2023 год № 4

Клиническая медицина

DOI:10.35177/1994-5191-2023-3-2

УДК 616.12-008.318:616.43/.45:615.45

Александр Алексеевич Цуркан¹, Татьяна Александровна Бережнова²

Влияние амиодарона на тиреостатус у пациентов с нарушением сердечного ритма

^1,2Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия
¹alexandertsu@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1814-9260
²berezhnova-tatjana@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0002-8401-3460

Аннотация:

Амиодарон - чрезвычайно часто используемый антиаритмический препарат. Индуцированные амиодароном нарушения функции щитовидной железы встречается примерно у 15-20 % пациентов, являются важной и по-прежнему нерешенной проблемой. Цель: изучить влияние амиодарона на тиреостатус у пациентов с нарушением сердечного ритма и выявить факторы риска развития амиодарон-индуцированных дисфункций. В нашем исследовании проанализированы результаты лечения амиодароном 48 пациентов. Выделены 3 группы пациентов: 1 группа - с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом, 2 группа - с амиодарон-индуцированным гипотиреозом, 3 группа - с эутиреозом на фоне приема амиодарона. 1 группа до лечения амиодароном не имела значимых отличий по сравнению с 3 группой по полу, возрасту, длительности лечения, уровню ТТГ, Ат-ТПО. Средний объем щитовидной железы в 1 группе статистически значимо отличался от 3 группы. 2 группа до лечения не имела значимых отличий по сравнению с 3 группой по полу, возрасту, длительности лечения, уровню ТТГ, объему щитовидной железы. 2 группа имела статистически значимо более высокий титр Ат-ТПО по сравнению с 3 группой. Прием амиодарона пациентами с нарушением сердечного ритма в течение 6 и более месяцев в 87,3 % случаев не влияет на тиреостатус, у 9,8 % развивается тиреотоксикоз, у 4,7 % - гипотиреоз. Повышенный уровень Ат-ТПО увеличивает риск формирования амиодарон-индуцированного гипотиреоза. Для дифференциальной диагностики типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза наряду с Ат-рТТГ и УЗИ щитовидной железы с ЦДК полезно определять уровень свободного тироксина и связь свободного тироксина и свободного трийодтиронина. Для цитирования: Цуркан А.А. Влияние амиодарона на тиреостатус у пациентов с нарушением сердечного ритма / А.А. Цуркан, Т.А. Бережнова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2023. - № 4. - С. 11-15. http://dx.doi.org/10.35177/1994-5191-2023-4-2.

Ключевые слова:

амиодарон, тиреотоксикоз, гипотиреоз

Aleksandr A. Tsurkan¹, Tatiana A. Berezhnova²

The effect of amiodarone on thyrostatus in patients with cardiac arrhythmia

^1,2Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russia
¹alexandertsu@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1814-9260
²berezhnova-tatjana@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0002-8401-3460

Abstract:

Amiodarone is an extremely frequently used antiarrhythmic drug. Amiodarone-induced thyroid dysfunction occurs in about 15-20 % of patients, is an important and still unresolved problem. Objective: to study the effect of amiodarone on thyrostatus in patients with cardiac arrhythmia and to identify risk factors for the development of amiodarone-induced dysfunctions. In our study, the results of amiodarone treatment in 48 patients were analyzed. 3 groups of patients were identified: group 1 - with amiodarone-induced thyrotoxicosis, group 2 - with amiodarone-induced hypothyroidism, group 3 - with euthyroidism while taking amiodarone. Group 1, before treatment with amiodarone, had no significant differences compared with group 3 in terms of sex, age, duration of treatment, TSH, Ab-TPO levels. The average volume of the thyroid gland in group 1 was statistically significantly different from group 3. Group 2 before treatment had no significant differences compared to group 3 in terms of sex, age, duration of treatment, TSH level, thyroid gland volume. Group 2 had a statistically significantly higher Ab-TPO titer compared to group 3. Taking amiodarone by patients with cardiac arrhythmias for 6 or more months in 87,3 % of cases does not affect thyrostatus, 9,8 % develop thyrotoxicosis, and 4,7 % - hypothyroidism. An elevated level of Ab-TPO increases the risk of amiodarone-induced hypothyroidism. For the differential diagnosis of the type of amiodarone-induced thyrotoxicosis, along with Ab-rTSH and ultrasound of the thyroid gland with CDC, it is useful to determine the level of free thyroxine and the relationship between free thyroxine and free triiodothyronine. For citation: Tsurkan A.A. The effect of amiodarone on thyrostatus in patients with cardiac arrhythmia / A.A. Tsurkan, T.A. Berezhnova // Far Eastern medical journal. - 2023. - № 4. - P. 11-15. http://dx.doi.org/10.35177/1994-5191-2023-4-2.

