2022 год № 3

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

В доступных нам источниках, упоминающих о признаках (физикальных, рентгенологических) наличия свободного газа в брюшной полости, почти всегда подразумевается связь свободного газа с перфорацией полого органа.

Вниманию практических хирургов представлен редкий случай из собственной клинической практики авторов, расширяющий спектр дифференциальной диагностики, в том числе и интраоперационной, в случае наличия свободного газа в брюшной полости. Следует также обратить внимание на тот факт, что при анализе специальной литературы описаний подобных клинических случаев авторы не встретили, в то время как собственно травма селезенки встречается в клинической практике, по данным общероссийской общественной организации специалистов в сфере медицины катастроф, от 6,3 до 40,3 %.

Клинический случай

Пациентка Ш., 69 лет, поступила в хирургическое отделение ККБ № 2 (Краевая клиническая больница № 2, г. Хабаровск) 14.02.2021 с жалобами на боли во всех отделах живота, тошноту, выраженную слабость.

Anamnesis morbi: Cо слов пациентки, боли в верхних отделах живота слева появились за 10 дней до поступления. Обратилась в поликлинику, назначено консервативное лечение (какое именно, пациентка указать затруднилась, мед. документов на руках не было). На фоне консервативного лечения состояние не улучшилось, болевой синдром усилился, температура тела повысилась до 37,5 oC. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемное отделение ККБ № 2. Факт перенесенных травм накануне заболевания пациентка отрицала.

Status praesens: При поступлении общее состояние тяжелое. Гиперстеник, повышенного питания. В сознании. Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту (одышка). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Гемодинамика стабильная, пульс 104 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, вздут, в акте дыхания участвует незначительно. Грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот напряжен и болезненный во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих местах нет. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон. Стула нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ОАК: эр. - 4,62×1012/л, Hb 118 г/л, цв. показатель 0,82, Ht - 38 %, Тр - 263109/л, Ле - 7,12×109/л (метамиелоциты - 2 %, п/я - 19 %, с/я - 56 %, лимф. - 17 %, мон. - 6 %).

Биохимический анализ крови: мочевина 12 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости

Локализация затруднена из-за выраженной пневматизации кишечника во всех отделах.

Печень умеренно увеличена, край печени не утолщен, контур ровный, косой вертикальный размер правой доли 16,6 см, толщина левой доли 5,6 см, паренхима печени диффузно изменена, эхогенность печени умеренно повышена, усиление от перипортальных структур (+), дополнительные образования четко не выявлены, воротная вена 0,8 см, не расширена.

Желчный пузырь не увеличен 4,9×2,1 см, стенки уплотнены, дополнительные образования четко не выявлены, холедох 0,4 см, не расширен.

Поджелудочная железа не лоцируется.

Селезенка увеличена, лоцируется фрагментарно из-за расширенного желудка, структура селезенки однородная.

Свободная жидкость и лимфатические узлы в брюшной полости, полости малого таза на момент осмотра не определяются.

Почки - расположены в типичном месте, контуры четкие, ровные, кортикальная эхогенность 2 степени, кортико-медулярная дифференцировка сглажена, сосудистый рисунок сохранен, полостная система не расширена, структуры почечных синусов неравномерно уплотнены, дополнительные образования не выявлены.

R-графии органов брюшной полости при поступлении - свободный газ под правым куполом диафрагмы (рис. 1).

Рис. 1. Rg ОГК с захватом диафрагмы, выполненная при поступлении

Контрольная Rg-графии органов брюшной полости после краткосрочной предоперационной подготовки - свободный газ под правым куполом диафрагмы и в виде линзы в эпигастрии (рис. 2).

Рис. 2. Rg органов брюшной полости, выполненная через 3 часа после поступлении

На основании проведенного обследования пациентке был установлен диагноз: "Перфорация полого органа. Диффузный перитонит". Пациентка в экстренном порядке госпитализирована в хирургическое отделение и после краткосрочной предоперационной подготовки 14.02.21 в 17:20 взята в операционную. Учитывая имеющуюся клиническую картину разлитого перитонита, принято решение о выполнении срединной лапаротомии.

