2022 год № 2

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

Бактериальный вагиноз является распространенным невоспалительным заболеванием влагалища. Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3 из 4 критериев R. Amsel: гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища; значение рН влагалищного экссудата >4,5; положительный результат аминотеста (появление "рыбного" запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10 % раствором КОН в равных пропорциях); изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого. Чувствительность критериев R. Amsel для диагностики БВ составляет 92 % и специфичность - 77 %, что позволяет использовать их в клинической практике [5].

В результате метаболизма анаэробных грамотрицательных бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, под влиянием их ферментативных систем образуются летучие амины, которые совместно с органическими кислотами оказывают цитотоксическое действие и вызывают десквамацию эпителиальных клеток [1], продукты метаболизма анаэробной Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Atopobium vaginae, Mycoplasma, Bacteroides, Prevotella - пропионат и бутират способны приводить к повреждению ДНК эпителиальных клеток шейки матки при ВПЧ, что в свою очередь может привести к развитию неопластического процесса [7]. Также к осложнениям бактериального вагиноза относят вагиниты, они развиваются в 40-50 % случаев, а с воспалительными заболеваниями органов малого таза бактериальны вагиноз ассоциирован в 41,2 % случаев [8]. Бактериальный вагиноз является фактором риска для возникновения рака шейки матки [10], ВИЧ-инфицирования и других инфекций, передающихся половым путем [11].

Несмотря на наличие ряда пероральных и интравагинальных антибактериальных препаратов для лечения бактериального вагиноза, лечение этого состояния остается сложной задачей. Рецидивирующий бактериальный вагиноз встречается более чем у 50 % пациентов, получающих рекомендованное лечение [12].

Первичная неэффективность стандартных схем терапии с использованием препаратов метронидазола составляет 10-15 %, рецидивы в течение года после его изолированного применения достигают 69 % [6]. Изолированное применение геля с бактериофагами также недостаточно эффективно, рецидив возникает в 23 % случаев [9].

Комбинация фагоантибиотикотерапии особенно эффективна для разрушения микробных биопленок - частота рецидивов воспалительных заболеваний влагалища снижается в 4,2 раза [2]. Комбинации из бактериофагов и антибиотиков, увеличивающие эффективность лечения, появляется синергизм, приводящий к быстрой эрадикации патогенных бактерий при использовании сублетальных концентраций антибиотиков и фага, часто с увеличением вирулентности фагов. Комбинация бактериофага с антибиотиком может профилактировать образования резистентных бактерий [3]. Эффективность комбинации антибиотик-бактериофаг может достигать 97,5 %, что позволяет рекомендовать эту комбинацию для лечения бактериального вагиноза [4].

Материалы и методы

Исследование было проведено в 2018-2020 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России. В исследовании приняли участие 120 женщин 18-45 лет с подтвержденным критериями R. Amsel диагнозом бактериальный вагиноз. После подписания информированного согласия все женщины на первичном приеме проходили следующие обследования: влагалищное исследование, осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, забор материала заднего свода влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование, исследование рН влагалищного содержимого с помощью тест-полосок "Кольпотест", аминотест с влагалищным отделяемым. Далее пациентки распределялись на 4 репрезентативные группы в зависимости от метода лечения бактериального вагиноза. В 1 группу (n=30) вошли пациентки, в лечении которых применялся метронидазол в гелевой форме (0,75 %) интравагинально по 5 мл 1 раз в сутки в течение 5 дней далее с применением влагалищных капсул "Лактожиналь" по 1 капсуле 2 раза в день в течение 7 дней, во 2 группе (n=30) методом лечения бактериального вагиноза была выбрана схема с применением хлоргексидина биглюконата, 16 мг по 1 вагинальной табл. 2 раза в сутки, в течение 10 дней далее с применением влагалищных капсул "Лактожиналь" по 1 капсуле 2 раза в день в течение 7 дней. Лечение пациенток 3 группы (n=30) проводилось метронидазолом в гелевой форме (0,75 %) интравагинально по 5 мл 1 раз в сутки в течение 5 дней совместно с препаратом поливалентного бактериофага для местного применения на область наружных половых органов 3 мл 2 раза в сутки в течение 14 дней, 4 группа (n=30) - лечение проводили хлоргексидина биглюконатом, 16 мг по 1 вагинальной табл. 2 раза в сутки, в течение 10 дней совместно с препаратом поливалентного бактериофага для местного применения на область наружных половых органов 3 мл 2 раза в сутки в течение 14 дней. Второй визит был назначен на 7 день лечения, где оценивали промежуточную эффективность с помощью критериев R. Amsel. Третий визит назначали через 10-14 дней после проведенного лечения, оценивали эффективность лечения, проводилось клиническое обследование: бактериоскопическое, бактериологическое, рН метрия влагалищного отделяемого, аминотест. Четвертый визит осуществлялся через год от лечения бактериального вагиноза для оценки длительности безрецидивного периода.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток в исследуемых группах - 28,86±7,20 (от 18 до 45 лет), статистически значимого различия по возрасту в группах не было (p>0,05). Достоверных различий по наличию жалоб на пенистые выделения из половых путей, результатам бактериоскопического исследования, положительному аминному тесту и уровню рН не было (p>0,05). При бактериологическом исследовании отделяемого заднего свода влагалища возбудители не выявлены ни в одной группе.

