2025 год № 3

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

Дефицит витамина D у детей стал проблемой как в странах с высоким, так и в странах с низким уровнем дохода [1]. В глобальном систематическом обзоре и метаанализе с включением 308 статей и 7,9 миллионами участников в возрасте 1 года и старше из 81 страны и шести регионов, Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) были представлены актуальные данные обеспеченности витамином D. Мировая распространенность низкого статуса витамина D составила 76,6 %, дефицит диагностировался у каждого второго жителя планеты (47,9 %), у 15,7 % людей наблюдался дефицит тяжелой степени. Распространенность дефицитного состояния варьировала от 18,9 % в регионе Африки до 53,0 % в Европе, 71,8 % в районе Восточного Средиземноморья и 10,0% населения Западной части Тихого океана имели сывороточную концентрацию 25(OH)D<30 нмоль/л. Установлено, что каждый пятый житель Европейского региона и Юго-Восточной Азии страдает тяжелым дефицитом витамина D (18,0 % и 22,0 % соответственно) [2].

Неадекватный уровень обеспеченности витамином D ассоциирован как с инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями. Многочисленные исследования in vitro, in vivo, генетические и молекулярные убедительно свидетельствуют о том, что сигнализация витамина D имеет множество внескелетных эффектов [3]. К ним относятся регуляция пролиферации, дифференциации, созревания и метаболизма клеток, противовоспалительное [4], иммуномодулирующее [5] и противоаллергическое действия [6], нейропротекторные свойства [7] и, соответственно, связанные с ними психомоторное и нейропсихологическое развитие детей [8, 9], регуляция адипогенеза с предупреждением формирования ожирения и метаболических заболеваний [10]. Недостаточность витамина D, по последним данным, повышает смертность от всех причин [11].

За десятилетие изучений биодоступности D2- и D3-форм витамина было продемонстрировано, что прием холекальциферола имеет преимущества, учитывая канцерогенные свойства чрезмерного УФ-излучения, неопределенную индивидуальную реакцию и недоступность для стран, расположенных в высоких широтах [12, 13]. Тем не менее, современные исследования показывают, что ограниченное воздействие солнечного света признано основной причиной неоптимального содержания витамина D в организме и увеличенное время пребывания на солнце вызывает наибольшую степень изменения концентрации 25(OH)D в сыворотке крови в сравнении с алиментарным приемом [14].

Таким образом, распространенность низкого статуса витамина D увеличивается с отдалением территории от экватора и чаще регистрируется при проживании в высоких северных широтах (40-60° с. ш. - 74,6 %, 60-80° с. ш. - 83,2 %). У жителей 40-60° с. ш. дефицит витамина D диагностируется в 45,3% случаев, тогда как у населения, проживающего в районах 60-80° с. ш., распространенность дефицитного состояния наблюдается чаще и составляет 57,4 % [2].

Исследования, посвященные жителям районов, расположенных в высоких широтах Российской Федерации, и, в особенности, детскому населению, немногочисленны. В исследовании Малявской С.И. и соавторов приведены данные о низкой обеспеченности детей Архангельска, города на Северо-Западе России: адекватные уровни 25(OH)D имели только 5 % новорожденных, 43 % детей младше 3 лет, 9 % школьников и 1 % подростков. [15]. Северо-Восток России, включающий регион Арктики, остается неизученной территорией. В связи с этим нами была поставлена цель исследования - изучить распространенность низкого статуса витамина D среди детей различных возрастных групп, проживающих в Арктической зоне Дальневосточного федерального округа.

Материалы и методы

Дизайн исследования: обсервационное, аналитическое, поперечное исследование.

В исследование были включены дети от 0 до 18 лет - жители Чукотского автономного округа (г. Анадырь, n=215). Участники исследования были отобраны методом простой случайной выборки и разделены на группы сравнения согласно принципам возрастной периодизации: новорожденные (n=30), дети раннего возраста (1-3 лет, n=30), дошкольники (4-6 лет, n=43), дети младшего школьного возраста (7-11 лет, n=46) и подростки (12-18 лет, n=66). Также проведена оценка обеспеченности витамином D в группах, сформированных в зависимости от половой принадлежности, при этом не учитывали возраст детей: группа мальчиков (n=113) и девочек (n=102).

