2023 год № 3

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

На сегодняшний момент многие исследования в области организации психиатрической помощи направлены на исключение явлений госпитализма и научное обоснование современных моделей оказания экстрамуральной психиатрической помощи с основным акцентом на социальный реабилитационный потенциал больных параноидной шизофренией [4, 5, 6]. При этом уделяется особое внимание социально-экономическим вопросам клинически необоснованных случаев стационарного лечения и альтернативным вариантам амбулаторного ведения данного контингента больных. В этой связи выделение и всесторонний анализ клинико-социальных факторов "неклинической" госпитализации у больных параноидной шизофренией, самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью представляется крайне актуальным исследованием [16, 17, 18, 19].

Целью работы является определение взаимосвязи между уровнем воздействия социальных факторов и возможными вариантами дальнейшего ведения больных параноидной шизофренией в амбулаторных или стационарных условиях.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе кафедр Общественного здоровья и здравоохранения имени академика Ю.П. Лисицына педиатрического факультета и Психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Для исследования отбирались больные с эндогенными бредовыми психозами на клинической базе кафедры Психиатрии и медицинской психологии - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы" ( ГБУЗ "ПКБ № 1 ДЗМ") (50 больных отделения медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях, не имеющих соответствующих мотивов для стационирования, либо мотив "лечиться амбулаторно, чтобы не попасть в стационар"). Критерии включения в основную и контрольную группы - диагноз по МКБ 10 (F20.0 - "Параноидная шизофрения"). Критерии исключения из исследования: недобровольная госпитализация (непосредственная опасность для себя и/или окружающих); хронический алкоголизм и болезни зависимости; тяжелые сопутствующие соматические заболевания; признаки тяжелой соматической патологии; органическое поражение ЦНС, осложняющее течение шизофрении и приводящее к социальной дисфункции.

В качестве методов исследования использовались методы доказательной медицины (доказательные исследования в психиатрии) и методы диагностики психических расстройств, методы изучения и оценки здоровья населения.

С целью унификации клинических данных и проведения параметрических исследований использовался психометрический метод, базирующийся на использовании следующих клинических шкал:

Клиническая шкала оценки уровня депрессивных расстройств у больных шизофренией Калгари (Calgary Depression Scale for Schizophrenia - CDSS; Addington, et al., 1993);

Клиническая рейтинговая шкала оценки позитивных и негативных симптомов для типологической и многомерной оценки психопатологической симптоматики у больных шизофренией (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS; Stanley Kay, et al., 1987, С.Н. Мосолов, 2001);

Шкала оценки персонального и социального функционирования (Personal and Social Performance scale - PSP; Morosini Р., 2000);

Для интерпретации результатов влияния социальных показателей на формирование мотивов добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией использовались показатели относительного (Relative Risk - RR) и атрибутивного риска (Аttributable risk - AR).

Для определения социальных предикторов формирования мотивов добровольной госпитализации использовался близнецовый метод формирования и контроля конкордантных и дискордантных пар.

Для определения значимости дихотомических оценок признаков сравнительного ретроспективного исследования в четырехклеточных таблицах сопряженности использовался критерий Мак-Немара (англ. McNemar's test).

Результаты и обсуждение

Для проведения настоящего исследования была разработана программа комплексного медико-социального исследования пациентов с диагнозом F20.0 - параноидная шизофрения, самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью для последующей добровольной госпитализации (рисунок). Представленная программа позволила определить обоснованность стационарного лечения когорты больных параноидной шизофренией, самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью [1, 2, 3, 9]. На основе полученных данных об особенностях добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией выявлены специфические социальные и клинико-психопатологические особенности параноидной шизофрении, формирующие мотивы для обращения за стационарной психиатрической помощью. Данный аспект позволил сформировать эффективные дифференцированные терапевтические подходы в отношении именно тех расстройств, которые вызывают у больных потребность в госпитализации. Особое внимание при формировании программы уделено оценке влияния коморбидных расстройств на потребность в госпитализации и формирование определенных мотивов самостоятельного обращения за психиатрической помощью. Особенностью разработанной программы является определение прогностически неблагоприятных социальных и клинических факторов, определяющих мотивы добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией, самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью и расчет коэффициента относительного риска для соответствующих социальных показателей.

