2022 год № 3

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

Проблема клещевых инфекционных заболеваний (КИЗ) всегда была актуальна для Российской Федерации и, особенно, для Дальнего Востока России. В Хабаровском крае впервые описаны вспышки вирусного клещевого энцефалита (ВКЭ) [1, 2] и выделен его возбудитель [3], проведены первые экспедиционные исследования, в результате которых изучены клинические особенности, вопросы диагностики, профилактики и лечения этого тяжелого природно-очагового заболевания [4]. В 2022 году исполняется 85 лет с официальной даты начала изучения ВКЭ в России и в мире - 15 мая 1937 года в Хабаровск прибыла первая экспедиция Наркомздрава России под руководством профессора Льва Александровича Зильбера для работы в природном очаге. Комплексное исследование, осуществленное советскими учеными в 1937 году, показало, что это нозологически самостоятельное заболевание, возбудителем которого является вирус, передающийся клещами Ixodes persulcatus. С учетом установленных основных эпидемиологических особенностей заболевание было названо весенне-летним энцефалитом или клещевым энцефалитом (КЭ) [5].

В Хабаровском крае были описаны случаи заболеваний, передающихся клещами, сопровождавшихся кожной эритемой, названных в последствии клещевыми боррелиозами (КБ), и выдвинуто предположение об их нозологической самостоятельности [6].

Известно, что дальневосточному варианту вируса клещевого энцефалита присущи высокие нейро- и иммунотропность. Поэтому КЭ в Хабаровском крае всегда отличался особой тяжестью течения, высокой летальностью и неблагоприятными исходами - смертью или инвалидизацией пациентов и склонностью к хронизации процесса. А в случае присутствия в одном клеще нескольких патогенов - вируса и бактерий - возбудители заболеваний, находясь в состоянии симбиоза, не оказывали друг на друга негативного влияния. Поэтому микст-инфекции (например, КЭ + КБ, КЭ + клещевой риккетсиоз) в дальневосточных очагах клещевого энцефалита могут иметь крайне тяжелое течение и заканчиваться летально [7, 8].

В свое время А.Н. Шаповал назвал КЭ "заболеванием людей нашего века" (1985). По мнению А.П. Иерусалимского, "век клещевого энцефалита продлится и на век ХХI" (2001) [9]. В настоящее время очаги КЭ широко распространены в умеренной климатической зоне, в лесных и лесостепных районах Евразии - от Западной Европы и до Тихого океана. Заболевание встречается в Австрии, Германии, Швейцарии, странах Балтии (Эстония, Латвия, Литва), Чешской республике, Венгрии, Польше, Китае. Отдельные случаи заражения регистрируются в Белоруссии, Словакии, Словении, Хорватии, Финляндии, Швеции, Японии и других странах.

Эпидемиологическая ситуация по КЭ в России в последнее время в целом характеризуется стабильностью. Так, по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в 2019 году на территории 48 субъектов РФ было зарегистрировано 1775 случаев заболевания КЭ (1,21 на 100 тыс. нас.). Из них 28 случаев - с летальным исходом, связанным с поздним обращением населения за медицинской помощью и отсутствием вакцинации. Следует отметить, что в регионах с традиционно высокими показателями заболеваемости КЭ - Свердловской и Новосибирской областях, Пермском и Алтайском краях - охват вакцинацией/ревакцинацией в 2019 году был наиболее высоким, что привело к снижению числа заболевших. Напротив, в Красноярском крае, с низким охватом населения прививками, в 2019 году отмечен существенный рост показателя заболеваемости КЭ. Традиционно заражение КЭ происходит в период активности клещей - с апреля по октябрь-ноябрь, с весенне-летним пиком; в некоторых регионах имеются два пика заболеваемости - весенний (май-июнь) и осенний (август-сентябрь). Большинство заболевших КЭ лиц - это жители городов, заражение которых происходит в природных биотопах, на садоводческих участках, а также в городских скверах и парках [10].