Критерии включения: дети, родившиеся и постоянно проживающие в Чукотском автономном округе, г. Анадырь, условно здоровые, не принимавшие витамин D в течение, как минимум, 3 месяцев до начала исследования, родители или законные представители которых дали письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Забор биологического материала проводился в июле и августе 2024 года в детской поликлинике ГБУЗ Чукотской окружной больницы Департамента здравоохранения Чукотского автономного округа. Материалом для проведения количественной лабораторной оценки уровня витамина D была периферическая венозная кровь, взятая утром натощак из локтевой вены, которую собирали в вакуумные пробирки, отстаивали в течение 30 минут при комнатной температуре и затем центрифугировали при 3 000 об./мин. в течение 20 минут. Далее образцы сыворотки отбирали в стерильные пластиковые пробирки, замораживали при температуре -25°С, помещали в термоконтейнер с хладоэлементами и самолетом транспортировали в Центральную научно-исследовательскую лабораторию Дальневосточного государственного медицинского университета (г. Хабаровск).

Количественное определение уровня 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) в сыворотке крови выполнено методом твердофазного иммуноферментного анализа, основанного на принципе конкурентного связывания, с использованием набора реагентов 25-OH-Vitamin D ELISA (DRG Instruments GmbH, Германия) и фотометра Model 680 Microplate Reader (Bio-Rad, США). Статус витамина D определяли по концентрации 25(OH)D в сыворотке крови согласно рекомендациям, изложенным в Национальной программе [16]:

• диапазон 30-100 нг/мл - адекватный уровень обеспеченности витамином D;
• интервал 21-29 нг/мл - недостаточность витамина D;
• значения 20 нг/мл и менее - дефицитное состояние;
• показатели менее 10 нг/мл - тяжелый дефицит.

Исследование проведено согласно этическим принципам проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (Хельсинки, 1964; пересмотр - Шотландия, октябрь 2000), одобрено локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Минздрава России (протокол № 2 от 16.05.2024 г.).

Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США) и IBM SPSS Statistics 20. Результаты исследования представлены в виде медианы (Ме), 25-, 75-го перцентилей, относительной величины и ее ошибки. Сравнение количественных показателей в группах исследования проводили с использованием критерия Краскела - Уоллиса с последующим post hoc анализом и попарным сравнением групп с помощью критерия Данна. Статистическую значимость различий относительных показателей (долей) оценивали с использованием критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера в соответствии с ограничениями по количеству наблюдений. С целью изучения статистической взаимосвязи показателей был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При количественной оценке связи между определенным исходом и фактором риска при сравнении двух групп использовали статистический показатель отношение шансов (ОШ) с расчетом 95 % доверительных интервалов (ДИ). Различия между группами считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

В целом низкий статус витамина D был диагностирован у 81,4±2,7 % детского населения г. Анадырь, при этом 2/3 детей страдали дефицитом витамина D (69,3±3,2 %). У каждого восьмого ребенка наблюдалась недостаточная обеспеченность организма кальцидиолом (12,1±2,2 %), только 18,6±2,7 % участников исследования имели оптимальный уровень витамина D.

В ходе исследования было проанализировано содержание витамина D в организме детей различных возрастных групп, проживающих в условиях сурового климата Арктики, и получены статистически значимые различия. Так, наибольшая концентрация 25(OH)D в сыворотке крови наблюдалась в группе детей раннего возраста: медианное значение кальцидиола было равно 25,2 нг/мл и преобладало в 1,7 раз над показателями 25(OH)D у новорожденных (14,6 нг/мл, p = 0,000) и подростков (15,0 нг/мл, p = 0,000), а также в 1,5 раза в сравнении с детьми младшего школьного возраста (16,5 нг/мл, p=0,001) (табл. 1).

Начиная с раннего возраста, выявлена тенденция к уменьшению содержания витамина D в организме детей. Так, при проведении корреляционного анализа была установлена отрицательная связь между концентрацией 25(OH)D в сыворотке крови и возрастом детей, что свидетельствует о снижении обеспеченности витамином D по мере взросления ребенка (r=-0,337, p<0,001).

