2024 год № 4

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

В мае 2023 года ВОЗ объявила об окончании пандемии COVID-19. Тем не менее коронавирус продолжает циркулировать во всех странах мира, хотя случаев тяжелого течения и смерти от болезни действительно стало меньше. Он постоянно изменяется. В 2023 году появился новый вариант омикрон-штамма COVID-19 EG.5 "эрис", а также BA.2.86 "пиррола". Кроме того, в 2024 появилась информация о появлении нового штамма COVID-19 под названием FliRT - "флирт". Он считается еще более вирулентным, чем предшественники, и легко передается от человека к человеку.

В целом, у большинства детей и подростков КОВИД протекает довольно легко, иногда бессимптомно, с относительно низкими рисками госпитализации и развития осложнений. Однако исследователями отмечено, что почти у 70 % молодых людей без сопутствующих заболеваний через 4 месяца после появления первых симптомов инфекции SARS-CoV-2 были выявлены нарушения в одном или нескольких органах [1].

В опубликованном метаанализе, включающем 80 071 детей с COVID-19 в возрасте от 0 до 18 лет было определено 40 долгосрочных клинических проявлений. При этом, как для взрослого, так и для детского населения ключевые симптомы были схожи - усталость, одышка и головная боль [2]. Анализ публикаций, свидетельствует о том, что в патологический процесс, после перенесенной SARS-CoV-2 инфекции, могут вовлекаться оболочки, сосуды и паренхима мозга. [3]. Данные о том, что COVID-19 может оказывать долгосрочное воздействие и на детей, в том числе с бессимптомным/малосимптомным COVID-19, подчеркивают необходимость принятия педиатрами, экспертами в области психического здоровья и политиками мер по снижению воздействия пандемии на их здоровье, пациенты должны находиться под наблюдением в течение нескольких месяцев после госпитализации.

Инаппарантная форма течения инфекционного процесса не позволяет достоверно оценить реальное распространение инфекции, в связи с не обращением больных в медицинские учреждения и проведения ПЦР анализа на коронавирусную инфекцию. Следовательно, серологические исследования (определение уровня антител к SARS-CoV-2), имеют решающее значение для более эффективной организации реагирования медицинских учреждений на пандемию COVID-19, а также дают возможность изучить естественную инфекцию у бессимптомных/малосимптомных субъектов и оценить передачу инфекции в сообществе [4]. Специфический гуморальный иммунный ответ против SARS-CoV-2 может быть индуцирован в большинстве симптоматических случаев и у бессимптомных носителей, когда первичный иммунный ответ (IgM) появляется через 3-10 дней после заражения, за которым следует вторичный иммунный ответ (IgG) через две недели после заражения, а затем длится месяцами [5]. Ранее нами определено, что у детей, отрицающих заболевание COVID-19. В группе детей, отрицающих заболевание COVID-19, серопозитивными были 74,8 % детей [6].

По нашим наблюдениям, в постковидный период увеличилась частота обращения в клинику детей с синдром вегетативной дисфункции (СВД). Как такового нозологического диагноза "СВД" не существует. Его используют более 90 % врачей в качестве синдромального диагноза, отражающего наличие вегетативных нарушений, которые, как правило, являются вторичными [7].

Вегетативная нервная система обеспечивает поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза) и вегетативное обеспечение различных форм психической и физической деятельности, иннервация кровеносных и лимфатических сосудов, экзо- и эндокринных желез и висцеральных органов, трофическую иннервацию нервной системы (ЦНС) и органов чувств. Нарушение функционирования ВНС способствует изменению всех видов и уровней обмена веществ и энергии в организме, является важным патогенетическим звеном в формировании и большинства хронических заболеваний [8]. СВД - патологическое состояние, характеризующееся нарушением вегетативной регуляции внутренних органов, сосудов, обменных процессов в результате первично или вторично возникших морфофункциональных изменений в ВНС. Выделяются следующие клинические варианты СВД, которые встречаются изолированно или в сочетаниях: синдромы артериальной гипер- и гипотензии; нейрогенные обмороки; цефалгический синдром; вестибулопатический синдром; нейрогенная гипертермия; функциональная кардиопатия; гипервентиляционный синдром; дискинезия верхних отделов ЖКТ; дискинезия нижних отделов ЖКТ (синдром раздраженной толстой кишки); ангиотрофоневроз; нейрогенный мочевой пузырь; функциональная легочная гипертензия; гипергидроз; нейроэндокринный синдром; вегетативные кризы (панические атаки) [9]. Жалобы на головные боли, головокружение, нарушение памяти и снижение работоспособности относят к начальным проявлениям недостаточности кровоснабжения мозга [10].