Рис. Программа медико-социального исследования пациентов с диагнозом F20.0 - параноидная шизофрения, самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью

Таким образом, в результате реализации разработанной программы получены новые данные, систематизирующие основные непсихопатологические мотивы госпитализации больных параноидной шизофренией, самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью, что позволит начинать коррекцию этих состояний на более ранних этапах течения заболевания и избежать необоснованных госпитализаций, снизить суммарные показатели койко-дней пребывания в психиатрическом стационаре со значительным экономическим эффектом [7, 8, 15]. Декомпозиция программы медико-социального исследования больных параноидной шизофренией, самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью осуществлена по следующим основным разделам, содержащим целевые установки, объекты и предметы анализа, а также совокупность исследуемых параметров и показателей: 1. Комплексная психиатрическая клиническая оценка состояния здоровья обследованных пациентов; 2. Формирование медико-социального портрета обследованных пациентов; 3. Определение особенностей организации медицинской помощи пациентам с диагнозом F20.0 самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью. В рамках каждого раздела были сформулированы следующие основные этапы.

На первом этапе дана оценка общих и клинических характеристик пациентов опытной и контрольной групп. По клинической шкале Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS определены психопродуктивная, негативная и общая психопатологическая симптоматики шизофренического процесса. Уделено внимание особенностям течения шизофрении, обусловленным наличием депрессивных расстройств (клиническая шкала оценки уровня депрессивных расстройств у больных шизофренией Калгари (Calgary Depression Scale for Schizophrenia - CDSS).

В рамках второго раздела дана развернутая оценка социальных характеристик больных, а также уровней персонального и социального функционирования (шкала оценки персонального и социального функционирования (Personal and Social Performance scale - PSP). Проведен анализ зависимости уровня социального функционирования (шкала PSP) и психопатологической симптоматики (шкала PANSS). На основе выполненных исследований выполнена выявлены основные факторы и произведена сравнительная оценка удовлетворенности пациентов психиатрической помощью. Оценка уровня социальной адаптации и навыков социального функционирования произведена в контексте деления когорты исследуемых больных на три группы по уровням клинической и социальной адаптации: компенсированная группа больных; декомпенсированная группа больных; адаптированная группа больных; конфликтная группа.

В третьем разделе выполнено клиническое исследование, определена структура и содержание мотивационного профиля пациентов с диагнозом F20.0 самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью. Главным результатом данного раздела является клинически обоснованная классификация основных групп мотивов самостоятельного обращения за психиатрической помощью больных с диагнозом параноидная шизофрения: группа I. Параноидные мотивы (ассоциированные с бредовым поведением); группа II. Небредовые психопатологические мотивы (ассоциированные с другими психическими расстройствами, не связанными с бредовой симптоматикой); группа III. Непсихопатологические мотивы (не ассоциированные с психопатологической симптоматикой). Определение клинических фабул и мотивационно-потребностных уровней основных групп мотивов позволили оценить тесноту связей между уровнем воздействия социальных факторов и возможными вариантами дальнейшего ведения больных в амбулаторных или стационарных условиях, а также найти долю больных в опытной (стационарной) группе, причиной добровольной госпитализации которых послужило воздействие изучаемого социального фактора.

Таким образом, определение мотивационных компонент участия больных параноидной шизофренией в медико-реабилитационных мероприятиях позволит идентифицировать круг основных проблем-мишеней медико-социальной работы, а установленная структура биопсихосоциальных факторов, влияющих на социальное функционирование и позволит уменьшить число регоспитализаций [10, 12, 13].

Для определения влияния социальных показателей на формирование мотивов добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией возникла объективная необходимость в оценке силы связи между уровнем воздействия социального фактора и исходом исследуемого события, в нашем случае - добровольная госпитализация, либо амбулаторное лечение. Следовательно, исследуемая совокупность социальных показателей сопряжена с наличием качественных дихотомических оценок. Для интерпретации результатов такой оценки наиболее приемлем показатель относительного риска (Relative Risk - RR), рассчитываемый как отношение риска наступления определенного события (добровольная госпитализация в стационар) по отношению к контрольной группе амбулаторных больных у соответствующей когорты лиц, подвергшихся воздействию определенного социального фактора [14]. Иными словами, показатель относительного риска показывает силу связи между уровнем воздействия социальных факторов и возможными вариантами дальнейшего ведения больных в амбулаторных или стационарных условиях. RR может изменяться от 0 (в случае, когда соответствующий показатель встречается только в контрольной (амбулаторной) группе) до бесконечности (если показатель имеется только исследуемой (стационарной) группе) и равен 1 только в том случае, когда социальный фактор не влияет на дальнейшее ведение больных (т. е. значения показателей в основной (стационарной) и контрольной (амбулаторной) группах равны). В этой связи, использование показателя относительного риска (RR) в ряде граничных случаев сопряжено с рядом неудобств в плане анализа и трактовки, поэтому в работе предлагается производить расчет производного показателя - атрибутивного риска (Аttributable risk - AR), наиболее информативно интерпретирующего результаты исследования. Для искомых условий он определяется как доля больных в опытной (стационарной) группе, причиной добровольной госпитализации которых послужило только воздействие изучаемого социального фактора. Этот показатель выражается в относительных единицах и вычисляется через относительный риск следующим соотношением AR = (RR - 1)/RR. При анализе показателей риска с дихотомическими признаками традиционно используемой оценкой сходства является конкордантность (concordance) - выраженный в процентах статистический показатель, указывающий на наличие совпадений исследуемого признака в исследуемой выборочной совокупности.