Key words:

amiodarone, thyrotoxicosis, hypothyroidism

Введение

Амиодарон - чрезвычайно часто используемый антиаритмический препарат [1, 2]. Его механизм влияния включает взаимодействие со многими рецепторами, в том числе с рецепторами проводящей системы сердца. Амиодарон характеризуется высокой эффективностью у пациентов, как с нормальной, так и с нарушенной систолической функцией левого желудочка. Ограничения в назначении этого препарата связаны с его побочными эффектами [1, 3]. При терапии амиодароном всегда выявляют колебания содержания гормонов щитовидной железы в сыворотке крови [4, 5]. Эксклюзивность амиодарона определяется входящим в его состав йодом [2, 6]. За сутки при расщеплении амиодорона образуется до 9 мг йода, что превосходит в 45 раз суточную необходимость в йоде. Высокое содержание йода и длительный биологический период полураспада препарата могут привести к дисфункции щитовидной железы даже после его отмены [1]. Индуцированные амиодароном нарушения функции щитовидной железы встречаются примерно у 15-20 % пациентов [4, 7], являются важной и по-прежнему нерешенной диагностической и терапевтической проблемой, что обусловливает актуальность нашей работы.

Цель исследования: изучить влияние амиодарона на тиреостатус у пациентов с нарушением сердечного ритма и выявить факторы риска развития амиодарон-индуцированных дисфункций.

Материалы и методы

При изучении результатов лечения 268 пациентов г. Воронежа и Воронежской области с сердечно-сосудистой патологией (161 мужчина и 107 женщин в возрасте от 45 до 78 лет), получавших амиодарон для нормализации и управления синусовым ритмом на протяжении шести и более месяцев в дозе от 200 мг в сутки установлено, что у 234 пациентов (87,3 %) сохранялся эутиреоз, а у 34 больных (12,7 %) диагностировано нарушение функции щитовидной железы, что соответствует данным литературы [4, 5].

В нашем исследовании были проанализированы результаты лечения амиодароном 48 пациентов (31 мужчина и 17 женщин), находящихся на лечении и наблюдении в БУЗ ВО "Воронежская областная клиническая больница 1" с января 2016 года по октябрь 2022 года, средний возраст которых 64,3±3,8 лет.

В зависимости от последствий приема амиодарона пациенты распределены на 3 группы: 1 группа - 23 пациента, у которых на фоне приема амиодарона развился амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз; 2 группа - 11 пациентов, у которых на фоне приема амиодарона возник амиодарон-индуцированный гипотиреоз; 3 группа - 14 пациентов, у которых на фоне приема амиодарона сохранялся эутиреоз. Среди 23 пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом в зависимости от результатов титра антител к рецепторам тиреотропного гормона (Ат-рТТГ) выделили 2 подгруппы: 1 тип амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза - 13 больных с Ат-рТТГ >1,75 МЕ/л и 2 тип амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза - 10 больных с Ат-рТТГ <1,75 МЕ/л.

