрицательно/отрицательно

Исследованные биоматериалы: кровь (сыворотка)

Диагностика инфекционных заболеваний:

А/т к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барра (VCA) IgM (ИФА, ф. "Вектор-Бест") - отрицательно

А/т к раннему антигену вируса Эпштейна-Барра (EA) igg (ИФА, ф. "Вектор-Бест") - отрицательно

А/т к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) igm (ф. "Вектор-Бест") - отрицательно

А/т к Mycobacterium tuberculosis суммарно (igg, igm, iga) (ИФА, ф. "Вектор-Бест") - отрицательно

А/т к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барра (VCA) igg (ИФА, ф. "Вектор-Бест") - ПОЛОЖИТЕЛЬНО, кп=25,9

А/т к ядерному антигену вируса Эпштейна-Барра (NA) igg

(ИФА, ф. "Вектор-Бест") - ПОЛОЖИТЕЛЬНО, 100 у. е./мл

А/т к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) igg (ф. "Вектор-Бест") >1:3200 - ПОЛОЖИТЕЛЬНО

Исследованные биоматериалы: кровь (сыворотка)

Диагностика инфекционных заболеваний

Антитела к CMV igg (ИФА, ф. "Вектор-Бест") РЕ/мл 7,68<0,25

Антитела к CMV igm (ИФА, ф. "Вектор-Бест") - отрицательно КП отрицательно.

Исследованные биоматериалы: кровь (сыворотка)

Диагностика инфекционных заболеваний методом ИФА:

Антитела IgM к SARS-CoV-2 - ПОЛОЖИТЕЛЬНО, кп=18,2

Антитела IgG к SARS-CoV-2 - ПОЛОЖИТЕЛЬНО, кп=18,4

Исследованные биоматериалы: кровь (сыворотка)

СКТ головного мозга от 07.11.2020 участков патологической плотности структур головного мозга не выявила. Желудочки мозга симметричны, до 5-6 мм. Признаков перивентрикулярного отёка нет.

МРТ головного мозга от 13.11.2020 данных за ОНМК не обнаружила. Выявлены очаги дисциркуляции в белом веществе лобных и теменных долей.

При осмотре глазного дна диски зрительных нервов бледные, границы четкие, не проминируют, экскавация расширена 0,5pd. Артерии и вены сужены. В макулярной зоне и на видимых отделах глазного дна очаговой патологии не выявлено. Предполагается частичная атрофия зрительного нерва сосудистой этиологии.

При проведении электроэнцефалографии от 16.11.2020 регистрируется полиморфная активность представленная преимущественно тета, амплитудой до 30 мкВ, в сочетании с бета, которая преобладает в теменно-височных отведениях. Альфа ритм дезорганизованный, редуцированный, отдельными группами волн 10 Гц. Региональное представительство правильное. Асимметрии нет. Реакция активации снижена.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов от 17.11.2020 атеросклеротических бляшек не выявило. Нарушен линейный ход позвоночной артерии с обеих сторон без нарушений локальной гемодинамики. УЗ-признаки вертеброгенного стеноза ПА (слева до 40 %). Диаметр позвоночных вен: в пределах нормы. Скоростные и спектральные характеристики в пределах возрастной нормы.

УЗИ органов брюшной полости от 18.11.2020 - патологии не выявило.

Электрокардиография от 13.11.2020 - без патологии.

Эхокардиография от 18.11.2020. - полости сердца, толщина стенок не увеличены. Систолическая функция ЛЖ не нарушена. ДД ЛЖ не выявлена. Клапаны без особенностей. Рег-ция на МК, ТК 1 ст.

После проведенных обследований больной выставлен диагноз: Вирусный менингоэнцефалит, ассоциированный с SARS-CoV-2, среднетяжелое течение, левосторонний гемипарез, грубее нижний, легкая дизатрия, гипертензионный синдром.

Фон: Коронавирусная инфекция, лабораторно подтвержденнная, средней тяжести, осложненная двусторонней вирусной пневмонией. ДН 1.

