2022 год № 3

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

Ежегодно в мире более 2 млн молодых людей страдает от ишемического инсульта и его частота за последние десятилетия растет. По данным различных исследований, частота инсульта в молодом возрасте (18-45 лет по данным ВОЗ) колеблется от 2,5 до 20 % [1, 7, 8, 13]. В 25-43 % случаев инсульта у молодых этиология остается неизвестной [14]. Сложность представляет недостаточная изученность данного вопроса, отсутствие общепринятого алгоритма действия. Традиционные причины инсульта встречаются в молодом возрасте значительно реже, чем в общей популяции [3, 2, 9, 12]. Молодые люди имеют значительно более широкий спектр факторов риска, чем пожилые [11, 14]. В качестве провокатора инсульта в некоторых ситуациях можно рассматривать наследственную тромбофилию [7, 12]. В настоящее время известно более 100 факторов риска и состояний, которые в различных комбинациях способствуют развитию тромбозов и сосудистых эпизодов [1].

Ретроспективные и проспективные исследования показывают тесную связь гипергомоцистеинемии и сердечно-сосудистых заболеваний [6]. Гипергомоцистеинемия свидетельствует о нарушении метаболизма метионина, или о дефиците фолиевой кислоты, витаминов В6, В12, или о нарушении функции почек. Гомоцистеин (ГЦ) обладает выраженным токсическим действием на клетку. Для защиты от повреждающего действия ГЦ существуют специальные механизмы выведения его из клетки в кровь. Однако при избытке его в крови мишенью становится внутренняя поверхность сосудов. Страдают эндотелиальные клетки, что повышает риск тромбозов. Высокие уровни ГЦ вызывают окислительный стресс, усиливают агрегацию тромбоцитов и вызывают активацию коагуляционного каскада, что ведет к нарушению эндотелий зависимой вазодилатации и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток [14]. Повышение уровня ГЦ может быть обусловлено генетическими факторами. Наиболее распространенным ферментным дефектом, который связан с повышением уровня ГЦ, является мутация гена, кодирующего метилентетрагидрофолатредуктазу (MTHFR), а также метионинсинтазу (MTR) и редуктазу MTR (MTRR), участвующие в фолатном цикле и метаболизме гомоцистеина [1, 14]. Негенетические факторы (аутоиммунные процессы, беременность и послеродовый период, недостаточное поступление витаминов В1, В6, В12, фолиевой кислоты, заболевания почек, курение, употребление большого количества кофеина) могут вносить свой вклад в развитие заболевания [1]. В то же время простое, дешевое, эффективное и безопасное лечение может в десятки раз снизить риск многих жизненно опасных заболеваний и осложнений.

Материалы и методы

Всего за 2019 год в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) Новокузнецкой городской клинической больницы № 1 (НГКБ № 1) было диагностировано 28 случаев ишемического инсульта у молодых из 1020 всех ишемических инсультов, что составило 3 %. В отделении активно используются высокотехнологичные методы лечения [4, 5]. Одному молодому пациенту удалось провести тромбэкстракцию и троим тромболитическую терапию. У 21 был выход за пределы терапевтического окна, у двоих судорги в момент инсульта, у одного малый неврологический дефицит, у одного инсульт случился во сне. Приводим один из этих случаев.

Пациентка 27 лет была доставлена 6.07.19 г. в 10:55 в НГКБ № 1 с жалобами на нарушение речи, снижение силы в левых конечностях, онемение в левой половине лица и левых конечностях. Накануне в течение двух дней женщина испытывала головные боли в лобно-теменной области. 6.07.19 г в 10:20 на фоне относительного благополучия внезапно нарушилась речь ("стала шепелявить, язык заплетался"), появились онемение, затем слабость в левых конечностях. Осмотрена неврологом, проведена МРТ головного мозга, которая выявила очаг ишемии в базальных подкорковых ядрах правого полушария головного мозга. Молодая женщина была экстренно госпитализирована в неврологическое отделение для больных с ОНМК с диагнозом: ЦВБ. Лакунарный инсульт в бассейне СМА справа, острейший период, центральный парез VII пары ЧМН слева, левостронний гемипарез I-II ст, левосторонння гемигипестезия, дизартрия, 3 степень клинических проявлений. По шкале Рэнкина - 4 балла, NIHSS - 7 баллов.

Из анамнеза известно, что в сентябре 2018г. пациентка заметила припухание подушечек пальцев кистей в течение суток, которое купировалось самостоятельно. В октябре 2018г перенесла острый тонзиллит с повышением температуры до 40 градусов. Принимала нурофен, антисептики местно. Через несколько дней отметила припухание коленных, лучезапястных суставов, межфаланговых суставов стоп, подушечек пальцев кистей, высыпания на бедрах. С этими жалобами была госпитализирована в стационар по месту жительства с предварительным диагнозом узловатая эритема. Было выявлено ускорение СOЭ до 25 мм/ч, РФ - отрицательно. СРБ, криоглобулин в норме. Получала плазмаферез, антигистаминные препараты с положительной динамикой.