В 1 группе все пациентки при обращении в женскую консультацию предъявляли жалобы на обильные пенистые выделения из половых путей. У всех пациенток было выявлено повышение pH (5,87±0,4) влагалищного содержимого при помощи тест-полосок "Кольпотест", аминотест оказался положительным у 28 (93,33 %), ключевые клетки выявлены в 27 пробах (90 %). Через 10-14 дней после окончания лечения симптомы заболевания полностью исчезли у 14 женщин (46,67 %) (р<0,0001). Аминотест оказался положительным в 11 пробах (36,67 %), ключевые клетки при микроскопии влагалищных мазков обнаружены у 6 пациенток (20 %) (р<0,0001), мицелий грибов у 7 (23,33%). При бактериологическом исследовании отделяемого заднего свода влагалища были выявлены Candida albicans у 7 пациенток (23,33 %), Staphylococcus epidermidis у 1 (3,33 %), Streptococcus spp. - 1 (3,33 %). Таким образом, эффективность метронидазола для вагинального применения согласно критериям R. Amsel составила 46,67 %. У 7 (23,33 %) исследуемых препарат не показал свою эффективность. В 7 (23,33 %) случаях применение метронидазола спровоцировало вульвовагинальный кандидоз, а у 2 (6,67 %) пациенток развился вагинит. Через год после лечения среди обследованных женщин предъявляли жалобы на патологические выделения из половых путей 14 (46,67 %), повышение рН выше 4,5 регистрировалось у 15 (50 %), положительный аминотест - у 14 (46,67 %), ключевые клетки обнаружены у 12 (40 %).

Все пациентки 2 группы на первичном приеме предъявляли жалобы на обильные пенистые выделения из половых путей. При исследовании отделяемого заднего свода влагалища аминотест был положительным у 28 женщин (93,33 %), ключевые клетки при бактериоскопии обнаружены у 19 (63,3 %). У всех женщин pH влагалищного отделяемого было высоким и составляло 6,37±0,3. Через 10-14 дней после окончания лечения симптомы заболевания полностью регрессировали у 11 женщин (36,67 %) (p<0,001). Аминотест остался положительным у 8 (26,67 %) пациенток (p<0,001). При бактериоскопическом исследовании ключевые клетки сохранялись у 7 (23,33 %) (p=0,001), мицелий грибов у 5 (16,67 %). В бактериологическом посеве отделяемого заднего свода влагалища обнаружены Candida albicans в 4 (13,33 %) пробах, Klebsiella spp. в 1 (3,33 %). Таким образом, эффективность хлоргексидина биглюконата для вагинального применения составила 36,67 % по критериям R. Amsel. Неэффективен препарат оказался у 10 (33,33 %) пролеченных. Вульвовагинальный кандидоз возник у 5 (16,67 %), цитолитический вагиноз развился у 1 (3,33 %), обнаружен вагинит у 3 (10 %). Через 1 год после лечения у 13 (43,33 %) женщин сохранились обильные пенистые выделения из половых путей, превышение 4,5 рН и ключевые клетки при бактериоскопии. Аминотест был положительным у 12 (40 %).

В 3 группе у всех обследованных было выявлено повышение pH (5,8±0,66) влагалищного содержимого при помощи тест-полосок "Кольпотест", аминотест был положительным у 28 (93,33 %), ключевые клетки выявлены в 28 пробах (93,33 %). Через 10-14 дней после окончания лечения симптомы заболевания полностью исчезли у 18 женщин (60,00 %). Аминотест оказался положительным в 5 пробах (16,67 %) (р<0,001), ключевые клетки при микроскопии влагалищных мазков обнаружены у 5 пациенток (16,67 %) (р<0,001), мицелий грибов у 6 (20,00 %). При бактериологическом исследовании отделяемого заднего свода влагалища были выявлены Candida albicans у 6 пациенток (20,00 %), Enterococcus faecalis у 1 (3,33 %). Таким образом, эффективность метронидазола для вагинального применения в комплексном применении совместно с гелем "Фагогин" на основании критериев R. Amsel составила 60,00 %. У 5 (16,67 %) исследуемых препараты не показали свою эффективность. В 6 (20,00 %) случаях применение метронидазола в комплексе с "Фагогином" спровоцировало вульвовагинальный кандидоз, а у 1 (3,33 %) пациентки развился вагинит. Через 1 год после проведенной терапии у 4 женщин (13,33 %) выявлены обильные пенистые выделения из влагалища, положительный аминотест, превышение рН 4,5, наличие ключевых клеток при бактериоскопии.

