2025 год № 3

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

Острый панкреатит - одна из наиболее часто встречающихся патологий в экстренной хирургии, которая, благодаря своему полиморфизму, и в настоящее время порождает много вопросов, связанных с адекватной и своевременной диагностикой, лечебной тактикой и реабилитацией пациентов [1, 2, 3]. Нередко, особенно при деструктивных формах, исходом заболевания могут стать тяжелые нарушения внешней и внутренней секреции поджелудочной железы, нарушения моторики кишечника, панкреатические и желчные свищи, недостаточность функции печени и почек, что в конечном итоге приводит к снижению качества жизни или даже инвалидности пациентов [4, 5, 6]. По некоторым данным [7, 8, 9], заболеваемость острым панкреатитом в мире колеблется в пределах от 4,9, до 73,4 случаев на 100 тыс. трудоспособного населения, без тенденции к уменьшению. В Российской Федерации эти цифры приближаются к значениям 27-50 случаев на 100 тыс. населения. Не исключением является и самый большой по площади регион Российской Федерации - Республика Саха (Якутия), где этот показатель составляет от 10 до 11,6 случаев на 100 тыс. населения [10]. При этом уровень летальности остается на высоком уровне и составляет: в мире от 1,5 до 26,5 % [7], в Российской Федерации от 22,7 до 24 % [7] и в Республике Саха (Якутия) от 10,8 до 14,0 % [10], что вызывает тревогу.

Несмотря на волатильность в показателях заболеваемости и смертности от панкреатита среди различных регионов Российской Федерации, в том числе и Республике Саха (Якутия), в особенности его деструктивных форм, можно отчетливо наблюдать существенный прогресс в понимании причин возникновения, течения, исходов заболевания, а также общих принципов консервативной и хирургической лечебной тактики. Однако, некоторые вопросы, в том числе касающиеся стратегии лечения нарушения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудочно-кишечного тракта, в особенности его проксимальных отделов, все еще остаются недостаточно изученными. В частности, особый интерес представляет двенадцатиперстная кишка (ДПК). По мнению ряда авторов [8, 11], именно она, помимо ряда других важных функций, является своего рода "водителем ритма" всего желудочно-кишечного тракта. Восстановление МЭФ которой, при ее нарушениях, в итоге обеспечивает нормальное функционирование не только кишечника, но и всех смежных с ней органов панкреатобилиарной зоны. Акцентируя внимание на причинах, в результате которых могут наблюдаться нарушения МЭФ ДПК при остром панкреатите, в первую очередь - это прогрессирование заболевания и возникновение острого деструктивного панкреатита (ОДП), сопровождающегося эндотоксемией, непосредственным воздействием ферментов на органы брюшной полости, сдавлением перипанкреатическим инфильтратом сосудисто-нервных образований, инфекционными и тромботическими процессами [12, 13, 14].

В настоящее время все большую популярность набирают лекарственные композиции для интрадуоденального введения, которые наряду с традиционными химиопрепаратами являются достаточно эффективными в коррекции нарушения МЭФ желудочно-кишечного тракта при ОДП. В то же время они менее токсичны, обладают хорошей индивидуальной переносимостью и во многом лишены некоторых побочных эффектов традиционных лекарственных препаратов применяемых для этой цели. Что же касается коррекции нарушения МЭФ ДПК, то имеются литературные данные об успешном применении с этой целью: 10 % раствора хлорида натрия, 25 % раствора сульфата магния, озонированного физиологического раствора, коллоидного 200 кДа раствора хитозана и т. д. [11, 13]. В свою очередь, как отмечают авторы, основной механизм действия этих растворов заключается в формировании высокого осмотического или коллоидно-осмотического давления в просвете ДПК, что и обеспечивает уменьшение отека тканей, а в некоторых случаях, способствует образованию хелатных комплексов. В то же время, учитывая важность коррекции МЭФ ДПК при ОДП, в представленной работе, мы постарались оценить влияние разработанного нами коллоидного раствора природных полимеров на моторику ДПК и изменения в регионарном кровотоке панкреатодуоденальной зоны, что ранее не освещалось.

Цель исследования - оценить влияние интрадуоденального лаважа раствором природных полимеров на изменения в кровоснабжении и моторику двенадцатиперстной кишки при остром деструктивном панкреатите по данным МСКТ-ангиографии и дуоденоманометрии.