Наиболее выраженным при коронавирусной инфекции является цефалгический синдром. Большинство авторов считают, что головная боль при COVID-19 может быть расценена как неспецифическое проявление системной вирусной инфекции. Механизмы, вызывающие головную боль, включают в себя как прямое воздействие самого возбудителя на клеточные структуры, так и запуск патологических процессов, обусловленных выбросом иммуновоспалительных медиаторов [10]. Практически все пациенты, перенесшие COVID-19, жалуются на выраженную астенизацию, эмоциональную лабильность, а также порой имеют черты астеноневротического, тревожно-фобического расстройств и апатико-абулического синдрома, что требует реабилитационных мероприятий, а также курсов восстановительной ноотрофной и ноотропной терапии [11]. Анализ уже имеющихся научных работ позволяет сделать вывод, что изучение данной проблемы является чрезвычайно актуальным [12].

Одним из самых доступных методов ранней диагностики патологии сосудов головы является реоэнцефалография (РЭГ) [13]. Эта методика определения особенностей церебральной гемодинамики, показывает высокую надежность при распознавании нарушений эластико-тонических свойств сосудов и нарушений оттока венозной крови из полости черепа [14]. Установлено, что основные реографические показатели, характеризующие пульсовое кровенаполнение, тонус и резистентность сосудистой стенки, состояние венозного оттока и сосудистого сопротивления, хорошо коррелируют с данными, полученными при ультразвуковых и ангиографических исследованиях, что повышает информативную ценность метода РЭГ [15].

Учитывая, что COVID-19 увеличивает заболеваемость и смертность от инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), использование эффективного неинвазивного метода скрининга церебрально-сосудистого статуса человека для выявления начальных стадий сосудистых нарушений является актуальным.

Цель - оценить состояние механизмов регуляции мозгового кровообращения у детей с надсегментарной дисфункцией вегетативной нервной системы, ассоциированной с коронавирусной инфекцией.

Материалы и методы

Исследования проведены с учетом требований Хельсинкской декларации "Этические принципы проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования" с поправками 2013 года. Дизайн исследования одобрен решением Этического комитета Хабаровского филиала ДНЦ ФПД - НИИ ОМИД, получено информированное согласие родителей всех детей на участие в исследовании.

Методом случайного отбора в клинике НИИ ОМиД обследовано 133 ребенка с надсегментарной дисфункцией вегетативной нервной системы (НДВНС, код по МКБ G90.8) в возрасте 8-17 лет, находившихся на обследовании в клинике НИИ ОМиД. Из них у 105 детей средние и высокие уровни антител IgG к SARS-CoV-2 (основная группа) и 28 с отрицательным результатом (группа сравнения).

Всем детям проведено анкетирование с помощью "Опросника для детей, перенесших COVID-19", включающего вопросы о клиническом течении инфекции (YuxinYanetal. Int JEnviron Res Public Health, 2020).

Клиническое обследование детей включало оценку соматического статуса, клинико-лабораторное обследование, осмотр врача-невролога. Кроме клинических исследований в образцах сывороток крови определяли IgM и IgG методом иммуноферментного анализа (ИФА), используя диагностические наборы "SARS-CoV-22 - IgM" и "SARS-CoV-2 - IgG количественный" производства ЗАО "Вектор-Бест" (г. Новосибирск). Уровень вируснейтрализующей активности 10-79 BAU/мл оценивался как невысокий, уровень IgG от 80 до 150 BAU/мл - средний и за высокий уровень считали более 150 BAU/мл антител (АТ) IgG к SARS-CoV-2.

