2024 год № 4

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

В последние два года в Российской Федерации (РФ) и Хабаровском крае (ХК) наблюдается заметное увеличение числа случаев коклюша у детей. И хотя повышение заболеваемости коклюшем многие связывают с очередным циклическим подъемом, характерным для многих детских инфекционных заболеваний, повторяющимся каждые 4-6 лет [1, 2], тем не менее реальные цифры впечатляют. Так, по данным Росстата, за 2021 год в РФ было выявлено всего 1108 случаев больных коклюшем, в 2022 году - 3,1 тысячи, а в 2023 году уже 52,8 тысяч случаев коклюшной инфекции. За январь 2024 года их было уже 7,2 тысячи. Болеют преимущественно дети в возрасте до 14 лет (82,6 % из всех случаев заболевания по стране) [3, 4]. При этом на долю непривитых детей, заболевших коклюшем, приходится 77,4 % всех случаев болезни. Всего по стране было зарегистрировано 10 летальных исходов у детей, больных коклюшем. Все случаи были зарегистрированы среди непривитых детей в возрасте до 1 года. В Хабаровском крае за 2023 год заболеваемость коклюшем возросла в 39,3 раза по сравнению с предыдущими годами [5], заняв по этому показателю первое место среди других регионов России. Особенно опасной эта болезнь может развиваться у детей первых месяцев жизни, не привитых против коклюша известными вакцинами.

Мы решили проанализировать случаи заболевания детей коклюшем, госпитализированных в КГБУЗ "Краевая детская больница им. проф. А.К. Пиот­ровича" Министерства здравоохранения Хабаровского края за 2023 год.

Всего на стационарном лечение в течение года находилось 132 ребенка. Из этого числа в возрасте до 1 года было госпитализировано 106 детей (80,3 %), в возрасте до 3 лет - 8 больных (6 %), старше 3 лет - 18 (13,6 %) детей. Одним из осложнений коклюша являются внебольничные пневмонии с различной степенью поражения, которые были зарегистрированы у 38 (28,79 %) больных. Тяжелая форма болезни, потребовавшая наблюдение детей в ОРИТ больницы, была у 6 детей (4,55 %). Основной причиной помещения детей в ОРИТ было развитие у больных коклюшем пневмонии и дыхательной недостаточности 1-3-й степени, длительных апноэ.

Лабораторно диагноз коклюш был подтвержден у 51 пациента, что составило 38,64 % случаев, у остальных - 81 (61,36 %) детей диагноз был установлен на основании типичных клинических проявлений: своеобразного приступообразного кашля с трудно отходящей вязкой мокротой, наличием реприз, а также с характерными изменениями в общих анализах крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ), характерных для данного заболевания.

Длительность госпитализации в среднем варьировала от 5 до 15 дней. Никто из госпитализированных больных не умер, однако некоторым из них потребовалось применение интенсивной терапии, длительной искусственной вентиляции легких. Последняя процедура представляет особую сложность у больных коклюшем, вследствие высокой чувствительности их дыхательных путей к данной процедуре.

Приводим случай успешного лечения ребенка в возрасте 1 месяца, больного тяжелой формой коклюша, с использованием длительной ИВЛ.

Наблюдение

Мальчик Т., 1 мес., находился на стационарном лечении в условиях ОРИТ с 26.06.2023 г. по 30.07.2023 г. (34 койко-дня) с диагнозом: A37.0 Коклюш, типичная форма, период спазматического кашля, тяжелое течение. Осложнение: Пневмония, двусторонняя, с поражением верхней доли с двух сторон и нижней доли справа (ателектаз), средней доли слева, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 3 степени. Пневмоторакс справа. Сопутствующий: Анемия смешанного характера, средняя степень тяжести. Преходящая гипогаммаглобулинемия А детского возраста. Атопический дерматит ограниченный, младенческая форма, легкой степени тяжести. Манипуляции: Катетеризация подключичной вены справа по Сельдингеру 26.06.2023. ИВЛ с 11.07. по 27.07.2023 г. (16 дней).

Ребенок от 3 беременности, родился на сроке 39 недель. Роды нормальные, закричал сразу. Вскармливание грудное. На диспансерном учете не состоял. От коклюша не привит. Из эпиданамнеза известно, что семья состоит из 5 человек и проживает в благоустроенной квартире. У одного члена семьи позднее был выявлен коклюш в мокроте методом ПЦР.

Ребенок поступил с жалобами на кашель, цианоз кожных покровов, неэффективность самостоятельного дыхания. Из анамнеза болезни: заболел остро 16.06.2023 г., когда появился кашель, осмотрен педиатром, в лечении были назначены ингаляции с беродуалом, пульмикортом, антибактериальная терапия (АБТ) аугментином. В динамике кашель участился, стал отмечаться цианоз губ. 24.06.2023 г. ребенок был госпитализирован в педиатрическое отделение "Детской городской клинической больницы имени В.М. Истомина" с подозрением на бронхиолит, пневмонию, где получал ингаляции ипратропия бромида + фенотерол, внутрь - амброксол, внутримышечно амоксициллин, дексаметазон 1 мг, кислородотерапию. 26.06.2023 г. в связи с ухудшением состояния, нарастанием дыхательной недостаточности, больной был переведен в инфекционное отделение ДККБ им. проф. А.К. Пиотровича, где по тяжести состояния его сразу поместили в ОРИТ.