Материалы и методы

Представленное исследование является нерандомизированным, одноцентровым, ретроспективно-проспективным, проведено на базе хирургического центра г. Якутска - ГБУ РС (Я) "Республиканская больница № 2 - Центр экстренной медицинской помощи" в период с 2021 по 2024 гг. В работу включены 80 больных с ОДП в первой фазе заболевания, и у которых при поступлении в многопрофильный хирургический стационар были выявлены нарушения МЭФ ДПК. Распределение по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Выявленные в ходе проведения исследований различия в применяемой лечебной тактике разных лет обусловили выделение двух периодов исследования. В первом периоде (2021-2022 гг.), проведено комплексное обследование и лечение 50 (62,5 %) больных с нарушением МЭФ ДПК при ОДП, первая группа наблюдений - контрольная группа. В первой группе, с целью купирования основных симптомов нарушения МЭФ ДПК применялась регламентированная Национальными клиническими рекомендациями терапия: инфузионно-дезинтоксикационная, назогастральное зондирование, эпидуральная анальгезия, стимуляция кишечника препаратами из группы холинэстеразы. В течение второго периода (2023-2024 гг.) хирургическая помощь оказана 30 (37,5 %) больных с нарушением МЭФ ДПК при ОДП, вторая группа наблюдений - основная группа. Во второй группе, с целью купирования симптомов нарушения МЭФ ДПК была применена лечебная тактика, основными компонентами которой были: инфузионно-дезинтоксикационная терапия, эпидуральная анальгезия, гастродуоденальное зондирование с интрадуоденальным лаважем 200 мл ягеля коллоидным раствором (ЯКР) 3 раза в сутки. Для получения раствора, 400 мг БАД "Ягель порошкообразный ультрадисперсный" смешивали с 1 000 мл 10 % декстрана, средней молекулярной массой 40 кДа в физиологическом растворе [15]. Между периодами интрадуоденального лаважа ЯКР осуществлялось внутривенная инфузия неостигмина метилсульфата - по 0,5 мг на 1 кг массы тела в течение 40-60 минут. Диагноз деструктивный панкреатит был верифицирован на основании стандартного клинического обследования, согласно актуальным клиническим рекомендациям Российского Общества Хирургов (РОХ) (дата публикации 27.05.2021 г.). Установление тяжести состояния, клинико-морфологической формы осложнения течения ОДП осуществлялось на основе классификации принятой 30 октября 2014 года в Санкт-Петербурге на совместном заседании РОХ и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ [16, 17]. Для определения формы дуоденостаза (ДС) и величины интрадуоденального давления методом открытого катетера, использовался способ, предложенный Куриш Р.В. (1990) [18]. МСКТ-ангиография выполнялась на 128 срезовом компьютерном томографе Philips "Ingenuity CT" (США) с возможностью 3-D реконструкций. Основными критериями включения являлись: больные с деструктивным панкреатитом, и у которых имелись симптомы нарушения МЭФ ДПК, возраст пациентов от 18 до 85 лет, отсутствие панкреатогенных и иных осложнений связанных с нарушением целостности желудочно-кишечного тракта, отсутствие данных о проведении хирургической коррекции осложнений острого деструктивного панкреатита на момент поступления в клинику, отсутствие летального исхода в течение первых 72 часов от момента поступления в стационар. В качестве аналитического отклика использовались референсные значения величин интрадуоденального давления и диаметра артериальных сосудов панкреатодуоденальной зоны. Исследование одобрено на заседании ЛЭК Медицинского института ФГАОУ ВО "Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова", протокол № 30, решение № 3, от 29.09. 2021 г.

Статистическая обработка полученных во время исследования данных проводилась методами вариационной статистики с использованием современной компьютерной программы StatPlus для Windows. Для определения гипотезы и определения вида распределения, изучаемых признаков, использовали тест Колмогорова-Смирнова. В группах подлежащих сравнению определяли среднее - M, среднеквадратичное отклонение - σ, доверительные интервалы и их колебание (M±σ). Коэффициент достоверности - t, двух групп при нормальном распределении определялся по t-критерию Стьюдента. Критическое значение значимости принималось α=0,05.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного анализа данных о состоянии регионарного кровотока в панкреатодуоденальной зоне в первой и второй группах наблюдения и с учетом стадийности некробиотического процесса, получены следующие результаты (табл. 2). Наиболее существенные морфологические и функциональные изменения в артериальном русле панкреатодуоденальной зоны в обеих группах исследования наблюдались в течение первых 3 суток от момента начала терапии. Так, стеноз гастродуоденальной, панкреатодуоденальных артерий в контрольной группе, зафиксирован у 42,0 % и 50,0 % больных, и не менее чем у 40,0 % и 46,7 % больных в основной группе. Менее часто в тромботический процесс вовлекались более крупные сосуды - чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия. Стенотические изменения в последних отмечены у 34,0 % и 30,0 % больных в контрольной группе и у 26,7 % и 30,0 % больных в основной группе. Наиболее часто, и это отмечено авторами [2], в тромбокклюзивный процесс вовлекается селезеночная артерия. В данном случае, тромботическая окклюзия селезеночной артерии наблюдалась у 44,0 % больных в контрольной группе и у 40,0 % в основной группе. При этом характерные изменения в бассейне селезеночной артерии, чаще всего, были необратимы, в отличие от других крупных сосудов панкреатодуоденальной зоны. В то же самое время, можно было наблюдать и значимые изменения в функциональных параметрах кровоснабжения ткани поджелудочной железы. У 70,0 % больных контрольной группы, длительность артериальной фазы составляла более 40 с, у 90,0 % больных, длительность паренхиматозной фазы не менее 70 с и у 80,0 % больных, длительность портальной фазы была более 90 с. В основной группе, такого рода изменения функциональных параметров были сопоставимы с контрольной группой.