Реоэнцефалография (РЭГ) проводилась врачом функциональной диагностики высшей категории. Оценивали показатели РЭГ в состоянии покоя с помощью 6-канального многофункционального компьютерного реографа "Рео-Спектр-3" (Нейрософт, г. Иваново) в полосе 100-120 кГц и частоте зондирования 112 кГц во фронто-мастоидальных и окципито-мастоидальных отведениях слева и справа. Оценка основных параметров РЭГ проводилась автоматизировано с помощью прилагаемого программного обеспечения. Все показатели, используемые при анализе РЭГ, объединяются в несколько групп. Показатели, характеризующие интенсивность артериального кровотока: реографический индекс (РИ), у.е. - отношение амплитуды реографической волны к величине калибровочного сигнала, характеризующий величину систолического притока в исследуемой области в единицу времени; амплитудно-частотный показатель (АЧП), у.е. - отношение реографического индекса к длительности кардиоцикла в секундах, характеризует интенсивность артериального кровотока в исследуемом сегменте в зависимости от частоты сердечных сокращений. Показатели тонуса и эластичности артерий: дикротический индекс (ДИК), % - отношение амплитуды волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде, которое характеризует тонус артериол и состояние периферического сосудистого сопротивления; диастолический индекс (ДИА), % - отношение амплитуды волны на уровне диастолической волны к максимальной амплитуде волны, показывающий уровень оттока крови, а также тонус вен; максимальная скорость быстрого наполнения (V _макс), Ом/с - вычисляется как максимум по первой производной реограммы, характеризующий тонус крупных артерий; средняя скорость медленного наполнения (V_ср), Ом/с - отражает тонус средних и мелких артерий. По показателю тонуса микроциркуляторного русла различают тип РЭГ: а) гиперрезистивный тип (ДИК>70 %); б) норморезистивный тип (ДИК=40-70 %); в) гипорезистивный тип (ДИК<40 %). Показатели гемодинамики в венозном русле: показатель венозного оттока (ПВО), % - показатель, зависящий от возраста и характеризующий состояние оттока крови из полости черепа к сердцу.

Статистическая обработка материала проведена c применением пакета статистических программ: "STATISTICAR" для "Windows" (версия 10.0) и пакет "Анализ данных" для MicrosoftExcel 2007. Так как полученные данные подчинялись закону нормального распределения согласно критерию Колмогорова - Смирнова, они были представлены в формате (М±m), где М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней, а при сравнении 2 независимых групп использовался критерий Стьюдента (t-test). Результаты анализа считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

В группе обследованных детей специфических IgM к SARS-CoV-2 не было обнаружено. Не выявлено к SARS-CoV-2 у 28 детей (21,1 %). У остальных обследованных детей выявлены IgG к SARS-CoV-2 со средним уровнем 131,5±7,4 BAU/мл. Количественное содержание циркулирующих АТ у детей, перенесших COVID-19-инфекцию в бессимптомной форме, составило 172,2±8,2 BAU/мл. В группе детей, имевших клинические проявления COVID-19 с положительным ПЦР наиболее высокий уровень гуморального иммунитета к SARS-CoV-2, определялся у детей, перенесших пневмонию (163,8 [67,0-285,3] BAU/мл). У детей с бессимптомной формой COVID-19 показатели тоже были достаточно высокими (157,5 [95-245] BAU/мл), чем у детей, перенесших заболевание с клиническими проявлениями ОРВИ (120,0 [43,8-256,3] BAU/мл), хотя различия статистически не значимы.

Основными клиническими проявлениями со стороны нервной системы на момент обследования у детей обоих групп были церебро-астенический синдром (55,7 % в основной группе и 32,1 % - в группе сравнения, р=0,0265), цефалгический синдром (67,4 % и 45 % соответственно, р=0,0294), симптоматическая артериальная гипертензия (30,2 % и 14,3 % соответственно, р=0,0458). Синкопальные состояния выявлены только в основной группе (8,6 %).

При анализе динамики показателей РЭГ у детей, ассоциированных с COVID-19, выявлены изменения тонуса сосудов во фронтальных отделах в виде усиления систолического притока и повышения кровенаполнения во всех бассейнах слева. Показатели реографического индекса (РИ) слева были достоверно показателей РИ как справа, так и по сравнению с контролем (табл. 1, табл. 2).

