2023 год № 4

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

В период прошедшей пандемии были отмечены трудности в диагностике и лечении острого холецистита (ОХ), который развивался на фоне уже имеющейся патологии, обусловленной новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19, что было, по-видимому, связано с особенностями её патогенеза, отрицательного влияния на иммунную систему, а также тяжестью состояния пациентов и проводимого им специального лечения [1, 2, 3, 4, 5]. Имеются сообщения о прямом повреждении слизистой желчного пузыря как вирусом через рецепторы ACE-2 [6, 7, 8], так и в результате чрезмерного иммунного ответа, нарушения кровообращения в виде микрососудистых тромбов, ишемии и гипоксии [9, 10]. Сообщения о тактике лечения ОХ у пациентов с НКИ COVID-19 также носят противоречивый характер. Одни авторы сообщают, что в большинстве случаев наличие у больных НКИ COVID-19 не отражалось на выборе метода оперативного лечения [11], другие указывают, что лечение антибиотиками и чрескожная холецистостомия были предпочтительными, особенно в группе пациентов высокого риска [12, 13].

Материалы и методы

Нами проведен анализ 104 случаев диагностики и лечения ОХ у пациентов с НКИ COVID-19, находившихся на лечении в инфекционном стационаре (ИС) на базе городской клинической больницы им. проф. А.М. Войно-Ясенецкого министерства здравоохранения Хабаровского края в период с 2020 по 2021 гг.

Эти больные были разделены нами на 3 группы. Первую группу составили 30 (28,8 %) пациентов, которым был установлен диагноз ОХ при отсутствии клинических проявлений НКИ COVID-19 ("вирусоносители"). Основанием для их госпитализации в ИС с диагнозом ОХ являлся положительный результат ПЦР теста на SARS-CoV-2. Эти пациенты до госпитализации не получали антибиотики, неспецифические противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды. Во вторую группу вошли 45 (43,3 %) пациентов, которым был установлен диагноз ОХ в других лечебно-профилактических учреждениях) ЛПУ на фоне лабораторно подтвержденной НКИ COVID-19, по поводу которой они получали антибиотикотерапию, лечение НПВП и глюкокортикоидами. В третью группу вошли 29 (27,9 %) больных с НКИ COVID-19, которые проходили лечение в ИС по поводу данной патологии и у которых развился ОХ.

Мужчин было 29 (27,9 %) и женщин - 75 (72,1 %). Средний возраст пациентов 1-й группе пациентов составил 57±10 лет, во 2-й группе пациентов 71±8 год и в 3-й группе - 74±9 лет.

При стратификации рисков сопутствующей патологии пациентов с ОХ значение индекса Charlson в 1-й группе составило 3,46±1,2 баллов, во 2-й группе - 4,48±2,5 баллов и в 3-й группе - 5,65±3,1 баллов [14].

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова - Смирнова (при числе исследуемых более 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 - Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете StatTech v. 1.2.0 (разработчик - ООО "Статтех", Россия).

Результаты и обсуждение

Тяжесть КТ-критерия, дыхательной недостаточности (ДН) и шкалы комы Глазго (ШКГ), а также тяжесть течения НКИ COVID-1 9 по шкале News [15] у больных с сочетанием НКИ COVID-19 и ОХ приведены в таблицах 1, 2.

У пациентов 1-й группы основным клиническим симптомом ОХ была острая постоянная боль в правом подреберье. В общем анализе крови (ОАК) уровень лейкоцитов в 83,3 % случаев оставался в пределах референсных значений. Основным инструментальным методом исследования являлось УЗИ ОБП. Во всех случаях выявлено наличие желчнокаменной болезни (ЖКБ) как причины ОХ.

Во 2-й группе пациентов основным клиническим симптомом ОХ также являлась постоянная острая боль в правом подреберье, которая в 42 (95,6 %) случаях была умеренной и сильной. У 3 (4,4 %) пациентов она не имела четкой локализации и носила невыраженный характер. Лабораторно в ОАК у 9 (20 %) отмечалась лейкопения до 3,0×10⁹ /л, у остальных - умеренный лейкоцитоз.

В 3-й группе у 24 (82,7 %) пациентов с уровнем сознания по ШКГ 14-15 баллов боль в животе была разной степени выраженности и также являлась основным клиническим симптомом ОХ. В 3 (10,4 %) случаях при угнетении сознания до 9-12 баллов по ШКГ, больные жалоб на боль в животе не предъявляли, но при пальпации живота отмечалось отдергивание пациентом руки врача и "гримасы боли" на лице. В остальных 2 (6,9 %) случаях при угнетении сознания до 9 баллов по ШКГ у пациентов отсутствовали как жалобы, так и болевая реакция на пальпацию живота. Основанием для целенаправленного диагностического поиска острой хирургической патологии у них являлись прогрессирующие нарастание явлений синдрома системной воспалительной реакции в виде высокого лейкоцитоза в ОАК, не снижающегося на фоне проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии.