С детства молодая женщина страдала хроническим тонзиллитом. В гинекологическом анамнезе 1 беременность, 1 роды. Родила ребенка в 2016 году, в 2018 вышла на работу. Родители и младший брат здоровы, у бабушки деформирующий артроз.

При поступлении в отделение состояние больной средней степени тяжести за счет гемипареза. Кожные покровы и слизистые чистые. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные. АД 130/90 мм рт. ст. Вес - 53 кг, рост - 165 см.

В неврологическом статусе - глазные щели равны, движения глазных яблок в полном объеме, нистагм нет. Лицо асимметрично за счет сглаженности носогубной складки слева. Глотание не нарушено. Дизартрия. Язык отклоняется влево. Симптомы орального автоматизма отсутствуют. Снижена сила в левых конечностях до 3,5 баллов. Патологический рефлекс Бабинского слева, клонус левой стопы. Левостороняя гемигипестезия.

МРТ-головного мозга выявила лакунарный инфаркт в базальных ядрах средней мозговой артерии справа.

По ЭКГ Синусовый ритм 80 в минуту. Без патологических изменений. Дуплексное сканирование брахиоцефальных, интракраниальных артерий патологии не выявило. Признаков нарушения венозного оттока нет.

ЭХО-КГ патологии не обнаружила. АД справа и слева 130/90, SpO2 - 98 %, Температура 36,5, ЧД - 18 в мин., гликемия - 5,2 ммоль/л, тромбоциты - 250×10⁹/л, АЧТВ - 28 с, МНО - 1.14.

Поскольку больная поступила в период терапевтического окна (в течение 35 минут от начала заболевания) и не имела противопоказаний, была проведена тромболитическая терапия с препаратом Актилизе в дозе 50 мл (5 мл болюсно, 45 через перфузор). В течение первого часа произошел регресс симптоматики по NIHSS c 7 до 1 балла, а в течение 24 часов - полный регресс неврологической симптоматики. На следующий день после введения тромболитика обнаружены множественные мелкие (5-7 мм) гиперемированные папулы на предплечьях, плечах, бёдрах, голенях, кистях и стопах с уплотнением в центре, зудящие, с местным повышением температуры. Появилась отёчность проксимального межфалангового сустава IV пальца справа, плюсне-фалангового сустава слева, а также левого голеностопного и локтевых суставов. При наблюдении папулы увеличились в размерах до 10-12 мм. Больная была осмотрена ревматологом и обследована в отделении на предмет системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, болезни Фабри которые не подтвердились. Нв - 133 г/л, лейкоциты - 4,9×10⁹/л, тромбоциты - 245×10⁹/л, СОЭ - 7 мм/ч, креатинин - 72 ммоль/л, СРБ - 2,1 мг/л, гамма-глобулины - 25,5, АЧТВ - 27 с, фибриноген - 2,4 г/л, гепатиты, ВИЧ - отриц., суточный белок - 0,169 г/л, АТ к ДНК-отриц, РФ - отриц., АNA - отриц., Scl - 70 отриц., антифосфолипидные антитела - отрицательны, АNCA - отриц.

Эхокардиография чреспищеводная, суточное мониторирование АД и ЭКГ, УЗИ внутренних органов патологии не выявили.

Через 24 часа после тромболизиса по СКТ сохранялся лакунарный инфаркт в базальных ядрах справа. Геморрагической трансформации, увеличение очага ишемии не произошло. По шкале Рэнкина - 0 (4) балла, NIHSS - 0 (7).

Учитывая криптогенный характер инсульта, женщина консультирована гемостазиологом. По результатам дополнительных обследований была выявлена гиперагрегация тромбоцитов (сАДФ-90,4 % при норме до 80 %, с коллагеном 92,1 % при норме до 85 %, с адреналином до 90,2 % при норме до 80 %, с ристоцетином 89,4 % при норме до 85 %). Показатели коагуляционного гемостаза отклонений от нормы не показали. Определены генетические маркеры тромбофилии. Выявлены полиморфизмы генов гетерозиг.: ф.XIII (фибринстабилизирующий фактор), PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена), ITGB3-интегрина тромбоцитов; гомозиготные MTHFR-2-ген метилентетрагидрофолат-редуктазы, MTRR-ген метионин-синтазы-редуктазы. Гомоцистеин - 32 ммоль/л (№ 4-10 ммоль/л). Антитела к B2-GP1, Ат к КЛ (антитела к кардиолипину), ПТ (мутация протромбина), АФАТ (фактор активации тромбоцитов), Ат к ЦЦП (антитела к циклическому цетруллинсодержащему пептиду), РФ (ревматоидный фактор), АНСА (антитела к цитоплазме нейтрофилов), АНА (антинуклеарные антитела) - в пределах нормы.

В связи с полученными результатами анализов больной рекомендован курсовой прием фолиевой кислоты, витаминов B₆, B₁₂.

В настоящее время женщина чувствует себя хорошо, очаговые симптомы не повторялись. Она родила второго ребенка, которому на данный момент шесть месяцев.