Кроме того, достоверные отличия выявлены в тоническом состоянии артерий, выполняющих функцию внутримозгового распределения кровотока, причем как правого, так и левого полушарий головного мозга. Максимальная скорость периода быстрого кровенаполнения в обследуемой группе подростков во фронтальном отделе слева была достоверно выше, чем справа и в контрольной группе. Таким образом, тонус магистральных артерий повышен в бассейне внутренних сонных артерий справа, что характерно для гипертонического типа церебральных гемодинамических нарушений.

Динамика цереброваскулярных изменений характеризовалась повышением амплитудно-частотных показателей слева на уровне внутренней сонной артерии (АЧП - 1,71±0,07 у.е.) и справа на уровне позвоночных артерий (АЧП - 1,80±0,09 у.е.). В результате чего определялась тенденция формирования системы мозговой гемоциркуляции, которая была направлена на снижение пульсового кровенаполнения во всех бассейнах.

Таким образом, установлены различия в группах сравнения по показателям пульсового кровенаполнения, тонуса артериол и прекапилляров, спазма сосудов, выявлено затруднение венозного оттока у подростков обследуемой группы на уровне позвоночных артерий в левом полушарии головного мозга, с учетом повышения тонуса магистральных артерий, данные отклонения могут отражать нарушения вертебробазилярной гемодинамики [16]. Выявленные изменения приводят к неполноценности мозгового кровообращения у детей, перенесших COVID-19, что клинически проявляется головной болью в области висков, лба, затылочной части и всей головы, головокружениями, шумом в ушах, проблемой с памятью.

Перечисленные жалобы являлись одними из наиболее частых симптомов у детей, направленных на обследование в стационар НИИ ОМиД.

Хотя клиническое течение COVID-19 у педиатрических больных гораздо легче, чем у взрослых, очевидно, что COVID-19 может оказывать долгосрочное воздействие и на детей, в том числе с бессимптомным/малосимптомным течением инфекции. Это диктует при планировании и проведении будущих исследований необходимость изучения распространенности отдаленных осложнений COVID-19 у детей для разработки методов диспансеризации и персональной реабилитации [17].

Несмотря на то, что пандемия COVID-19 официально завершена в мае 2022 года, и в большинстве случаев COVID-19 у детей и подростков протекал в легкой форме, педиатры должны учитывать возможные мультисистемные осложнения, в том числе со стороны нервной системы. Одним из патогномоничным для COVID-19 является наличие цефалгического синдрома, сопровождающегося головной болью и головокружением, что также подтверждается изменениями по реоэнцефалограмме в виде снижения реографического индекса у детей, перенесших коронавирусную инфекции в сравнении с обследованными в допандемийный период. Повышенный тонус внутримозговых сосудов у детей, перенесших SARS-CoV-2 инфекцию, нельзя оставлять без внимания, так как такие изменения могут различные осложнения, в том числе недостаточность кровоснабжения головного мозга. Необходимо обратить внимание на детей с синдром артериальной гипертензии на фоне надсегментарной дисфункции вегетативной нервной системы у детей, перенесших COVID-19 бессимптомно, с целью своевременной профилактики последствий. С учетом не выявленных значимых изменений в I и II группах, стоит предположить, что, дети с бессимптомно протекавшей коронавириснуй инфекцией имеют аналогичные изменения в сосудистом русле головного мозга, и требуют не меньшего внимания со стороны врача с целью своевременной коррекции последующих нарушений.

