2024 год № 3

Случай из практики

DOI:10.35177/1994-5191-2024-3-16

УДК 616.72-002.78+616.98-08-079.1

Наталья Владимировна Воронина¹, Вероника Юрьевна Булкина², Максим Андреевич Ситников³, Михаил Владимирович Новиков⁴, Валерия Николаевна Исакова⁵, Ольга Геннадьевна Онищенко

Суставной синдром у больного с подагрой и субклинической иерсиниозной инфекцией: сложности диагностики и лечения

^1,5Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск, Россия
¹terapiya49@gmail.com, http://orcid.org/0000-0002-3284-8108
⁵http://orcid.org/0000-0002-1271-2246
^1,2-6 301 военный клинический госпиталь МО РФ, Хабаровск, Россия
⁶rona.76@mail.ru

Аннотация:

В статье представлен случай реактивного полиартрита, связанного с субклинической иерсиниозной инфекций без кишечных проявлений. Отсутствие кишечного синдрома затрудняло своевременную диагностику иерсиниоза, задерживало назначение антибактериальной терапии и приводило к хронизации активного суставного синдрома. Серологическое исследование подтвердило наличие возбудителя иерсиниоза, серотипа 03 в высоком титре (1:14500). Сопутствующее обострение подагрического артрита отвлекло внимание врачей от необходимости обнаружения инфекции. Пациентов, проживающих в природных инфекционных очагах, рекомендуется обследовать на наличие энтероколитической инфекции, даже при отсутствии кишечного синдрома. Для цитирования: Суставной синдром у больного с подагрой и субклинической иерсиниозной инфекцией: сложности диагностики и лечения / Н.В. Воронина, В.Ю. Булкина, М.А. Ситников и др. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2024. - № 3. - С. 96-99. http://dx.doi.org/10.35177/1994-5191-2024-3-16.

Ключевые слова:

иерсиниозный артрит, подагрическтий артрит, диагностика, лечение

Natalia V. Voronina¹, Veronika Yu. Bulkina², Maxim A. Sitnikov³, Mikhail V. Novikov⁴, Valeria N. Isakova, Olga G. Onishchenko⁶

Articular syndrome in a patient with gout and subclinical yersiniosis infection: difficulties of diagnostics and treatment

^1,5Far Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russia
¹terapiya49@gmail.com, http://orcid.org/0000-0002-3284-8108
⁵http://orcid.org/0000-0002-1271-2246
^1,2-6301 Military Clinical Hospital of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Khabarovsk, Russia
⁶rona.76@mail.ru

Abstract:

The article presents a case of reactive polyarthritis associated with subclinical yersiniosis infections without intestinal manifestations. The absence of intestinal syndrome made it difficult to diagnose yersiniosis in a timely manner, delayed antibacterial therapy and led to the chronization of active articular syndrome. A serological study confirmed the presence of the pathogen yersiniosis, serotype 03 in the high titer (1:14500). Concomitant exacerbation of gouty arthritis made it difficult to detect infection. It is recommended to examine patients living in natural infectious foci for enterocolytic infection, even in the absence of intestinal syndrome. For citation: Articular syndrome in a patient with gout and subclinical yersiniosis infection: difficulties of diagnostics and treatment / N.V. Voronina, V.Yu. Bulkina, M.A. Sitnikov, et al. // Far Eastern medical journal. - 2024. - № 3. - P. 96-99. http://dx.doi.org/10.35177/1994-5191-2024-3-16.

Key words:

yersiniosis arthritis, gout arthritis, diagnosis, treatment

Введение

В районах экологического неблагополучия территории с возможным бактериальным загрязнением почвы и воды инфекционными патогенами (Запорожье) выполнение служебных обязанностей военнослужащими (в период специальной военной операции - СВО) требует особого внимания по профилактике и выявлению инфекционных заболеваний.

Алиментарный путь заражения человека может приводить к разнообразным клиническим проявлениям иерсиниозной инфекции: гастроэнтероколитической, аппендикулярной, септической и субклинической. Первые три формы, как правило, характеризуются кишечными проявлениями. Асимметричный реактивный острый поли- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов ног обычно развивается в течение 3 недель от начала кишечных проявлений [2].

В случае отсутствия кишечного синдрома, сопутствующей респираторной инфекции, развитие ассиметричного олигоартрита после переохлаждения может расцениваться как реактивный артрит, ассоциированный с респираторной инфекцией и ограничивать активные лабораторные поиски другой бактериальной инфекции. Внимание врачей может быть сосредоточено на манифестирующей сопутствующей суставной патологии, в т.ч. подагры [4]. Несвоевременная диагностика иерсиниоза, как и другой кишечной инфекции, может приводить к позднему назначению антибактериальных препаратов и торпидному течению реактивного артрита.

Наблюдение

Приводим клиническое наблюдение больного с иерсиниозным артритом высокой степени активности с лихорадкой, лейкоцитозом, выраженным синовитом коленного, голеностопных суставов, торпидного течения без кишечных проявлений, ассоциированного с обострением подагрического артрита.