Критерии включения: пациенты от 45 до 78 лет; пациенты с установленной до лечения амиодароном нормальной функцией щитовидной железы. Критерии исключения: смешанный вариант амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза; пациенты с субклиническими формами тиреотоксикоза и гипотиреоза; пациенты с обособленным повышением тироксина свободного (Т4 св.), при нормальном уровне тиреотропного гормона (ТТГ) - эутиреоидная гипертироксинемия; пациенты с нестабильной стенокардией; пациенты с артериальной гипотонией.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ) с цветным доплеровским картированием (ЦДК) проводили на аппарате PHILIPS AFFINITI - 70 линейным датчиком 5-12 МГц. Полученные данные ЦДК анализировали на основании параметров предложенных Bogazzi F. [7]. Показанием для пункции были ультразвуковые характеристики узлов соответствующие TIRADS3-4. Сцинтиграфия щитовидной железы выполнялась на ОФЭКТ/КТ Symbia Intevo Bold с внутривенным введением Na 99mTc. Для экспертизы функции щитовидной железы измеряли в периферической крови иммуноферментным анализом Т4 св., референсные значения 9,00-19,05 пмоль/л; трийодтиронин свободный (Т3 св.), референсные значения 3,00-5,6 пмоль/л; хемилюминисцентным иммуноанализом определяли ТТГ, референсные значения 0,4-4,0 мЕд/л. Используя иммуноанализ оценивали Ат-рТТГ, при значениях <1,75 МЕ/л - отрицательный результат, если >1,75 МЕ/л - положительный результат; уровень антител к тиреоидной пероксидазе (Ат-ТПО), референсные значения <5,6 МЕ/мл.

Все 48 исследуемых пациентов получали лечение амиодароном по поводу различных форм нарушения сердечного ритма: желудочковые аритмии - у 4 пациентов, суправентрикулярные аритмии, в том числе пароксизм мерцания и трепетания предсердий - у 7, суправентрикулярная экстрасистолия - у 20, желудочковая экстрасистолия - у 17. Большинство пациентов страдало ишемической болезнью сердца (ИБС) - 32 пациента (66,7 %), гипертоническая болезнь без признаков ИБС установлена у 16 пациентов (33,3 %).

Статистический анализ проведен с применением пакета программ статистического анализа данных Statistica, 9,1 и приложения Microsoft Excel for Windows. Описательная статистика качественных признаков дана абсолютными или относительными частотами. При анализе количественных признаков определяли: средние, минимальные, максимальные значения, стандартные отклонения (M±SD, где М - среднеарифметическое значение). Оценку различий между группами с нормальным распределением признака делали с использованием t-критерия Стьюдента, в группах, отличающихся от нормального распределения признака, брали критерий Манна - Уитни с критическим уровнем значимости 0,05 (р<0,05).

Результаты и обсуждение

Изучение результатов УЗИ щитовидной железы в 1 группе больных с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом свидетельствовало о том, что у 4 больных щитовидная железа без особенностей - TIRADS1, у 10 - доброкачественные изменения - TIRADS2, у 9 пациентов установлено наличие очаговых образований - TIRADS3-4. Пациенты 2 группы с амиодарон-индуцированным гипотиреозом имели TIRADS1 в 4 случаях, TIRADS2 в 7 случаях. Из пациентов 3 группы при УЗИ: TIRADS1 - у 3 больных, TIRADS2 - у 2, TIRADS3 - у 6, TIRADS4 - у 4 пациентов.

Больные 1 группы до лечения амиодароном не имели значимых отличий по сравнению с пациентами 3 группы по полу (р=0,12), возрасту (р=0,87), длительности лечения амиадороном (р=0,07), первоначальному уровню ТТГ (р=0,34), уровню Ат-ТПО (р=0,076). При этом средний объем щитовидной железы у пациентов 1 группы (46,1±8,6) статистически значимо отличался от данного показателя пациентов 3 группы (19,3±3,2), р=0,012.

Больные 2 группы до лечения амиодароном не имели значимых отличий по сравнению с пациентами 3 группы по полу (р=0,079), возрасту (р=0,93), длительности лечения амиадороном (р=0,06), первоначальному уровню ТТГ (р=0,4), общему объему щитовидной железы (р=0,83). При этом пациенты 2 группы (98,7±9,4) имели статистически значимо более высокий титр Ат-ТПО по сравнению с пациентами 3 группы (5,3±9,2), р=0,01. Повышенный уровень Ат-ТПО можно считать фактором, предрасполагающим к развитию аутоиммунного тиреоидита и тем самым увеличивающим риск гипотиреоза у больных, принимающих амиодарон.