При динамическом (через 10-12 часов) УЗИ органов брюшной полости нарастание признаков деструкции стенки желчного пузыря отмечено у (20) 68,7 % пациентов. Такое динамическое УЗИ было использовано нами в дальнейшем для своевременной диагностики ОХ у пациентов с тяжелым течением НКИ COVID-19, с угнетенным сознанием до ШКГ 9-13 баллов, КТ-4 степени, ДН-3 степени. Распределение пациентов по тяжести ОХ согласно шкалы TG13 [16], представлена в таблице 3.

Оценка тяжести течения ОХ по классификации TG13 показала четкую тенденцию к нарастанию тяжести ОХ при возрастании тяжести течения НКИ COVID-19 с сильной прямой корреляционной связью между значениями шкалы News.

Начальная терапия ОХ включала в себя введение спазмолитиков, инфузионную терапию и АБТ до момента купирования приступа ОХ либо до момента проведения ранней холецистэктомии [17, 18].

Всего были оперированы 63 (60,6 %) пациента.

У пациентов 1-й группы в 9 случаях холецистэктомия была выполнена в течение первых суток c момента поступления в ИС. В 4 случаях выполнена ЛХЭ по поводу острого калькулезного флегмонозного холецистита и в 5 случаях произведена "открытая" холецистэктомия по поводу острого гангренозного холецистита. После операции развитие клиники НКИ COVID-19 до КТ 2 степени и ДН 0 степени было отмечено только у 1-й пациентки, которая была выписана из ИС на 14-е сутки. Остальные пациенты были выписаны после отрицательного результата ПЦР-теста на SARS-COV2 на 12-16 сутки. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было.

Во 2-й группе было оперировано 33 (73,3 %) пациента. Выполнено 25 (75,8 %) "открытых" холецистэктомий и 8 (24,2 %) лапароскопических холецистэктомий. В 24 (72,7 %) случаях выявлен острый флегмонозный холецистит и в 9 (27,3 %) случаях - острый гангренозный холецистит, который у 4 (18,2 %) больных был бескаменным. Летальный исход наступил у 2 (4,4 %) пациенток пожилого возраста, которые имели КТ 2 и 3 степени, ДН 1 степени с нарушением сознания до 13-14 баллов по шкале комы Глазго. Они были оперированы в течение первых 24 часов от момента поступления в ИС. Давность заболевания ОХ составила более 72 часов. Интраоперационно выявлен гангренозно-перфоративный холецистит с перитонитом. Причина летального исхода - прогрессирование тяжести НКИ COVID-19 с развитием КТ-4.

У пациентов 3-й группы "открытая" холецистэктомия выполнена в 14 (68,2 %) случаях и ЛХЭ - в 7 (31,8 %) случаях. У 7 (33,3 %) больных выявлен острый флегмонозный холецистит и у 14 (68,2 %) пациентов - острый гангренозный холецистит (в 5 наблюдениях - гангренозно-перфоративный), который в 5 (23,8 %) случаях был бескаменным. Летальные исходы наблюдались у 4 больных с тяжелым течением НКИ COVID-19 и 3 степенью тяжести по шкале TG13.

Данные о более высокой частоте неблагоприятных исходов хирургического лечения острого холецистита на фоне НКИ COVID-19 отмечают и другие авторы [19].

У пациентов с НКИ COVID-19 нарушение уровня сознания, противовоспалительная и антибактериальная терапия приводят к снижению или полному отсутствию местной симптоматики.

НКИ COVID-19 по мере нарастания тяжести её течения затрудняет клиническую диагностику острого холецистита и диктует необходимость проведения УЗИ через каждые 10-12 часов для контроля за динамикой развития воспаления.

При нарастании тяжести течения НКИ COVID-19 отмечается тенденция к увеличению частоты выявления как острого калькулезного и бескаменного гангренозного холецистита.

При нарастании тяжести течения НКИ COVID-19 отмечается тенденция к увеличению частоты летальных исходов при проведении холецистэктомии.