Содержание витамина D в организме подростков было достоверно меньше в сравнении с детьми 4-6 лет, межквартильный размах был соответственно равен 10,4-19,5 нг/мл и 14,3-30,0 нг/мл (p=0,025). Интересен тот факт, что концентрация кальцидиола у детей школьного возраста и новорожденных не имела статистически значимых различий (p=0,272) и соответствовала уровню дефицита, что относит их к группам риска, требующим повышенного внимания.

Необходимо отметить, что медианные значения во всех группах исследования соответствовали низкому статусу витамина D, т.е. его недостаточности или дефициту. Более высокие показатели кальцидиола в организме детей 1-3 лет, вероятно, связаны с соблюдением врачами-педиатрами рекомендаций Союза педиатров России по дотации холекальциферола. Однако дети старшего возраста, также нуждающиеся в саплементации, теряются из поля зрения детских специалистов ввиду урежения частоты профилактических осмотров в декретированные сроки и отсутствия санитарно-просветительских программ по поддержанию оптимального уровня кальцидиола у детей.

Результаты исследования Karagol C. и Duyan Camurdan A. [17] соотносятся с данными настоящей работы и демонстрируют увеличение частоты дефицита витамина D с возрастом, а также подтверждают тот факт, что проживание к Северу от 40-й параллели является фактором риска недостаточной обеспеченности витамином D.

При анализе относительных показателей обеспеченности витамином D было отмечено, что во всех возрастных группах превалировал низкий статус витамина D, который статистически значимо различался в группах сравнения ( χ² (4, N=215)=9,6, p=0,048) (табл. 2). Большинство (93,3±4,6 %) новорожденных имели неадекватный уровень обеспеченности витамином D, немного реже низкий статус был выявлен у детей младшего и старшего школьного возраста (82,6±5,6 % и 86,4±4,2 % соответственно), дети 4-6 лет страдали дефицитом и недостаточностью витамина D в 74,4±6,7 % случаев. Наименьшая распространенность низкого статуса витамина D была зафиксирована у детей раннего возраста, однако, несмотря на это, каждый третий ребенок (66,7±8,6 %) имел несоответствующее нормальным значениям содержание кальцидиола в организме.

Тяжелый дефицит витамина D наиболее часто диагностировался в группе подростков (21,2±5,0 %), что в 2 раза выше в сравнении с новорожденными и дошкольниками (13,3±6,2 %, p=0,413 и 9,3±4,4 %, p=0,120 соответственно), и в 3 раза относительно детей младшего школьного возраста (6,5±3,6 %, p=0,036). Дети раннего возраста не имели тяжелого дефицита кальцидиола, у них преимущественно наблюдалась недостаточность 25(OH)D в организме (30,0±8,4 %).

Важно подчеркнуть, что исследование проведено в летний период и высокая распространенность неадекватной обеспеченности витамином D детского населения г. Анадырь связана с отсутствием необходимой для эндогенного синтеза витамина D инсоляции. Территория расположена на Северо-Востоке России, где продолжительность годового солнечного сияния не превышает 1 700 часов, что абсолютно недостаточно для поддержания оптимального статуса витамина D у жителей данного региона [18].

При проведении сравнительного анализа распределения уровня обеспеченности витамином D по гендерному признаку были получены данные о преобладании низкого статуса витамина D в группе лиц мужского пола (рис. 1). Дефицит кальцидиола наблюдался у 75,2±4,1 % мальчиков, тогда как у девочек данное состояние встречалось в 2 раза реже и диагностировалось в 59,8±4,9 % случаев (ОШ=2,040, 95 % ДИ 1,140-3,653). Распространенность тяжелого дефицита и недостаточности витамина D в группах сравнения не имела статистически значимых различий (p=0,889 и p=0,367 соответственно), при этом частота встречаемости оптимального содержания кальцидиола в организме детей была в 2 раза выше в группе лиц женского пола - 25,5±4,3 % (против 14,2±3,3 % у мальчиков; ОШ = 0,482, 95 % ДИ 0,242-0,963).

Рис. 1. Гендерные особенности обеспеченности детей витамином D

В продольном исследовании Fit Futures [19], проведенном в Норвегии (69° с. ш.), представлены данные подростковой популяции Арктики. Распространенность дефицита витамина D у детей в возрасте 16-18 лет колебалась в диапазоне от 73,7 % до 77,1 %, тяжелый дефицит диагностировался до 40,9 % случаев и дефицит витамина D чаще встречался у мальчиков 16 и 18 лет в сравнении с девочками (соответственно 82,5 % и 86,4 % против 65,7 % и 68,6 %). Полученные данные в норвежском исследовании согласуются с результатами нашего анализа и демонстрируют однонаправленный тренд высокой распространенности низкого статуса витамина D у подростков-мальчиков, проживающих в высоких широтах.