Целью настоящего исследования явилось изучение спектра, распространенности и клинических особенностей клещевого энцефалита и других клещевых инфекционных заболеваний в Хабаровском крае и в Кемеровской области (Кузбассе) в современных условиях.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ эпидемической ситуации по КИЗ на территории Хабаровского края и Кемеровской области за пятилетний период - с 2015 по 2019 годы. Изучены данные о заболеваемости КИЗ, обращаемости населения по поводу присасывания клещей и острых лихорадочных состояний, связанных с присасываниями клещей, зараженности клещей возбудителями КЭ, КБ, сибирского клещевого тифа (он же клещевой риккетсиоз - КР, клещевой сыпной тиф). Для этого использовали данные медицинской документации пациентов, получавших лечение в медицинских организациях, данные Роспотребнадзора (Управления Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека) по Хабаровскому краю и Кемеровской области. Комплексно изучали клинические образцы крови и ликвора пациентов с целью верификации этиологии заболевания - методом ПЦР (в первые четыре дня заболевания) и ИФА (на 3-7, 14-16 и 25-30 дни заболевания). Проводили исследования клещей, снятых с населения, на наличие антигена вируса КЭ, возбудителей боррелиоза (ДНК B. burgdorferi s. l., ДНК B. miyamotoi), гранулоцитарного анаплазмоза человека - ГАЧ (ДНК A. phagocytophilum), моноцитарного эрлихиоза человека - МЭЧ (ДНК E. muris / E. chaffeensis), клещевого риккетсиоза (R. sibirica, R. heilongjangensis). Результаты обработаны с использованием описательной статистики, встречаемость качественных признаков в выборке выражена в процентах с указанием 95 % доверительного интервала (% [95 % ДИ]).

Результаты и обсуждение

Дальневосточный КЭ, несмотря на резкое снижение количества сезонных случаев заболевания (табл. 1), по-прежнему протекает тяжело - с инвалидизирующим поражением нервной системы. Вместе с тем, большую проблему для здравоохранения эндемичных районов представляют и бактериальные инфекции, передающиеся клещами, - КБ, КР, ГАЧ и МЭЧ. Ввиду общности переносчиков возбудителей (клещи) и их прокормителей (теплокровные животные) природные очаги КИЗ имеют сочетанный характер.

В крае проводится большая работа по профилактике КИЗ. Она включает как специфическую профилактику инфекций и акарицидную обработку, так и санитарно-просветительскую работу с привлечением средств массовой информации. Благодаря последней отмечается увеличение числа обращений граждан в медицинские организации для проведения вакцинации и ревакцинации, а также по поводу присасывания клещей [11].

В Российской Федерации, по данным 2019 года, удельный вес КИЗ в структуре природно-очаговых заболеваний достиг 41 %. Особую актуальность в настоящее время приобретают микст-инфекции, возникающие при множественных контактах человека с клещами, или в случаях инфицирования клеща несколькими патогенам.

Кожные изменения в месте присасывания клеща - это своеобразная визитная карточка КБ и КР, однако они не являются облигатными (например, при инфицировании B. miyamotoi) [12].

Сведения о заболеваемости населения Хабаровского края КЭ, КБ и КР в 2015-2019 гг. представлены в таблице 1. Заболеваемость населения КЭ в разные годы колебалась от 0,15 на 100 тыс. нас (2017) до 0,68 на 100 тыс. нас (2018). Всего было зарегистрировано 30 случаев заболевания, в том числе - 3 случая с летальным исходом (2015, 2016 и 2018 гг.). Все умершие пациенты не были привиты от КЭ и не получали экстренную иммунопрофилактику после присасывания клеща.

В указанный период КЭ переболели четверо детей - один в 2015 году и трое - в 2018 году. Двое из них были вакцинированы от КЭ и перенесли заболевание относительно легко: в одном случае - в инаппарантной форме, в другом (пациент был привит и получил экстренную профилактику иммуноглобулином против КЭ) имела место микст-инфекция - сочетание стертой формы КЭ с безэритемной формой КБ. У двух детей в отсутствие вакцинации и экстренной серопрофилактики развились очаговая и менингеальная формы КЭ.

Уровень заболеваемости КБ в Хабаровском крае в изучаемый период оставался достаточно высоким - 2,62-5,27 на 100 тыс. нас. Сравнительное изучение зараженности напитавшихся иксодовых клещей боррелиями комплекса B. burgdorferi s.l. и B. miyamotoi в совокупности с выделением ДНК этих видов боррелий из клинического материала пациентов, пострадавших от присасывания клещей, свидетельствуют о циркуляции обоих возбудителей на территории Хабаровского края. При этом показатели зараженности клещей B. miyamotoi была достоверно ниже, чем B. burgdorferi s.l. [13].

Наиболее высокими показателями заболеваемости среди КИЗ в Хабаровском крае характеризуется КР - от 11,64 на 100 тыс. нас. в 2015 году до 20,4 на 100 тыс. нас. - в 2019 году. Ввиду технических сложностей лабораторной диагностики того или иного патогена КР - R. sibirica или R. heilongjangensis (необходимость использования молекулярно-генетических методов) - диагноз в большинстве случаев устанавливается клинико-эпидемиологически и регистрируется как сибирский клещевой тиф.