При исследовании отделяемого заднего свода влагалища у пациенток 4 группы аминотест был положительным у 28 женщин (93,33 %), ключевые клетки при микроскопии обнаружены у 26 (86,67 %). У всех женщин рН влагалищного отделяемого было высоким и составило 5,9±0,8. Через 10-14 дней после окончания лечения симптомы заболевания полностью регрессировали у 13 женщин (43,33 %) (р<0,001). Аминотест остался положительным у 9 (30,00 %) (р<0,001) пациенток. При бактериоскопическом исследовании ключевые клетки сохранялись у 9 (30,00 %) (р<0,001), мицелий грибов у 6 (20,00 %), среднее число лейкоцитов составило 5,83±4,71. В бактериологическом посеве отделяемого заднего свода влагалища обнаружены Candida albicans в 6 (20 %) пробах, Streptococcus spp. в 1 (3,33 %). Таким образом, эффективность хлоргексидина биглюконата для вагинального применения в комплексе с "Фагогином" составила по данным критериев R. Amsel 43,33 %. Неэффективен препарат оказался у 9 (30 %). Вульвовагинальный кандидоз возник у 6 (20 %), обнаружен вагинит у 2 (6,67 %). Через 1 год после лечения у 5 пациенток (16,67 %) сохранялись обильные пенистые выделения из половых путей, положительный аминотест и были обнаружены ключевые клетки при бактериоскопии отделяемого заднего свода влагалища. У 6 (30 %) рН влагалищных выделений был более 4,5.

При сравнении эффективности лечения в 4 группах не было получено достоверных различий на 10-14 сутки согласно критериям R. Amsel (p>0,05). Однако, при оценке рецидивов бактериального вагиноза через 1 год после проведенной терапии были выявлены достоверные различия групп, где применялся в качестве лечения гель с бактериофагами "Фагогин" от групп, где фаготерапия не применялась (p<0,05). Таким образом, применение геля с бактериофагами целесообразно у женщин с диагнозом бактериальный вагиноз в дополнение к стандартным схемам терапии для снижения рисков рецидивов.

Список источников

1. 1. Безменко А.А., Садовая Н.Д. Состояние микробиоценозов влагалища и кишечника у беременных // Журнал акушерства и женских болезней. - 2019. - Т. 68, № 6. - С. 29-36.
2. 2. Буданов П.В., Чурганова А.А., Стрижаков А.Н., Бахтияров К.Р. Вульвовагинальные инфекции в постантибиотическую эру. Как избежать агрессии? // Медицинский Совет. - 2015, Т. 17. - С. 124-131.
3. 3. Ильина Т.С., Толордава Э.Р., Романова Ю.М. Взгляд на фаготерапию через 100 лет после открытия бактериофагов // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. - 2019, Т. 37, № 3. - С. 103-112.
4. 4. Пилецкая У.В., Маринкин И.О., Макаров К.Ю., Соколова Т.М. Современные методы лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Journal of Siberian Medical Sciences. - 2019. - № 4. - С. 4-11.
5. 5. Пустотина О.А. Бактериальный вагиноз: патогенез, диагностика, лечение и профилактика // Акушерство и гинекология. - 2018. - № 3. - С. 150-156.
6. 6. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Комплаентность при терапии влагалищных дисбиозов // Медицинский совет. - 2019. - № 12. - С. 146-152.
7. 7. Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Фириченко С.В., Сонина Т.А. Оптимизация терапии бактериального вагиноза и полиэтиологичных вагинитов // Трудный пациент. - 2021. - Т. 19, № 2. - С. 29-34.
8. 8. Цечоева Л.Ш., Рухляда Н.Н., Бирюкова Е.И., Крылов К.Ю. Качественный состав влагалищной микробиоты у пациенток с ВЗОМТ // Журнал Неотложная хирургия им. И.И. Джанелидзе. - 2021. - № 2. - С. 92-93.
9. 9. Чеботарева Ю.Ю., Костоева З.А., Сависько А.А. [и др.]. Способ лечения вульвовагинита // Патент № 2735079, 2020.
10. 10. Шмакова Н.А., Чистякова Г.Н., Кононова И.Н., Ремизова И.И. Особенности цервико-вагинального микробиоценоза с определением видового состава лактобактерий у пациенток с цервикальными интраэпительными неоплазиями // Лечение и профилактика. - 2020. - Т. 10, № 3. - С. 30-35.
11. 11. Donders G., Bellen G., Donders F., Pinget J., Vandevelde I., Michiels T., Byamughisa J. Improvement of abnormal vaginal flora in Ugandan women by self-testing and short use of intravaginal antimicrobials // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. - 2017. - Vol. 36, № 4. - P. 731-738.
12. 12. Muzny C.A., Kardas P.A. Narrative Review of Current Challenges in the Diagnosis and Management of Bacterial Vaginosis // Sex Transm Dis. - 2020. - Vol. 47, № 7. - P. 441-446.