Больная получала лечение: ацикловир, эуфиллин, эликвис, диакарб, аспаркам, магния сульфат, дексаметазон, инфлюцеин, цитофлавин.

Выписана с улучшением в виде полного регресса неврологического дефицита.

Результаты и обсуждение

Таким образом, у женщины 54 лет без коморбидной патологии на фоне лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекции развился вирусный менингоэнцефалит. Подтвердить диагноз коронавирусной инфекции помогли мазок на ПЦР и СКТ органов грудной клетки, которое выявило пневмонию. Коагулограмма показала повышение фибриногена до 6,2 г/л (N 1,8-4,0) и повышение протромбинового индекса, что является патогномоничным для COVID-19. Метод ИФА выявил положительные антитела igm к sars-cov-2 (кп=18,2) и положительные антитела igg к SARS-CoV-2 (кп=18,4), что является маркером перенесенной коронавирусной инфекции.

Через 12 дней от начала болезни у пациентки появилось онемение в левой половине лица, левых конечностях, нарушение речи в виде дизартрии, гемипарез. Состояние было расценено как нарушение кровообращения головного мозга, которое довольно часто является осложнением COVID-19, однако СКТ, а в последующем МРТ головного мозга данных за ОНМК не выявили.

На основании неврологического дефицита (левосторонний гемипарез, гемигипэстезия), менингеальных симптомов, анализа ликвора (белок - 0,605 г/л, цитоз - 3 кл/мкл) был выставлен диагноз: Вирусный менингоэнцефалит, ассоциированный с коронавирусной инфекцией. Поскольку ПЦР ликвора провести не удалось, диагноз можно считать предположительным.

Провоцирующими факторами можно считать переутомление, использование средств индивидуальной защиты в течение длительного времени на работе и эмоциональное напряжение, вызванное эпидемией.

Список источников

1. 1. Войтенков В.Б., Екушева Е.В. К вопросу о нейротропности и нейроинвазивности коронавирусов // Клиническая практика. - 2020. - Т. 11, № 2. - С. 81-86.
2. 2. Жмеренецкий К.В., Витько А.В., Петричко Т.А., Витько Л.Г. Сложные вопросы ведения пациентов с covid-19, коморбидных по сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету 2-го типа // Дальневосточный медицинский журнал. - 2020. - № 2. - С. 102-114.
3. 3. Жмеренецкий К.В., Сазонова Е.Н., Воронина Н.В., Томилка Г.С. COVID-19: только научные факты // Дальневосточный медицинский журнал. - 2020. - № 1. - С. 5-22.
4. 4. Курушина О.У., Барулин А.Е. Поражение центральной нервной системы при COVID-19// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2021. - Т. 121, № 1. - С. 92-97.
5. 5. Магжанов Р.В., Кутлубаев М.А., Ахмадеева Л.Р. Расстройства нервной системы при новой коронавирусной инфекции COVID-19 // Медицинский вестник Башкортостана. - Т. 15, № 3 (87). - 2020. - С. 72-78.
6. 6. Нестеров Ю.Е., Заваденко Н.Н., Холин А.А. Головная боль и другие неврологические симптомы в структуре клинической картины новой коронавирусной инфекции (COVID-19) // Нервные болезни. - 2020. - № 2. - С. 60-68.
7. 7. Новикова Л.Б., Акопян А.П., Шарапова К.М., Латыпова Р.Ф. Неврологические и психические расстройства, ассоциированные с COVID-19 // Артериальная гипертония. - 2020. - № 3. - С. 317-326.
8. 8. Perez C.A. Looking ahead: The risk of neurologic complications due to COVID-19 // Neurology: Clinical Practice. - 2020. - № 10 (4). - P. 371-374.
9. 9. Weuhern C., Kaufmann I., Neff F, Kremer M. Early evidence of pronounced brain involevement in fatal COVID-19 outcomes // Lancet. - 2020. - 395(10241)^e109. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)31282-4.
10. 10. Wu Y., Xu X., Chen Z., Duan J., Hashimoto K., Yang L. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses // Brain Behav Immun. - 2020. - № 87. - P. 18-22.