С целью выявления социальных предикторов мотивов добровольной госпитализации (обращение за стационарной помощью) целевым (purposive) отбором были сформированы пары больных из опытной (стационарной) и контрольной (амбулаторной) групп (табл. 1) для проведения сравнительного ретроспективного исследования соответственно по следующим признакам (пол больных; возраст; длительность заболевания, показатель N (шкала PANSS)). Метод формирования и контроля пар позволил производить статистические значимые исследования для получения необходимого уровня достоверности с выборкой меньшего числа больных при априорном наборе пар по определенным признакам. В результате анализа было сформировано 56 пар для трех групп добровольного обращения за психиатрической помощью (табл. 2) в пределах трехлетней ретроспективы.

Для каждого исследуемого больного была сформирована развернутая история болезни с определением уровня клинических и социальных факторов обращения за психиатрической помощью.

Представление конкордантных и дискордантных пар больных с индивидуальным подбором параметров по ряду клинических и социальных факторов может быть представлено в следующем виде (табл. 3).

Выбор в качестве одного из основных показателей для формирования пар и дальнейшего сравнительного анализа субшкалы N (шкала PANSS) обусловлен тем, что выраженность негативной симптоматики больных параноидной шизофренией напрямую связана с формированием адаптационно-мотивационного профиля и характеризуется выраженным снижением социального статуса, особенно в первые несколько лет заболевания при сохраняющейся субъективной удовлетворенности качеством жизни. В этом случае коэффициент относительного риска соответствующего социального показателя (k) при формировании мотива добровольной госпитализации (обращение за психиатрической помощью в стационар) будет определяться следующим соотношением RRk = Nk(+-)/Nk(-+), где Nk(+-) - количество дискордантных пар с наличием k-го показателя у госпитализированных больных и отсутствием у больных дневного стационара; Nk(-+) - количество дискордантных пар с отсутствием k-го показателя у госпитализированных больных и наличием у больных дневного стационара. Сравнительный статистический анализ позволил установить отсутствие достоверных статистических различий между группами больных (в расчетах использован критерий Стьюдента (t) c вероятностью р<0,05 [11]. Приведенные данные свидетельствуют об относительной однородности сравниваемых статистических групп и о соответствии основных исследуемых показателей (пол больных; возраст; длительность заболевания, показатель группы N (шкала PANSS) стационарных и амбулаторных больных.

На следующем этапе исследования были выявлены социальные предикторы мотивов добровольной госпитализации на основе результатов количественного анализа сформированных пар в рамках мотивационного профиля пациентов. Далее был произведен расчет количества дискордантных пар (табл. 4) и определен максимальный достоверный коэффициент относительного риска для соответствующих социальных показателей. Уровень достоверности дихотомических оценок признаков определен с использованием критерия Мак-Немара (англ. McNemar's test), а также произведен расчет доверительного интервала на 95 % уровне вероятности.

Таким образом, на основе клинико-социального анализа был сформирован профиль мотиваций добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией, которые были распределены в 3 группы: 1-я группа "Параноидные мотивы" (ассоциированные с бредовым поведением); 2-я группа "Небредовые психопатологические мотивы" (ассоциированные с другими психическими расстройствами, не связанными с бредовой симптоматикой; 3-я группа "Непсихопатологические мотивы" (не ассоциированные с психопатологической симптоматикой). В каждой группе сформированы оценочные пары, и проведен анализ клинико-социальных и психопатологических особенностей амбулаторных и стационированных пациентов. В ходе проведенного сравнительного анализа было выявлено, что определяющими факторами для формирования мотивов добровольного стационирования являлись уровень негативных расстройств, отмечавшийся у больных на момент исследования, аффективные нарушения, количество предшествующих госпитализаций и длительность заболевания. При этом социальное функционирование этих больных в большей степени определялось качеством социальных контактов, психологическим климатом в семейном окружении, уровнем образования и общения, трудовой и досуговой занятостью, степенью владения навыками самообслуживания и наличием определенного опыта профессиональной деятельности. Установленная в настоящем исследовании структура психосоциальных факторов, влияющих на формирование мотивов добровольной госпитализации и социальное функционирование больных параноидной шизофренией, может использоваться при разработке и внедрении социально-реабилитационных программ на постгоспитальном этапе. Это уменьшит число регоспитализаций и снизит уровень социального госпитализма со значительным экономическим эффектом. При тяжелом непрерывном течении заболевания формирование мотивационного профиля добровольной госпитализации связано с наличием следующих биологических и психопатологических факторов: ранний возраст начала шизофренического процесса; нарастание и выраженность негативных расстройств; наличие тяжелых проявлений галлюцинаторно-бредовой симптоматики. В случаях более легкого течения заболевания доминируют следующие биологические и социально-психологические факторы: наследственная отягощенность; экзогении; соматическая патология; особенности акцентуации характера в преморбиде. При этом социальное функционирование этих больных в большей степени определялось качеством социальных контактов, психологическим климатом в семейном окружении, уровнем образования и общения, трудовой и досуговой занятостью, степенью владения навыками самообслуживания и наличием определенного опыта профессиональной деятельности