Список источников

1. 1. Баглаенко М.В., Вечорко В.И., Аносов В.Д., Гуменюк С.А., Рогожина Л.С. Острый холецистит у больных с COVID-19: ведение в условиях перепрофилированного многопрофильного стационара // Здравоохранение Российской Федерации. - 2020. - Т. 64, № 6. - С. 324-328.
2. 2. Изменения гематологических показателей на фоне COVID-19 / Т.С. Магомедсултанова, М.Р. Асланбекова, Ж.Б. Адамов [и др.] // Медицина. Социология. Философия. Прикладные исследования. - 2023. - № 4. - С. 26-30.
3. 3. Клинические рекомендации: Острый холецистит. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/324_2 (дата обращения 08.09.2023 г.).
4. 4. Особенности гематологических показателей крови при COVID-19 в зависимости от исхода заболевания / О.А. Чурилин, А.В. Меркулова, О.В. Корнилова, А.В. Деркач // Вестник Луганского государственного педагогического университета. Серия 4. Биология. Медицина. Химия. - 2023. - № 2 (102). - С. 52-56.
5. 5. Alburakan A.A., Abdullah Alshammari S., Saud AlOtaibi W., Hamad Almalki J., Shalhoub M.M., Nouh TA. Charlson Comorbidity Index as a Predictor of Difficult Cholecystectomy in Patients With Acute Cholecystitis // Cureus. - 2022. - Т. 22, № 14. - С. 11-16.
6. 6. Barbachowska A., Gozdowska J., Piotrowska-Kownacka D., Sawicka M., Dęborska-Materkowska D., Skolimowska E., Durlik M. Extrapulmonary Manifestations of SARS-CoV-2: A Report of 3 Cases and a Literature Review // Ann Transplant. - 2022. - Vol. 9, № 27. - P. 935874.
7. 7. Bourgonje A.R., Abdulle A.E., Timens W., Hillebrands J.L., Navis G.J., Gordijn S.J., et al. Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE2), SARS-CoV-2 and the Pathophysiology of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) // J Pathol. - 2020. - Vol. 251. - P. 228-248.
8. 8. Chrysos A., Amygdalos I., Nunes P., Haselow G., Lioupis K., Rosch R., Eickhoff R.M., Wiltberger G., Neumann U.P., Lambertz A. The impact of the COVID-19 outbreak on emergency general surgery in the first German "hotspot region" Aachen-Heinsberg-A multicentre retrospective cohort study // PLoS One. - 2023. - Vol. 25, № 18. - P. 0280867.
9. 9. Fouad M.M.B., Rezk S.S.S., Saber A.T., Khalifa A., Ibraheim P., Ibraheim S.M.N. Effect of the COVID-19 Pandemic on the Management of Acute Cholecystitis and Assessment of the Crisis Approach: A Multicenter Experience in Egypt // Asian J Endosc Surg. - 2022. - Vol. 15, № 1. - P. 128-136.
10. 10. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., Liang W.H., Ou C.Q., He J.X., et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China // N Engl J Med. - 2020. - Vol. 382. - P. 1708-1720.
11. 11. Lei S., Jiang F., Su W., Chen C., Chen J., Mei W., et al. Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection // EClinical Medicine. - 2020. - № 21. - С. 100-331.
12. 12. Mao R., Qiu Y., He J.S., Tan J.Y., Li X.H., Liang J., et al. Manifestations and Prognosis of Gastrointestinal and Liver Involvement in Patients with COVID-19: A Systematic Review and Meta-analysis // Lancet Gastroenterol Hepatol. - 2020. - Vol. 5. - P. 667-778.
13. 13. Martínez Caballero J., González González L., Rodríguez Cuéllar E., et al. Multicentre cohort study of acute cholecystitis management during the COVID-19 pandemic // Eur J Trauma Emerg Surg. - 2021. - Vol. 47. - P. 683-692.
14. 14. National Early Warning Score (NEWS) 2. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2.
15. 15. Singh R., Domenico C., Rao S.D., Urgo K., Prenner S.B., Wald J.W., et al. Novel Coronavirus Disease 2019 in a Patient on Durable Left Ventricular Assist Device Support // J Card Fail. - 2020. - Vol. 26. - P. 438-439.
16. 16. Stavridis K., Liosis I., Konstantinidis M.K., Kondylis G., Ioannidis A. COVID-19 and Acute Cholecystitis Management: A Systematic Review of Current Literature // Front Surg. - 2022. - Vol. 12, № 9. - P. 871685.
17. 17. Thapar V.B., Thapar P.M., Goel R., Agarwalla R., Salvi P.H., Nasta A.M., Mahawar K. IAGES Research Collaborative Group. Evaluation of 30-day morbidity and mortality of laparoscopic cholecystectomy: a multicenter prospective observational Indian Association of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (IAGES) Study // Surg Endosc. - 2023. - Vol. 37, № 4. - P. 2611-2625.
18. 18. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos) // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. - 2018. - Vol. 25, № 1. - P. 41-54.
19. 19. Ying M., Lu B., Pan J., Lu G., Zhou S., Wang D., et al. COVID-19 with Acute Cholecystitis:A Case Report // BMC Infect Dis. - 2020. - Vol. 20. - P. 437-445.