Анализируя влияние различных подходов к коррекции нарушения МЭФ желудочно-кишечного тракта при ОДП, в том числе и ДПК, на восстановление регионарного кровотока, можно было наблюдать следующие явления. Как правило, удовлетворительное восстановление регионарного кровотока в контрольной группе наблюдения отмечалось в конце 1-й, начале 2-й недели от момента начала комплексной терапии. В тоже время, в основной группе, аналогичные изменения фиксировались в среднем на 3-4 суток раньше. Выявленную закономерность, более раннее восстановление регионарного кровотока, мы связываем с непосредственным влиянием отдельных компонентов суспензии ЯКР. Так, по данным некоторых исследователей [19, 20], слоевища лишайника рода Cladonia (ягель) содержат широкий спектр уникальных природных химических соединений. В числе которых: лишайниковые β-олигосахариды, лишайниковые β-полисахариды, ароматические кислоты флавоноидного типа. Указанные соединения хорошо всасываются в кровь и лимфу из желудочно-кишечного тракта, связывают экзо- и эндотоксины, восстанавливают мембраны живых клеток, обладают антиоксидантным и антибактериальным действием. В том числе, имеются данные о противовирусных, иммуномодулирующих, гепато-, нефропротективных и антитромботических свойствах лишайников рода Cladonia [19]. В свою очередь, другой компонент ЯКР - 10 % декстран, полисахарид бактериального происхождения (биосинтетический полимер), молекулярной массы 40-45 кДа. Основным принципом лечебного воздействия декстранов является то, что они, благодаря своему строению, способны создавать довольно высокое коллоидно-осмотическое давление в просвете сосуда или кишечного тракта, а также на поверхности слизистых. Данное свойство декстранов выражается в их противоотечном действии, способности улучшать микроциркуляцию, а, благодаря хелатирующим свойствам, адсорбировать на своей поверхности некоторые медиаторы воспаления и продукты окисления.

В своем большинстве, тяжесть морфофункциональных изменений в сосудистом русле панкреатодуоденальной зоны находила свое отражение и в степени нарушения МЭФ ДПК. Так, наиболее тяжелые формы ДС (суб- и декомпенсированные - уровень интрадуоденального давления 220-230 и 260-270 мм вод. ст., соответственно) по результатам дуоденоманометрии, наблюдались у больных с преимущественным поражением магистральных сосудов - чревный ствол, верхнебрыжеечная артерия, а также желудочно-двенадцатиперстная артерия. Более раннее и эффективное восстановление МЭФ ДПК можно было отслеживать у больных, которым проводился интрадуоденальный лаваж ЯКР. Наиболее тяжелые симптомы диспепсии - тошнота, рвота, нивелировались уже спустя 2-3 суток. На 5-7-е сутки могли наблюдаться изжога и горечь во рту. К 10-м суткам, у 90,5 % больных, каких либо симптомов диспепсии уже не фиксировалось. В контрольной группе, тошнота и рвота купировались несколько позже, в среднем на 7-е сутки лечения. Необходимо подчеркнуть, что так называемый "ангиоперфузионный блок" чаще всего носил обратимый характер. В зависимости от применяемой лечебной тактики, но не позднее, чем 9-10 суток от начала терапии, при повторном МСКТ сосудов панкреатодуоденальной зоны, можно было отмечать устранение ангиоспазма, восстановление проходимости магистральных сосудов, а также улучшение микроциркуляции не менее чем у 72,5 % пациентов с панкреатитом. Данные изменения можно было фиксировать как в группе контроля, так и в основной группе.

Таким образом, можно сделать следующие выводы: во-первых, на протяжении первой фазы течения деструктивного панкреатита, отмечаются выраженные морфофункциональные изменения в сосудах панкреатодуоденальной зоны. Во-вторых, включение в комплекс терапии интрадуоденального лаважа ЯКР является патогенетически обоснованным и способствует более раннему (ρ<0,05), чем в случае применения традиционной схемы лечения, восстановлению МЭФ ДПК. Кроме того, положительное влияние компонентов входящих в ЯКР способствует более быстрому купированию перфузионного блока и восстановлению регионарного кровотока (ρ<0,05). В-третьих, изучение морфологических и функциональных изменений кровоснабжения панкреатодуоденальной зоны и ее ангиоархитектоники на фоне воспалительно-деструктивного процесса, является важным звеном в прогнозировании тяжести нарушения МЭФ ДПК.