Полученные в результате исследования данные о высокой частоте неадекватной обеспеченности витамина D у детей, проживающих в условиях Арктики, еще раз подтверждают тот факт, что единственным путем решения проблемы дефицита витамина D у жителей высоких широт является его алиментарная дотация. В исследовании Rios-Leyvraz M. и соавторов [20], проведенного под эгидой Всемирной организацией здравоохранения и Продовольственной и сельскохозяйственной организации (WHO/FAO), представлены результаты нового многоуровневого и многофакторного моделирования реакции концентрации 25(OH)D в сыворотке крови на общее потребление витамина D у детей младше 4 лет. С точки зрения безопасности прием холекальциферола в дозе 35 мкг (1400 МЕ) в день будет поддерживать концентрацию сывороточного кальцидиола почти у всех детей младшего возраста (98,6 %) на адекватном уровне [20]. Рекомендуемые ежедневные профилактические дозы для подростков могут достигать 4000 МЕ в зависимости от сезона, пигментации кожи, потребления продуктов, обогащенных витамином D, индекса массы тела и наличия сопутствующих заболеваний [21].

Выводы

1. Четверо из пяти детей арктической зоны Дальневосточного федерального округа имели низкий статус витамина D, наибольшая распространенность его дефицита диагностировалась у новорожденных и детей старшего школьного возраста.

2. Отчетливый тренд снижения обеспеченности витамином D у детей - жителей Крайнего Севера по мере взросления требует внимания врачей детских специальностей в направлении профилактики, своевременной диагностики и коррекции низкого статуса витамина D у детей различных возрастных групп с акцентом внимания на новорожденных и подростках.

3. Алиментарный прием витамина D является ключом к поддержанию адекватного уровня 25(OH)D в организме детей, проживающих в Арктической зоне России, и, соответственно, профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Список источников