Анамнез: по данным медицинских документов‚ больной И., 33 лет, находясь в зоне СВО в январе 2023 г. перенес острое вирусное заболевание, которое сопровождалось лихорадкой, катаральными явлениями, легким однодневным, однократным диарейным синдромом, на который больной не обратил внимание. Через месяц появились боли в голеностопных суставах, боль в правом коленном суставе, затруднение при ходьбе. Лечился в филиалах 3-х госпиталей 1 уровня с диагнозом реактивный артрит, неуточненного генеза, с поражением голеностопных, правого коленного суставов, высокой степени активности, НФС-2 ст. При обследовании: Лейкоцитоз - 10,3×10⁹/л, СОЭ - 30 мм/час, СРБ - 34 мг/л. Исключена бактериальная респираторная и урогенитальная инфекция (ПЦР тесты на хламидии, уреаплазму, микоплазму отрицательные), как наиболее частые причины реактивного артрита. Получены отрицательные результаты крови на ВИЧ, маркеры гепатитов В и С, сифилис. Бактериологическое исследование кала не проводилось в связи с отсутствием кишечного синдрома. Принимал преднизолон, диклофенак, амоксициллин, отмечалось временное улучшение. При усилении болей в правом коленном суставе, появление болей и отечности в левом локтевом, первых плюснефаланговых суставов стоп в марте 2023 г. повторно госпитализирован в госпиталь г. Лисичанск, выявлена гиперурикемия до 712 мкмоль/л, микролиты в левой почке, кристаллы уратов в осадке мочи; НLA-27 отрицательный, РФ в пределах нормы. Установлен диагноз: Подагра, суставная форма. Подагрический полиартрит с преимущественным поражением правого коленного, голеностопных суставов и левого локтевого, первых плюснефаланговых суставов стоп, НФС - 2 ст. Гиперурикемия; мочекаменная болезнь.

Согласно клиническим рекомендациям [4, 5, 6], принимал колхицин по 1 мг/день в течение 3 недель, преднизолон 20 мг, диклофенак, аллопуринол. Эффект был незначительный. В июне 2023 г. переведен в Главный клинический госпиталь № 3 им. Н.Н. Бурденко (г. Москва). Диагноз подагрического артрита был подтвержден, выявлены ультразвуковые признаки подагры в первых плюснефаланговых суставах стоп - "двойной контур", анаэхогенные гиперэхогенные включения. При пункции правого коленного сустава получено 10 мл синовиальной асептической прозрачной жидкости, посев синовиальной жидкости на бактериальную флору дал отрицательный результат. Продолжено лечение колхицином, внутрисуставное введение дексаметазона с умеренной положительной динамикой по регрессу указанных синовитов суставов. Через месяц выписан из госпиталя с рекомендациями продолжение приема аллопуринола и нимесулида, вернулся в часть.

Через 3 недели после выписки повторная госпитализация в филиал № 3 ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко в связи усилением синовита правого коленного сустава, появлением болей в тазобедренных суставах. Шли поиски возможной хронической инфекции, являющейся триггером в развитии суставного синдрома. Кровь на АСЛО, бруцеллез; ИФА: антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (к Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Trichomonas) - отрицательные. Повторно исследование синовиальной жидкости правого коленного сустава исключило септический артрит, кристаллов моноуратов натрия, характерных для подагрического артрита не обнаружено; НЛА - В-27 антиген - отрицательный. При анализе иммунологических показателей крови от 31.07.2023 г. выявлена активная иерсиниозная инфекция: РНГА с иерсиниозным диагностиком на серотип ОЗ - положительный 1:14 500 (для диагностики иерсиниоза достаточно титра 1:160), с иерсиниозным диагностиком на серотип О9 - отрицат. АТ к боррелиям IgG, IgМ отриц. Отмечен высокий титр антинуклеарного фактора (АНФ) - 1/2560 (при норме 1/160), тип свечения ядерно-гранулярный; АЦЦП - 7,0 (при норме до 17,0), повышен С-реактивный белок - 46 МЕ/л. Изменений со стороны кожных и слизистых, органов брюшной полости не выявлено, стул регулярный, изменение консистенции каловых масс не отмечает. УЗИ органов брюшной полости без патологии.

Установлен диагноз: Иерсиниоз (Yersinia enterocolitica), иерсиниозный артрит, высокой степени активности. Сопутствующая патология - подагрический артрит, хронического течения, обострение. Проведено лечение - ципрофлоксацином 500 мг 2 раза в день 10 дней, метилпреднизолоном 12 мг/сут. (2 недели) с последующей отменой, сульфасалазином 2 г/ сут. (1 месяц), продолжал принимать аллопуринол 300 мг.