Протокол операции. Верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости до 300 мл мутного геморрагического экссудата с преимущественной локализацией в левых верхних отделах. Обильная санация водным раствором хлоргексидина. Левое поддиафрагмальное пространство практически полностью облитерировано - выраженный спаечный процесс и налет фибрина, так же имеется масса шнуровидных спаек в нижних отделах брюшной полости и малом тазу (в анамнезе гинекологическая операция). Адгезиолизис, в левом поддиафрагмальном пространстве отмечено свободное поступление из глубже лежащих тканей свободного газа и тканевого детрита. Со значительными техническими трудностями тупым и острым путем осуществлен доступ к селезенке, установлено, что источником поступления газа является подкапсульный абсцесс верхнего полюса селезенки, который представляет толстостенное образование диаметром около 15,0 см, с тканевым детритом внутри, фрагментами организовавшейся гематомы, гноем и газом. Интраоперационный диагноз - застарелая травма селезенки с абсцедированием организовавшейся гематомы верхнего полюса. Выполнены спленэктомия, санация брюшной полости водным раствором хлоргексидина до чистых вод. Контроль гемостаза. Интраоперационно АД 70/40 мм рт. ст. Брюшная полость дренирована 4 силиконовыми трубками через отдельные проколы на коже. Послойное ушивание операционной раны с подведением марлевого тампона к области операции. Асептическая повязка. Материал (селезенка с выраженными посттравматическими изменениями) отправлен на гистологическое исследование.

Кровопотеря: 200 мл.

В послеоперационном периоде пациентка госпитализирована в РАО в крайне тяжелом состоянии. Через сутки состояние оставалось крайне тяжелым, лабораторно - повышение креатинина до 317 мкмоль/л, мочевины до 15 ммоль/л, снижение гемоглобина до 107 г/л, лейкоцитоз 17×109/л со сдвигом лейкоформулы до миелоцитов и палочкоядерных лейкоцитов (23 %), анурия на фоне гипотонии. Отмечались явления полиорганной (сердечно-сосудистой, печеночно-почечной) недостаточности на фоне интоксикационного синдрома, 17 баллов по шкале SOFA. Больной проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная, посиндромная терапия. Несмотря на проводимую терапию явления полиорганной недостаточности прогрессировали, в связи с чем, к лечению добавлены вазопрессоры. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки в послеоперационном периоде прогрессивно ухудшалось, 16.02.2021 наступила смерть больной.

Гистологическое исследование от 17.02.2022 г.

Гематома селезенки с абсцедированием. Гнойный оментит.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: Гематома селезенки с абсцедированием, с прорывом в брюшную полость. Операция спленэктомия.

Осложнения основного заболевания: Гнойный оментит. Разлитой перитонит. Отёк легких. Дистрофия паренхиматозных органов.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, Хронический гепатит.

В данной статье был продемонстрирован случай выявления свободного газа брюшной полости, не связанного с перфорацией полого органа. Источником свободного газа явилась продуцирующая газ инфицированная гематома верхнего полюса селезенки. Описанный случай, во-первых, демонстрирует трудности диагностики причины выявленного свободного газа брюшной полости на дооперационном этапе. Во-вторых, может занять свое место в ряду таких редких причин описанного синдрома, как прорыв абсцессов забрюшинной клетчатки при панкреонекрозах, пертубация у женщин.

В ургентной хирургии перфорация полого органа является не единственной причиной наличия свободного газа в брюшной полости.

Значительно более редкой, но все же возможной причиной наличия свободного газа в брюшной полости является абсцесс, продуцирующий газ, что было продемонстрировано описанным выше клиническим.

Следует также обратить внимание на то, что при застарелых повреждениях паренхиматозных органов даже интраоперационная диагностика может быть чрезвычайно затруднена вследствие выраженного спаечного процесса.

Список источников

1. 1. Александров В.В., Маскин С.С., Матюхин В.В. Сочетанная закрытая травма селезенки у взрослых: современный подход к диагностике и лечению // Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. - 2021. - Т. 10, № 2. - С. 347-356.
2. 2. Индиаминов С.И., Исмаилов Р.А., Бахтиёров Б.Б. Повреждения у водителей, пострадавших при внутрисалонной автомобильной травме // Вестник современной клинической медицины. - 2020. - Т. 13, № 5. - С. 20-25.
3. 3. Масляков В.В., Барсуков В.Г., Чередник А.А. Основные причины диагностических ошибок у пациентов с закрытыми травмами паренхиматозных органов, полученных в результате дорожно-транспортного происшествия // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. - 2016. - Т. 18, № 8. - С. 51-53.
4. 4. Смоляр А.Н. Закрытая травма живота. Повреждения селезенки. Часть 2 Хирургия // Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2016. № 2. - С. 4-10.
5. 5. Щеголев А.А., Аль Сабунчи О.А., Товмасян Р.С., Мурадян Т.Г., Коган М.А., Шейхов Т.Г. Закрытая абдоминальная травма: тактика хирурга при повреждениях печени и селезенки // Московская медицина. - 2016. - № S1 (12). - С. 211.