Список источников

1. 1. Богомолов В.А., Ениколопов С.Н. Психосоциальные методы работы с семьями больных шизофренией: обзор исследований // Терапия психических расстройств. - 2008. - № 1. - С. 20-26.
2. 2. Вишневская О.А., Гвоздецкий А.Н., Петрова Н.Н. Социальное функционирование больных параноидной шизофренией в ремиссии // Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. - Т. 22, № 4. - С. 30-36.
3. 3. Волчкова Т.Ф., Дроздовский Ю.В. Уровни социальной адаптации пациентов дневного стационара, страдающих шизофренией /Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 3 (66). - С. 19-23.
4. 4. Гурович И.Я. Сберегающе-превентивная психосоциальная реабилитация // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - Т. 17, № 1. - С. 5-9.
5. 5. Гурович И.Я., Папсуев О.О. Дифференциация подходов к изучению нарушений социального функционирования у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра и инструментарий для его оценки // Социальная и клиническая психиатрия. - 2015. - Т. 25, № 2. - С. 9-18.
6. 6. Гурович И.Я., Семенова Н.Д. Психосоциальные подходы в практике лечения и реабилитации шизофрении: современные тенденции /Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - Т. 17, № 4. - С. 78-85.
7. 7. Кирьянова Е.М., Сальникова Л.И. Социальное функционирование и качество жизни психически больных - важнейший показатель эффективности психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. - 2010. - Т. 20, № 3. - С. 73-75.
8. 8. Мадорский В.В. Эффективность различных стратегий психореабилитации при шизофрении // Терапия психических расстройств. - 2012. - № 4. - С. 27-35.
9. 9. Митихин В.Г., Ястребов В.С., Митихина И.А. Популяционные модели психического здоровья населения России: оценка влияния условий жизни и ресурсов психиатрической помощи // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2017. - № 117 (11). - С. 5-12. https://doi.org/10.17116/jnevro20171171115-12.
10. 10. Молчанова Е., Авдошина Т. Вторичная выгода от болезни и механизмы психологической защиты у пациентов с соматоформными расстройствами и шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - Т. 17, № 1. - С. 14-18.
11. 11. Полунина Н.В., Пивоваров Ю.П., Милушкина О.Ю. Профилактическая медицина - основа сохранения здоровья населения // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2018. - № 5. - С. 5-13. DOI: 10.24075/vrgmu.2018.058.
12. 12. Петрова Н.Н., Вишневская О.А. К вопросу об особенностях ремиссии параноидной шизофрении, протекающей с депрессией / Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2014. - № 2. - С. 70-76.
13. 13. Рахмазова Л.Д., Агарков А.А., Васильева Н.А., Петрачков И.В., Погорелова Т.В. Клинико-социальная адаптация пациентов с психозами и состояниями слабоумия / Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2014. - № 2 (83). - С. 9-13.
14. 14. Савельева О.В., Петрова Н.Н., Серазетдинова Л.Г. Клинико-организационные аспекты медико-реабилитационной работы в психоневрологическом диспансере // Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. - Т. 24, № 3. - С. 24-29.
15. 15. Семенова Н.Д., Гурович И.Я. Модуль формирования мотивации к реабилитации больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. - Т. 24, № 4. - С. 31-36.
16. 16. Шмилович А.А., Гончаренко С.Н. Клинические аспекты социального функционирования больных параноидной шизофренией в ремиссии // Психическое здоровье. - 2015. - № 10 (113). - С. 8-16.
17. 17. Шмилович А.А., Гончаренко С.Н. Психопатологические и социальные предикторы формирования мотивов добровольной госпитализации у больных параноидной шизофренией // Российский психиатрический журнал. - 2016. - № 3. - С. 53-60.
18. 18. Шмилович А.А., Гончаренко С.Н. Соотношение уровней социального функционирования и выраженности психопатологии у больных параноидной шизофренией в ремиссии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2016. - № 116 (3). - С. 10-14. DOI: 10.17116/jnevro20161163110-14.
19. 19. Ястребов В.С., Митихин В.Г., Солохина Т.А., Михайлова И.И. Cистемно-ориентированная модель психосоциальной реабилитации // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - Т. 108, № 6. - С. 4-10.