Состояние при поступлении: t - 36,8 °С, SpO₂ - 83 %. Состояние ребенка тяжелое, за счет дыхательной недостаточности 3 степени. Дыхание поверхностное. Сознание угнетено до глубокого сопора, положение пассивное, реакция на болевые раздражители практически отсутствует. Кожные покровы бледно-серой окраски, цианоз носогубного треугольника, наблюдается мраморность кожи, тургор тканей и эластичность кожи удовлетворительные, сыпи нет. Одышка смешанного характера в покое, отмечалось втяжение межреберных промежутков, яремной ямки на вдохе. В легких дыхание во всех отделах жесткое, хрипы множественные сухие свистящие и мелкопузырчатые влажные, крепитирующие над всей поверхностью легких. При аускультации выявлялось ослабление дыхания в нижних отделах легких. Перкуторно отмечалось укорочение звука над всей поверхностью легких. Печень, селезенка не были увеличены. 27.06.2023 был проведен консилиум по тактике ведения больного.

В течение суток наблюдалось до 10 приступов кашля с десатурацией до 88 %. В общем анализе крови был выявлен гиперлейкоцитоз 45,2×10⁹/л, остальные показатели в пределах нормы. При рентгенографии органов грудной клетки был обнаружен пристеночный пневмоторакс справа и левосторонняя пневмония с поражением верхней доли.

В плане лечения было назначено: инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, 2 антибиотика: Цефотаксим в дозе 100 мг/кг в 3 введения и Азитромицин - 10 мг/кг × 1 раз в день, а также седативные средства и ингаляции с физраствором и бронхолитиками.

28.06.2023 г. Состояние ребенка тяжелое, без отрицательной динамики. Легкая отечность век. При санации трахеобронхиального дерева провоцировался приступообразный кашель, из трахеи удалялась белая, вязкая мокрота в большом количестве.

При обследовании мокроты от 28.06.2023 г. из зева методом ПЦР были обнаружены фрагменты ДНК B. pertussis.

03.07.2023 г. на контрольной рентгенограмме органов грудной клетки описана двусторонняя пневмония, с поражением верхних долей легких. Была произведена смена антибактериальной терапии по согласованию с клиническим фармакологом на Меронем 20 мг/кг в сутки в 3 введения, введение азитромицина продолжено.

10.07.2023 г. ребенок находился в кислородной палатке, показатели сатурации варьировали от 95 до 99 %.

11.07.2023 г. в 10:00 была отмечена отрицательная динамика клинических проявлений за счет нарастания дыхательной недостаточности, обусловленной бронхообструктивным синдромом. Дыхание шумное с участием вспомогательной мускулатуры. Обнаружена тахипноэ до 70 в 1 мин., сатурация снизилась до 86 % на кислородной дотации высоким потоком. Ребенок был интубирован и переведен на принудительную ИВЛ.

13.07.2023 г. был проведен консилиум с участием представителей телемедицинского консультативного центра г. Москвы. Состояние ребенка без какой-либо динамики. Произведена коррекция антибактериальной терапии: добавлен Фосфомицин в дозе 100 мг/кг.

Все дни у ребенка наблюдалась фебрильная лихорадка. В легких прослушивалось жесткое дыхание, проводилось над всей поверхностью в нижних отделах легких, на верхушках с двух сторон не прослушивалось.

20.07.2023 г. проведена телемедицинская консультация с РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им Н.И. Пирогова МЗ РФ г. Москва и обеспечен перевод ребенка самолетом в Москву в ОРИТ Филатовской больницы. 25.07.2023 г. там была проведена микрофибробронхоскопия с санацией бронхиального дерева. Получен большой объем плотной "застарелой" мокроты. На контрольной рентгенограмме ОГК от 25.07.2023 было отмечено расправление ателектаза средней доли правого легкого. Ребенок был экстубирован 27.07.2023 г. Через 3 дня больной ребенок был переведен в профильное отделение этой же больницы. За весь период последующего лечения в инфекционном отделении у ребенка наблюдалась положительная динамика, количество приступов кашля сократилось до 1-2 в сутки. Выписан 12.08.2023 г. года в удовлетворительном состоянии при полном разрешении изменений в легких.

В Хабаровском крае в 2023 г. наблюдалась повышенная заболеваемость коклюшем, сопровождавшаяся госпитализацией в основном детей грудного и раннего возрастов, причем у непривитых против коклюша детей грудного возраста болезнь протекала в тяжелой форме с развитием пневмонии, ателектазов, острой дыхательной недостаточности. Приведенный случай иллюстрирует возможность качественного лечения тяжелой формы коклюша, осложнившегося двусторонней пневмонией с ателектазом, с применением современных лекарственных средств и лечебных технологий.

Список источников

1. 1. Молочный В.П., Чернышева Н.В., Копачевская К.А. Динамика показателей актуальной инфекционной заболеваемости населения Хабаровского края за период 2000-2018 годов и влияние на нее вакцинации детского населения // Дальневосточный медицинский журнал. - 2020. - № 3. - С. 70-76.
2. 2. Таточенко В.К. Коклюш - недоуправляемая инфекция // Вопросы современной педиатрии. - 2014. - Т. 13, № 1. - С. 78-82.
3. 3. Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2023 году". URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php ELEMENT_ID=27779 (дата обращения 15.05.2024).
4. 4. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/13721 (дата обращения 02.06.2024).
5. 5. Доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Хабаровском крае в 2023 году". URL: https://27.rospotrebnadzor.ru/content/327/126009/(дата обращения 02.06.2024).