1. 1. Lips P., Cashman K.D., Lamberg-Allardt C., et al. Current vitamin D status in European and Middle East countries and strategies to prevent vitamin D deficiency: a position statement of the European Calcified Tissue Society // Eur J Endocrinol. - 2019. - Vol. 180 (4). - P. 23-54. DOI: 10.1530/EJE-18-0736.
2. 2. Cui A., Zhang T., Xiao P., Fan Z., Wang H., Zhuang Y. Global and regional prevalence of vitamin D deficiency in population-based studies from 2000 to 2022: A pooled analysis of 7.9 million participants // Front. Nutr. - 2023. - Vol. 10, №1070808. DOI: 10.3389/fnut.2023.1070808.
3. 3. Bouillon R., Marcocci C., Carmeliet G., et al. Skeletal and Extraskeletal Actions of Vitamin D: Current Evidence and Outstanding Questions // Endocr Rev. - 2019. - Vol. 40 (4). - P. 1109-1151. DOI: 10.1210/er.2018-00126.
4. 4. Carboo J.A., Malan L., Lombard M., Nienaber A., Dolman-Macleod R.C. The relationship between 25-hydroxyvitamin D and markers of intestinal and systemic inflammation in undernourished and non-undernourished children, 6-59 months // Cytokine. - 2025. - Vol. 185, № 156807. DOI: 10.1016/j.cyto.2024.156807.
5. 5. Meza-Meza M.R., Ruiz-Ballesteros A.I., de la Cruz-Mosso U. Functional effects of vitamin D: From nutrient to immunomodulator // Crit Rev Food Sci Nutr. - 2022. - Vol. 62 (11). - P. 3042-3062. DOI: 10.1080/10408398.2020.1862753.
6. 6. Громова О.А., Торшин И.Ю., Захарова И.Н. и др. Недостаточность витамина D и коморбидные состояния у детей 7-16 лет: интеллектуальный анализ данных // Качественная клиническая практика. - 2017. - № 4. - С. 58-67.
7. 7. AlJohri R., AlOkail M., Haq S.H. Neuroprotective role of vitamin D in primary neuronal cortical culture // eNeurologicalSci. - 2019. - Vol. 14. - P. 43-48. DOI: 10.1016/j.ensci.2018.12.004.
8. 8. Weiler H.A., Hazell T.J., Majnemer A., Vanstone C.A., Gallo S., Rodd C.J. Vitamin D supplementation and gross motor development: A 3-year follow-up of a randomized trial // Early Hum Dev. - 2022. - Vol. 171, № 105615. DOI: 10.1016/j.earlhumdev.2022.105615.
9. 9. Sandboge S., RäikkÖnen K., Lahti-Pulkkinen M., et al. Effect of Vitamin D3 Supplementation in the First 2 Years of Life on Psychiatric Symptoms at Ages 6 to 8 Years: A Randomized Clinical Trial // JAMA Netw Open. 2023. - Vol. 6 (5). e2314319. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.14319.
10. 10. Nimitphong H., Park E., Lee M.J. Vitamin D regulation of adipogenesis and adipose tissue functions // Nutr Res Pract. - 2020. - Vol. 14 (6). - P. 553-567.
11. 11. Lindqvist P.G. The Winding Path Towards an Inverse Relationship Between Sun Exposure and All-cause Mortality // Anticancer Res. - 2018. - Vol. 38 (2). - P. 1173-1178. DOI: 10.21873/anticanres.12337.
12. 12. Guzikowski J., KrzyŚcin J., Czerwińska A., Raszewska W. Adequate vitamin D3 skin synthesis versus erythema risk in the Northern Hemisphere midlatitudes // J Photochem Photobiol B. - 2018. - Vol. 179. - P. 54-65. DOI: 10.1016/j.jphotobiol.2018.01.004.
13. 13. Reichrath J., Saternus R., Vogt T. Endocrine actions of vitamin D in skin: Relevance for photocarcinogenesis of non-melanoma skin cancer, and beyond // Mol Cell Endocrinol. - 2017. - Vol. 453. - P. 96-102. DOI: 10.1016/j.mce.2017.05.001.
14. 14. Wu S.E., Chen W.L. Moderate Sun Exposure Is the Complementor in Insufficient Vitamin D Consumers // Front Nutr. - 2022. - Vol. 9. № 832659. DOI: 10.3389/fnut.2022.832659.
15. 15. Malyavskaya S., Kostrova G., Kudryavtsev A.V., Lebedev А. Low vitamin D levels among children and adolescents in an Arctic population // Scandinavian Journal of Public Health. - 2022. - Vol. 51 (7). - P. 1003-1008. DOI: 10.1177/14034948221092287.
16. 16. Союз педиатров России [и др.]. Национальная программа "Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции". - М.: ПедиатрЪ; 2021. - 116 с.
17. 17. Karagol C., Duyan Camurdan A. Evaluation of vitamin D levels and affecting factors of vitamin D deficiency in healthy children 0-18 years old // Eur J Pediatr. - 2023. - Vol. 182 (9). - P. 4123-4131. DOI: 10.1007/s00431-023-05096-9.
18. 18. Национальный атлас России. Т. 2 - Природа. Экология. Глава: Климат. - С. 152. URL: https://nationalatlas.ru/tom2/152.html.
19. 19. &OUML;berg J., Jorde R., Almås B., et al. Vitamin D Status During Adolescence and the Impact of Lifestyle Changes: 2 Years' Follow-up From the Fit Futures Study // J Clin Endocrinol Metab. - 2024. - Vol. 109 (3). - P. 1029-1039. DOI: 10.1210/clinem/dgad655.
20. 20. Rios-Leyvraz M., Martino L., Cashman K.D. The Relationship Between Vitamin D Intake and Serum 25-hydroxyvitamin D in Young Children: A Meta-Regression to Inform WHO/FAO Vitamin D Intake Recommendations // J Nutr. - 2024. - Vol. 154 (6). - P. 1827-1841. DOI: 10.1016/j.tjnut.2024.04.031.
21. 21. Patseadou M., Haller D.M. Vitamin D in Adolescents: A Systematic Review and Narrative Synthesis of Available Recommendations // J Adolesc Health. - 2020. - Vol. 66 (4). - P. 388-407. DOI: 10.1016/j.jadohealth.2019.08.025.