Список источников

1. 1. Dennis A., Wamil M., Alberts J., et al. Multiorgan impairment in low-risk individuals with post-COVID-19 syndrome: a prospective, community-based study // BMJ Open. - 2021. - № 11 (3). - e048391.
2. 2. Goërtz Y.M.J., Van Herck M., Delbressine J.M., Vaes A.W., et al. Persistent symptoms 3 months after a SARS-CoV-2 infection: the post-COVID-19 syndrome? // ERJ Open Res. - 2020. - № 6: 00542-2020.
3. 3. Tester J.M., Rosas L.G., Leung C.W. Food Insecurity and Pediatric Obesity: A Double Whammy in the Era of COVID-19 // Current Obesity Reports. - 2020. - № 9 (4). - Р. 442-450.
4. 4. Чистякова Г.Н., Мальгина Г.Б., Устюжанин А.В., Ремизова И.И. Формирование противоинфекционного и поствакцинального гуморального иммунитета к SARS-CoV-2 у медицинских работников перинатального центра // Инфекция и иммунитет. - 2022. - № 12 (4). - С. 688-700.
5. 5. Taha A.E., Alduraywish A.A., Almaeen A.H., El-Metwally T.H., Alayyaf M., Mallick A., Abouelkheir M. High Seroprevalence of Anti-SARS-CoV-2 IgM/IgG among Inhabitants of Sakaka City, Aljouf, Saudi Arabia // Vaccines (Basel). - 2022. - № 11 (1). - Р. 26.
6. 6. Евсеева Г.П., Лазарева М.А., Власова М.А. и др. Оценка уровня иммунной прослойки к SARS-CoV-2 у детей в условиях новой коронавирусной инфекции COVID-19 // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2023. - № 88. - Р. 59-68.
7. 7. Акарачкова Е.С., Вершинина С.В. Синдром вегетативной дистонии у современных детей и подростков // Педиатрия. - 2011. - № 90 (6). - С. 129-136.
8. 8. Ракицкая Е.В., Учакина Р.В., Ефименко М.В., Козлов В.К. Синдром вегетативной дисфункции у подростков как интегральный фактор высокого риска сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний у молодых: патогенетические основы программы профилактики // Якутский медицинский журнал. - 2013. - № 2 (42). - С. 26-31.
9. 9. Заваденко Н.Н., Нестеровский Ю.Е. Клинические проявления и лечение синдрома вегетативной дисфункции у детей и подростков // Педиатрия. - 2012. - № 91 (2). - С. 92-101.
10. 10. Мансур Т.И., Стуров Н.В., Кузнецов В.И. и др. Начальные проявления недостаточности церебрального кровоснабжения у студентов в вузе // Справочник врача общей практики. - 2022. - № 4. - С. 10-18.
11. 11. Холин А.А., Заваденко Н.Н., Нестеровский Ю.Е. и др. Особенности неврологических проявлений COVID-19 у детей и взрослых // Журнал неврологии и психиатрииим. С. С. Корсакова. 2020; 120(9): 114-120.
12. 12. Sudre C., Murray B., Varsavsky T., et al. Attributes and predictors of long COVID // Nat. Med. - 2021. - № 27 (4). - Р. 626-631.
13. 13. Bodó M. A noninvasive, continuous brain monitoring method: rheoencephalography (REG) // DRC Sustainable Future. - 2020. - № 1 (2). - Р. 94-110.
14. 14. Nguyen T.H., Nguyen K.T., Tran L.D., et al. Characteristics of Rheoencephalography and some Associated Factors on Menopausal Women // J. Electr. Bioimpedance. - 2022. - № 13 (1). - Р. 78-87.
15. 15. Поспелов Н.И., Миндубаева Ф.А., Рамазанов А.К. и др. Влияние физической нагрузки на показатели реоэнцефалограммы у студентов // Медицина и экология. - 2020. - № 3 (96). - С. 42-45.
16. 16. Спицин А.П., Железнова А.Д., Кушкова Н.Е. Особенности церебральной и системной гемодинамикиу студентов с оптимальным и высоким нормальным артериальным давлением // Вятский медицинский вестник. - 2021. - № 3 (71). - С. 82-85.
17. 17. Потупчик Т.В., Эверт Л.С., Костюченко Ю.Р. и др. Психосоматический статус детей и подростков во время пандемии COVID-19 // Доктор.Ру. 2022; 21(7): 34-40. Спицин А.П., Железнова А.Д., Кушкова Н.Е. Особенности церебральной и системной гемодинамикиу студентов с оптимальным и высоким нормальным артериальным давлением // Вятский медицинский вестник. 2021. - № 3 (71). - С. 82-85.