Официальная регистрация ГАЧ и МЭЧ в России производится с 2013 года. В Хабаровском крае за период с 2013 по 2019 гг. зарегистрирован 1 случай ГАЧ (2013) и 1 случай МЭЧ (2014). Вместе с тем в исследованиях, проведенных ранее, были обнаружены генетические маркеры A. phagocytophilum и E. muris в напитавшихся и голодных клещах, а в крови обследованных жителей - специфические антитела, что свидетельствует об активной циркуляции возбудителей на территории Хабаровского края. При этом уровень естественной зараженности клещей возбудителями ГАЧ и МЭЧ оказался выше, чем вирусом КЭ, но ниже, - чем боррелиями комплекса B. burgdorferi s.l. [14].

Кемеровская область (Кузбасс) является активным природным очагом КИЗ с ежегодной высокой заболеваемостью. Наибольшее значение среди КИЗ имеют КЭ и КБ, что обусловлено их распространенностью и тяжестью клинических проявлений. По данным управления Роспотребнадзора по Кемеровской области, в 2018 году показатель заболеваемости КЭ на 100 тыс. населения составил 3,9 и более чем в три раза превысил средние показатели по Российской Федерации (1,2 на 100 тыс. населения). Заболеваемость КБ в Кемеровской области также превышает среднероссийский уровень и составляет 8,5 на 100 тыс. населения (в РФ - 4,4 на 100 тыс. населения). Кроме того, в Кемеровской области высока заболеваемость не верифицированными КИЗ - 12,8 на 100 тыс. населения, - что требует детального изучения всего спектра КИЗ с применением современных диагностических тест-систем.

Изучение клинических данных 98 пациентов с КИЗ, проходивших стационарное лечение в ГАУЗ "Кузбасская клиническая инфекционная больница" в эпидемический период 2018 года показало, что в исследуемой группе преобладали не верифицированные случаи (48 %). Дальнейшее комплексное изучение клинических особенностей, образцов крови и ликвора позволило получить представление о спектре КИЗ у пациентов с лихорадочными состояниями, развившимися после присасывания клещей. Так, моноинфекция КЭ наблюдалась у 22,5 % пациентов; моноинфекция КБ - у 5,1 %; моноинфекция, вызванная B. miyamotoi, - у 5,1 %. Сочетанная инфекция "КБ и боррелиоз, вызванный B. miyamotoi" диагностирована в 10,2 % случаев. Другие варианты микст-инфекций встречались значительно реже: "КЭ и КБ" - в 6,1 %, "КЭ и боррелиоз, вызванный B. miyamotoi", - в 2,0 %, а "КЭ, КБ и боррелиоз, вызванный B. miyamotoi" - в 1,0 % случаев (табл. 2).

Таким образом, по данным ГАУЗ "Кузбасская клиническая инфекционная больница", B. miyamotoi в форме моноинфекции и в составе смешанных нозологических форм участвует в развитии 18,4 [10,6-26,2[ % случаев лихорадочных КИЗ. А общая доля лабораторно подтвержденных случаев смешанных КИЗ составляет 20,4 [12,3-28,5[ %.

В этот же эпидемический период (2018 год) в Кемеровской области наблюдалось всего 539 случаев КИЗ с лихорадочным состоянием, как единственным клиническим проявлением. По стандартной методике централизованный учет случаев КИЗ проводится по трем основным нозологическим группам - КЭ, КБ и не верифицированное КИЗ. Показатели заболеваемости по Кемеровской области представлены в таблице 3.

При централизованном учете этиологических форм КИЗ все лабораторно подтвержденные случаи смешанных инфекционных заболеваний, развивающихся после присасывания клеща, регистрируются по потенциально наиболее тяжелой зафиксированной инфекции. Так, случаи смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции, как и все другие случаи с подтвержденным участием возбудителя КЭ в инфекционном процессе, попадают в группу учета клещевого энцефалита. Случаи боррелиоза, вызванного B. miyamotoi, и других, более редких инфекций попадают в группу не верифицированных КИЗ. В связи с этим происходит искажение реальной этиологической структуры и не учитывается наличие широкого спектра смешанных КИЗ. Отсутствие централизованного статистического учета боррелиоза, вызванного B. miyamotoi и смешанных КИЗ как отдельных нозологических форм, крайне затрудняет изучение особенностей течения коморбидного инфекционного процесса, тормозит разработку алгоритмов диагностики и лечения данных видов патологии.

В Кемеровской области удельный вес смешанных КИЗ составляет 20,4 %. Вклад B. miyamotoi в развитие лихорадочных форм КИЗ достигает 18,4 %. Боррелиоз, вызванный этим патогеном, может развиваться как моноинфекция (5,1 %) или выступать компонентом смешанных инфекционных процессов (13,3 %). Сочетание двух возбудителей обнаруживается в 19,4 %, а трех - в 1,0 % случаев. Наиболее часто - до 95 % всех случаев смешанной инфекции - встречаются КЭ и КБ (возбудители комплекса B. burgdorferi s.l. и B. miyamotoi) в различных сочетаниях. Не исключается также участие в инфекционном процессе бартонелл, других разновидностей боррелий и возбудителей группы геморрагических лихорадок.