У пациентов с 1 типом амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза статистически значимо чаще диагностировали зоб по сравнению с пациентами со 2 типом амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (р=0,04). При сравнении среднего возраста пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 1 типа (58,9±14,2) и 2 типа (62,4±10,7), р=0,07. При этом средний объем щитовидной железы у пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 1 типа (45,3±4,3) статистически значимо превышал результаты пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 2 типа (23,6±6,1), р=0,019. Средние значения св. Т3 у пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 1 типа (7,5±2,6) не имели статистически значимой разницы по сравнению с пациентами с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 2 типа (8,4±11,1), р=0,062. Средние значения св. Т4 у пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 1 типа (19,1±2,6) имели статистически значимую разницу по сравнению с пациентами с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 2 типа (38,3±17,4), р=0,003. Связь Т4 св. и Т3 св. у пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 1 типа было значимо выше по сравнению с пациентами с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 2 типа, р=0,0039. Полученные результаты нашли подтверждение в работах других авторов [7, 8].

Изменения тиреоидного статуса, связанные с приемом амиодарона, привели к необходимости коррекции функции щитовидной железы. При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 1 типа отменяли амиодарон и пациенты получали лечение тиреостатиками. Терапия тионамидами (от 40 до 60 мг) позволила достигнуть эутиреоза во всех 13 случаях в течение 1,5-3 месяцев. При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2 типа исключали амиодарон и назначали глюкокортикостероиды (начинали с дозировки преднизолона из расчета 0,5-0,7 мг/кг массы тела пациента в сутки, затем при нормализации уровня тиреоидных гормонов постепенно уменьшали дозу и отменяли препарат), успех от лечения выявлен у всех 11 пациентов. Курс лечения составлял около 3-х месяцев. При амиодарон-индуцированном гипотиреозе пациенты продолжали принимать амиодарон, но уже совместно с компонентом заместительной терапии - препаратом тироксина с дебютирующей минимальной дозы (25 мкг в сутки) и постепенным её увеличением под контролем ТТГ через каждые 1,5-2 месяца. Подобной тактике лечения следует большинство специалистов [2, 4, 5, 7, 8, 10].

Полученные результаты позволяют констатировать целесообразность оценки тиреостатуса и структуры щитовидной железы у всех пациентов, которым будет выписан амиодарон на продолжительное время. Полагаем, что в диагностический перечень рационально включить: измерение в сыворотке периферической крови уровня ТТГ, Т4 св., связь Т4 св. и Т3 св., Ат-ТПО, Ат-рТТГ (при низком ТТГ) и УЗИ щитовидной железы с ЦДК. При низком ТТГ и узловых образованиях в щитовидной железе направлять пациента на сцинтиграфию щитовидной железы и тонкоигольную пункционную биопсию узловых образований щитовидной железы в соответствии с показаниями.

В течение всего временного отрезка нашего исследования при ультразвуковом контроле за состоянием структуры ткани щитовидной железы нами не были обнаружены вновь образовавшиеся узлы, что в свою очередь не потребовало проведения повторных пункций. Объем железы, структура, количество узлов и их ультразвуковые параметры статистически значимо не меняются под влиянием амиодарона, что соответствует результатам других авторов [8, 9].

Стоит отметить, что повышенный титр Ат-рТТГ является максимально точным диагностическим критерием амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, а высокие титры Ат-ТПО в большинстве случаев являются предикторами формирования амиодарон-индуцированного гипотиреоза, что находит отражение в ряде исследований [4, 5, 8, 9].

Полученные данные свидетельствуют о том, что до лечения амиодароном можно не только устанавливать наличие заболеваний щитовидной железы, но и определять вероятность формирования амиодарон-индуцированных дисфункций, в том числе их характер в виде тиреотоксического поражения или гипотиреоза.