В динамике - снижение титра в РНГА с иерсиниозным диагностиком - на серотип - ОЗ - до 1:1 200; антинуклеарного фактора (АНФ) -1/520. В связи с недостаточным клиническим эффектом сульфасалазин заменен на метотрексат 15 мг/ один раз в неделю.

В августе 2023 г. для дальнейшего лечения пациент переведен в терапевтическое отделение ФГКУ 301 ВКГ. При поступлении -жалобы на боли в правом коленном и правом и левом тазобедренных суставах, левом голеностопном суставе. При осмотре - ИМТ - 30,2, кожные покровы и слизистые без изменений, ахиллодения области левого голеностопного сустава, талалгия, выраженный синовит правого коленного сустава, незначительная отечность первых плюснефаланговых суставах стоп. Передвигается в пределах палаты с помощью костылей из-за болей в суставах.

СКТ - пораженных суставов: правосторонний гонартроз, 1 стадии, двусторонний коксартроз 1-й стадии, односторонний сакроилеит 2-й стадии.

При обследовании - лейкоциты - 9,6×10⁹/л, СОЭ - 39 мм/час, СРБ - 16 мг/л, мочевая к-та - 477 мкмоль/л, АНФ снизился до нормы. Повторный титр с иерсиниозным диагностиком, серотипом - 03 в реакции РНГА - отрицательный.

УЗИ коленных суставов 25.08.2023 г.: признаки синовита, супрапателярного бурсита правого коленного сустава.

УЗИ ахиллова сухожилия с обеих сторон: визуализируется неоднородность за счет гиперэхогенных включений 0,5-0,8 см, неравномерного снижения эхогенности сухожилия.

УЗИ плюснефаланговых сочленений 1 пальца стопы с обеих сторон: нечеткий неровный контур плюсневой кости, с гипоэхогенным ободком и мелкими гиперэхогенными включениями в нем, без отека мягких тканей.

В течение месяца пациент получал метотрексат в дозе 15 мг/в неделю, преднизолон 20 мг, нимесулид, аллопуринол. Достигнут полный регресс суставного синдрома, пациент выписан на амбулаторное наблюдение.

Обсуждение

Приведенный случай наглядно иллюстрирует необходимость при обследовании больных с суставным синдромом включать в дифференциально-диагностический скрининг инфекционные заболевания с учетом поступления больных из эпидемических очагов инфекции.

Даже в случае отсутствия энтероколитического синдрома, по эпидемиологическим показаниям, при развитии ассиметричного полиартрита в программу диагностического поиска необходимо включать тесты для исключения бактериальной кишечной инфекции, в т. ч. на иерсиниоз. Асимметричный острый полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов ног, обычно развивается через 1-3 недели от начала кишечных проявлений и может расцениваться как реактивный артрит, нацеливающий на поиск бактериальной инфекции. Несвоевременное назначение антибактериальных препаратов способствует торпидному течению суставного синдрома [2, 3].

Сопутствующая патология - обострение подагрического артрита при атипичном (субклиническом течение иерсиниоза с преобладанием в клинической картине суставного синдрома), замедлила поиск латентной энтероколитической инфекции у больного. Позитивность по антинуклеарному фактору, указывали на высокую активность аутоиммунного процесса, не характерную для подагрического артрита [4], и необходимость более широкого лабораторного скрининга для исключения системной аутоиммунной патологии. Эффективность НПВП оказалась низкой при энтезитах, назначение глюкокортикоидов могло привести к активации энтероколического очага инфекции. Позитивный иммуносупрессивный клинический эффект по регрессу реактивного артрита у больного был достигнут после проведения антибактериальной терапии ципрофлоксацином, в последующем метотрексатом и глюкокортикоидами в низких дозах.

Полагаем, что приведенный клинический случай будет руководством к принятию решений по расширенному лабораторному обследованию больных, проживающих или выполняющих служебные обязанности в эндемических природных инфекционных очагах, с коморбидной патологией на инфекционные патогены.

Список источников

1. Иерсиниозы в Российской Федерации: Информ. бюлл., Вып. 3 / Под ред. А.А. Тотоляна. - СПб.: ФБУН НИИЭМ им. Пастера, 2021. - 44 с.
2. Агабабова Э.Р., Бунчук Н.В., Шубин С.В. и др. Критерии урогенных и энтерогенных реактивных артритов // Научно-практическая ревматология. - 2003. - № 3. - С. 82-83.
3. Российские клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Насонова Е.Л. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2017.
4. Подагра: Клинические рекомендации / Ассоциация ревматологов России. - 2018.
5. Елисеев М.С. Рекомендации Американской коллегии ревматологов (2020) по ведению больных подагрой: что нового и что спорно // Научно-практическая ревматология. - 2021. - № 59 (2). - С. 129-133.
6. Чикина М.Н., Елисеев М.С., Желябина О.В. Практическое применение национальных клинических рекомендаций по лечению подагры (предварительные данные) // Современная ревматология. - 2020. - № 14 (2). - С. 97-103.