В настоящее время эпидемиологическая ситуация по ВКЭ и другим КИЗ в Хабаровском крае и в Кемеровской области (Кузбасс) изменяется в пользу преобладания клещевых боррелиозов и других (новых) возбудителей - ГАЧ и МЭЧ. Клещевой энцефалит отходит на второй план, а КР, по-прежнему, не сдает позиции. Нередки случаи одновременного инфицирования клещей несколькими патогенами, что приводит к развитию у людей, подвергшихся присасыванию клещей, микст инфекций.

Широкомасштабные профилактические мероприятия, с использованием акарицидных обработок, специфической плановой (вакцинация) и экстренной (серопрофилактика после экспозиции клеща) защиты, санитарно-просветительской работы с привлечением средств массовой информации способствуют снижению заболеваемости КЭ и другими КИЗ. Однако отсутствие мер специфической профилактики делает актуальной проблему своевременной диагностики и адекватного лечения КБ, ГАЧ, МЭЧ, а также микст-инфекций у пациентов, подвергшихся присасыванию клещей. В связи с чем, необходима эпидемиологическая настороженность практических врачей медицинских организаций в отношении обследования лихорадящих больных на маркеры КИЗ.

Принимая во внимание большое количество случаев смешанных инфекций, необходимо проводить обязательное обследование всех пациентов с лихорадочными состояниями, развившимися после присасывания клещей, не только на КЭ и боррелиоз, вызванный B. burgdorferi s.l., но и на боррелиоз, вызванный B. miyamotoi.

В отчетных документах Роспотребнадзора целесообразно расширить нозологический спектр, включив туда боррелиоз, вызванный B. miyamotoi и смешанные варианты КИЗ.

Список источников

1. 1. Финкель И.З. К вопросу об особенностях течения энцефалита // Дальневосточный медицинский журнал. - 1936. - № 3. - С. 30-39.
2. 2. Найштат А.Г. Современное состояние вопроса об эпидемическом энцефалите // Дальневосточный медицинский журнал. - 1936. - № 5. - С. 87-110.
3. 3. Григорович К.А., Ткачева А.М. Вирус, выделенный от случаев летнего эпидемического энцефалита // ЖМЭИ. - 1937. - Т. 19, № 3 (9). - С. 406-410.
4. 4. Зильбер Л.А. Весенний (весенне-летний) эндемический клещевой энцефалит // Арх. биол. наук. - 1939. - Т. 56, № 2. - С. 9-37.
5. 5. Зильбер Л.А., Левкович Е.Н., Шубладзе А.К., Чумаков М.П., Соловьев В.Д. Этиология весенне-летнего эпидемического энцефалита // Арх. биол. наук. - 1938. - Т. 52, № 1. - С. 162-182.
6. 6. Верета Л.А., Кантер В.М. Клещевой энцефалит в Хабаровском крае. (Очерки эпидемиологии и клиники). Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии. - Хабаровск, 1963. - 216 с.
7. 7. Захарычева Т.А. Клещевой энцефалит в Хабаровском крае: вчера, сегодня, завтра // Библиотека инфекционной патологии. - № 67. - Хабаровск, 2014. - 248 с.
8. 8. Злобин В.И., Рудаков Н.В., Малов И.В. Клещевые трансмиссивные инфекции. - Новосибирск: Наука, 2015. - 244 с.
9. 9. Иерусалимский А.П. Клещевой энцефалит // Руководство для врачей. - Новосибирск, Государственная медицинская академия МЗ РФ, 2001. - 360 с.
10. 10. Информационное письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 17.02.2021 № 02/3025-2021-32.
11. 11. Романова А.П., Драгомерецкая А.Г., Троценко О.Е. и др. Эпидемическая ситуация по клещевым трансмиссивным инфекциям в Хабаровском крае в 2010-2019 гг. // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2020. - № 39. - С. 111-116.
12. 12. Платонов А.Е., Коецвелд Ж., Колясникова Н.М. и др. Микробиологическое подтверждение этиологии иксодового клещевого боррелиоза в безэритемной форме - инфекции, вызываемой Borrelia miyamoto I. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. -2017. - № 16 (1). - Р. 29-35. https://doi.org/10.31631/2073-3046-2017-16-1-29-35.
13. 13. Романова А.П., Драгомерецкая А.Г., Мжельская Т.В., Троценко О.Е. Инфицированность переносчиков разных видов возбудителями иксодовых клещевых боррелиозов в Хабаровском крае // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2018. - № 34. - С. 43-46.
14. 14. Драгомерецкая А.Г., Мжельская Т.В., Троценко О.Е. и соавт. Распространение на территории Хабаровского края возбудителей гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2018. - № 34. - С. 38-42.