Результаты и обсуждение

Таким образом, в 2019 году в отделении для больных с ОНМК НГКБ № 1выявлено 3 % молодых пациентов с ишемическим инсультом из общего числа больных с ишемическим инсультом. Далеко не всем удалось оказать высокотехнологичную помощь, так как молодые люди, как правило, поздно обращались к врачам. Не имея сосудистых факторов риска, они связывали свои жалобы с цервикалгией, отлеживанием конечностей, временным недомоганием и считали, что все пройдет самостоятельно. У описанной нами пациентки 27 лет неврологическая симптоматика ишемического инсульта после проведения тромболитической терапии полностью регрессировала. Возникли трудности в диагностике причины ОНМК у молодой здоровой женщины. В первую очередь были исключены основные традиционные факторы риска (гипертония, дислипидемия, сахарный диабет, вредные привычки и ожирение). Были рассмотрены и более редкие системные заболевания, которые тоже могут приводить к инсульту. Системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, болезнь Фабри у пациентки не диагностированы, оральные контрацептивы не принимала. Только в анализах на генетические маркеры тромбофилии удалось выявить мутации в ферментах фоллатного цикла с гипергомоцистеинемией, которая сыграла возможную роль триггера в тромбозе сосудов головного мозга. Наличие описанных полиморфизмов в большинстве случаев требует назначения антиагрегантов и витаминов группы В в сочетании с фолиевой кислотой. Мы рекомендуем всем пациентам до 45 лет с криптогенным ишемическим инсультом проведение скрининга на наследственные тромбофилии с определением содержания гомоцистеина.

Список источников

1. 1. Катаев П.В., Тимченко Л.В., Жадан О.Н., Сичинова Д.К. Наследственные тромбофилии и ишемический инсульт у молодых // Инновационная медицина Кубани. - 2018. - № 3 (11). - С. 11-15.
2. 2. Крыжановский С.А., Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В., Крыжановская С.Ю. Состояние микроциркуляции у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 6-9.
3. 3. Кулеш А.А, Нуриева Ю.А., Сыромятникова Л.И. Причины ишемического инсульта у пациентов моложе 45 лет: анализ данных регионального сосудистого центра // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2021. - № 13(1). - С. 24-30.
4. 4. Пеганова М.А., Пеганов А.И., Верещагин М.А., Бондаренко Н.А., Чеченин А.Г. Опыт эндоваскулярного лечения в региональном сосудистом центре города Новокузнецка // Журнал неврологии и психиатрии. Материалы 11-го Всероссийского съезда неврологов и 6-го конгресса Национальной организации по борьбе с инсультом. - 2019. - Т. 119. - С. 572.
5. 5. Пеганова М.А., Чеченин А.Г., Верещагин М.А., Пеганов А.И., Писарева И.А., Бондаренко Н.А. Успешный опыт тромбэктомии при окклюзии левой позвоночной артерии у женщины в послеродовом периоде // Дальневосточный медицинский журнал. - 2019. - № 1. - С. 91-93.
6. 6. Пизов Н.А., Скачкова О.А., Пизова Н.В., Баранова Н.С. Традиционные и редкие причины ишемического инсульта у лиц 18-50 лет // Consilum medicum. - 2021. - № 23 (2). - С. 122-126.
7. 7. Пизова Н.В., Скачкова О.А., Пизов Н.А., и др. Криптогенный инсульт в молодом возрасте: диагностические трудности и новые терапевтические возможности // Поликлиника. - 2019. - № 3: - С.18-22.
8. 8. Ревегук Е.А., Карпов С.М. Распространенность ОНМК среди лиц молодого возраста // Успехи современного естествознания. - 2012. - № 5. - С. 61-62.
9. 9. Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В. Микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях: монография. - Хабаровск: Изд-во ДУГМУ, - 2008. - 156 с.
10. 10. Скворцова В.И., Кольцова Е.А., Кимельфельд Е.И. Сравнительный анализ факторов риска и патогенетических вариантов ишемического инсульта в молодом и пожилом возрасте // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2012. - № 3. - С. 81-87.
11. 11. George MG. Risk Factors for Ischemic Stroke in Younger Adults - a Focused Update // Stroke. - 2020. - № 51(3). - Р. 729-35.
12. 12. Hart R.G., Diener H.C., Connolly S.J. Embolic strokes of undetermined source: support for a new clinical construct - authors' reply // Lancet Neurol. - 2014. - № 13 (10). - Р. 967.
13. 13. Kissela B.M., Khoury J.C., Alwell K., et al. Age at stroke: temporal trends in stroke incidence in a large, biracial population // Neurology. - 2012. - № 9. - Р. 1781-1787.
14. 14. Palomeras S.E., Fossas F.P., Cano O.A.T., et al. Cryptogenic infarct. A follow- up period of 1 year study // Neurologia. - 2009. - № 24 (5). - Р. 304-308.
15. 15. Welch G., Loscalo J. Homocysteine and athersclerrosis // New Engl J. Med. - 1998. - № 338 (15). - Р. 1042-50.