Контроль уровня ТТГ рационально осуществлять через 3 месяца от старта лечения и в последствии повторять с интервалом 6 месяцев. У пациентов, у которых ткань щитовидной железы имеет неизмененную структуру, соответствующую TIRADS1 и ТТГ в пределах референсных значений, контроль ТТГ вполне допустим 1-2 раза в год. Данные наблюдения идентичны рекомендациям [9].

В нашем исследовании при развитии у пациентов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза наблюдалось снижение эффекта от приема амиодарона, который возобновлялся при лечении тиреотоксикоза. При амиодарон-индуцированном гипотиреозе мы не выявили падение антиаритмической продуктивности амиодарона ни в одном случае. Поэтому поддерживаем мнение [4, 10] о том, что отмена амиодарона у таких пациентов не требуется.

Выводы

1. Прием амиодарона пациентами с нарушением сердечного ритма в течение 6 и более месяцев в 87,3 % случаев не влияет на тиреостатус, у 9,8 % пациентов развивается тиреотоксикоз, у 4,7 % - гипотиреоз.

2. Наличие зоба и узловых новобразований в щитовидной железе, особенно с аккумулированием радиоактивного изотопа потенцирует развитие амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза.

3. Повышенный уровень Ат-ТПО увеличивает риск формирования амиодарон-индуцированного гипотиреоза.

4. Для дифференциальной диагностики типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза наряду с Ат-рТТГ и УЗИ щитовидной железы с ЦДК полезно определять Т4 св. и связь Т4 св. и Т3 св., так как установлены статистически значимые отличия данных показателей при разных типах амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза.

5. Тактика коррекции изменений тиреостатуса, спровоцированных приемом амиодарона, выстраивается в зависимости от вида развившейся тиреопатии путем совместных усилий кардиологов и эндокринологов.

Список источников

1. Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С., Ладыгина Д.О. Ведение пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной железы. Новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г. // РМЖ. - 2018. - Т. 11, № 2. - С. 101-104.
2. Клинические рекомендации. Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы. - 2021. - 50 с. URL: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files (дата обращения: 28.01.2023).
3. Королик О.Д., Янюшкина Ю.А. Амиодароновые тиреопатии или дисфункция щитовидной железы в практике кардиолога // Лекарственный вестник. - 2021. - № 81. - Т. 15. - С. 57-62.
4. Крюков Е.В., Потехин Н.П., Фурсов А.Н., Чернавский С.В., Ляпкова Н.Б., Захарова Е.Г., Макеева Т.Г. Алгоритм введения пациентов, получающих амидарон, в зависимости от функционального состояния щитовидной железы // Клиническая медицина. - 2017. - Т. 95, № 10. - С. 901-905.
5. Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В., Егшатян Л.В., Лованова М.Д., Звенигородская Л.А. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа: особенности ведения // Эффективная фармакотерапия. - 2019.
6. Улупова Е.О., Богданова Г.А., Каронова Т.Л. Гринева Е.Н. Соотношение свободных тиреоидных гормонов в сыворотке крови больных амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 1 и 2 типов // Трансляционная медицина. - 2018. - Т. 5, № 3. - С. 28-35.
7. Benjamens S., Dullaart R.P.F., Sluiter W.J. Rienstra M., van Gelder I.C., Links T.P. The clinical value of regular thyroid function tests during amiodarone treatment // Eur J Endocrinol. - 2017. - Vol. 177, № 1. - Р. 9-14.
8. Bogazzi F., Tomist L., Bello V. Di, Martino E. [Amiodarone-induced thyrotoxicosis] // G. Ital Cardiol. (Rome). - 2017. - Vol. 18, № 3. - Р. 219-229.
9. Elnaggar M.N., Jbeili K., Nik-Hussin N., Kozhippally M., Pappachan J.M. Amiodarone-induced thyroid dysfunction: a clinical update // Exp Clin Endocrinol Diabetes. - 2018. - Vol. 126, № 6. - Р. 333-341.
10. Souza L.V.F., Campagnolo M.T., Martins L.C.B., Scanavacca M.I. Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis - Literature Review & Clinical Update // Arq Bras Cardiol. - 2021. - Vol. 117, № 5. - Р. 1038-1044.