Список источников

1. 1. Баймаков С.Р., Аширметов А.Х., Расулов Х.К. Синдром энтеральной недостаточности при остром панкреатите, механизмы развития и пути выявления // Вестник экстренной медицины. - 2021. - № 1. - С. 65-76.
2. 2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. - М.: Издательство "МИА", 2008. - 264 с.
3. 3. Boumitri C., Brown E., Kahaleh M. Necrotizing Pancreatitis: Current Management and Therapies // Clin. Endosc. - 2017. - Vol. 50, № 4. - P. 357-365. doi: 10.5946/ce.2016.152.
4. 4. Киселев В.В., Петриков С.С., Жигалова М.С. и др. Восстановление пропульсивной функции кишечника у пациентов с тяжелым острым панкреатитом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии // Журнал им. Н.В. Склифосовского "Неотложная медицинская помощь". - 2023. - № 2. - С. 210-216. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-2-210-216.
5. 5. Подолужный В.И. Острый панкреатит: современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении // Фундаментальная и клиническая медицина. - 2017. - № 4. - С. 62-71.
6. 6. Тарасенко В.С., Демин Д.Б., Волков Д.В. Современные подходы в лечении острого панкреатита // Оренбургский медицинский вестник. - 2013. - № 1. - С. 75-78.
7. 7. Ревишвили А.Ш., Оловянный В.Е., Сажин В.П. и др. Хирургическая помощь в Российской Федерации. - М.: Издательство "НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского", 2021. - 178 с.
8. 8. Джаджанидзе И.М. Моторно-эвакуаторная дисфункция желудочно-кишечного тракта при остром деструктивном панкреатите: Автореф. дисс. …канд. мед. наук / И.М. Джаджанидзе. - Красноярск, 2013. - 23 с.
9. 9. Куликов Д.В., Корольков А.Ю., Морозов В.П. и др. Нерешенные вопросы лечения острого деструктивного панкреатита // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2019. - № 2. - С. 134-140.
10. 10. Ермолаев В.А., Савельев В.В. Потерянные годы потенциальной жизни от острых панкреатитов в Республике Саха (Якутия) // Наукосфера. - 2021. - № 6. - С. 19-23.
11. 11. Евдокименко В.В. Особенности моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки при панкреатите: Дисс. …канд. мед. наук / В.В. Евдокименко. - Красноярск, 2006. - 112 с.
12. 12. Петрушко С.И. Анатомо-клиническое обоснование коррекции моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки при заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны: дисс. …д-ра мед. наук / С.И. Петрушко - Красноярск, 2004. - 340 с.
13. 13. Винник Ю.С., Петрушко С.И., Якимов С.В. Применение озонотерапии в лечении дуоденостаза при отечных и деструктивных формах острого панкреатита // Байкальский медицинский журнал. - 2003. - № 4. - С. 41-44.
14. 14. Banter L.R., Maatman T.K., McGuire S.P., et al. Duodenal complications in necrotizing pancreatitis: Challenges of an overlooked complication // Am. J. Surg. - 2012. - Vol. 221, № 3. - P. 589-593. doi: 10.1016/j.amjsurg.2020.11.022.
15. 15. Савельев В.В., Винокуров М.М., Кершенгольц Б.М. и др. Способ коррекции нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки при остром деструктивном панкреатите: Патент России № 2825518, 2024. - Бюл. № 18.
16. 16. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Савелло В.Е. и др. Классификация острого панкреатита: современное состояние проблемы // Вестник хирургии. - 2015. - № 5. - С. 86-92. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2015-174-5-86-92.
17. 17. Banks P.A., Bollen T.L, Dervenis C., et al. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. - 2013. - Vol. 62, № 1. - P. 102-111. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779.
18. 18. Куриш Р.В. Хирургическая тактика и прогнозирование результатов лечения хронического холецистита с учетом состояния проходимости желчных путей и двенадцатиперстной кишки: Дисс. …канд. мед. наук / Р.В. Куриш. - Ивано-Франковск, 1990. - 169 с.
19. 19. Кершенгольц Б.М. Лишайники: биотехнологии переработки, биопрепараты на их основе. - Германия: Издательство LAP LAMBERT Academic Publishing RU. - 2017. - 100 с.
20. 20. Kershengolts B.M. Lichens: biotechnology of processing, biopreparations based on them. - Germany: Publishing House LAP LAMBERT Academic Publishing RU. - 2017. - 100 p.
21. 21. Аньшакова В.В. Биотехнологическая механохимическая переработка лишайников рода Cladonia / В.В. Аньшакова. - М.: Издательство "Издательский дом Академии естествознания", 2023. - 115 с.