2025 год № 3

Аннотация:

Ключевые слова:

Abstract:

Key words:

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности женского населения РФ на протяжении многих лет. Среди мужского населения данная нозологическая форма встречается крайне редко и занимает одно из последних мест в структуре заболеваемости и смертности мужского населения (заболеваемость 0,19 % среди всех злокачественных новообразований и 517 случаев летальных исходов за период с 2020 по 2021 год) [1]. Особый интерес в терапии РМЖ у мужчин имеет хирургический этап лечения в связи с отсутствием достаточного объема мягких тканей и кожи, необходимых для закрытия дефекта после выполнения стандартной мастэктомии, особенно при местно распространенных формах заболевания. Использование в клинической практике методов реконструктивной и пластической хирургии при РМЖ, позволяет компенсировать недостаточный объем покровных тканей у мужчин переносом различных кожно-мышечных лоскутов, особенно при большом распространении первичного опухолевого процесса (размер опухоли более 5 см. (Т3) или выход опухолевого процесса на кожу (Т4))[2]. В "Краевом клиническом центре онкологии" г. Хабаровска за 2023-2024 годы зарегистрировано всего два случая лечения мужчин с местно-распространенной формой РМЖ после проведенной предоперационной полихимиотерапии, которые имели остаточную опухолевую массу в виде язвенных дефектов кожи и подлежащих тканей. Подобная ситуация требует значительного отступа от видимых границ зоны поражения и чаще всего не позволяет выполнить пластику местными тканями. В связи с этим было принято решение об использовании лоскутов широчайшей мышцы спины с кожными площадками для закрытия дефекта после мастэктомии.

Наблюдение

Клинический случай № 1. Пациент А., 51 года (1972 г. р.), поступил в КГБУЗ ККЦО с диагнозом: C50.8 Рак правой молочной железы (сТ4N1М0) III В ст. трепанобиопсия опухоли + 6 курсов полихимиотерапии (доцетаксел + карбоплатин) + таргетная терапия (трастузумаб + пертузумаб с 04.2023 г.). Клиническая группа II.

По данным УЗИ грудных желез от 19.01.2023 г.: Дифференциация тканей: хорошая. Кожа: изменена. Очаговые образования: справа в позади ареолярной области образование умеренно сниженной эхогенности, размером 24ä14,4ä26,7 мм, с нечетким умеренно неровным контуром, выраженным кровотоком по периферии. Ближе к поверхности анэхогенный участок 20ä3,5ä20 мм с гиперэхогенными включениями (гнойное содержимое). Слева: железистая ткань отсутствует. Региональные лимфоузлы: аксиллярные справа: частично сгруппированные, размером 7ä8 мм, 6ä5 мм, 7ä7 мм, округлой формы, с четким контуром, выраженной диффузной васкуляризацией, без дифференцировки структур (метастатическое поражение). Иные группы регионарных лимфоузлов без особенностей. Заключение: УЗ признаки образования в правой грудной железе, гнойно-воспалительных изменений области соска справа. Лимфаденопатия подмышечной области справа (метастатического характера). BI-RADS4.

После выполнения трепанобиопсии образования получен материал для гистологического исследования: ПГИ № 1337/2023 от 10.03.2023 г.: Инвазивный протоковый рак молочной железы, III степени злокачественности. Признаки сосудистой и периневральной инвазии не выявлены, стромальные TIL - не определяются. ИГХИ № 313 от 25.02.2023 г.: ЕR-7, PR-4, Нer 2neu+3, Ki 50 %. Заключение: Her2-позитивный подобный люминальному B.

При проведении консилиума по тактике лечения пациента принято решение о выполнении предоперационного лекарственного лечения. Были проведены 6 курсов полихимиотерапии по схеме Доцетаксел + Карбоплатин в сочетании с двойной "таргетной" анти Her 2 терапией препаратами трастузумаб + пертузумаб. Несмотря на проведенное лечение по данным контрольного УЗИ грудных желез и осмотра имелся язвенный опухолевый дефект в проекции сосково-ареолярного комплекса до 4-5 см по протяженности. Согласно заключению консилиума после проведенного химиотерапевтического лечения принято решение о выполнении пациенту оперативного вмешательства в объеме мастэктомии типа Мадден с одномоментной реконструкцией дефекта покровных тканей лоскутом широчайшей мышцы спины с кожной площадкой.

08.09.2023 проведена мастэктомия типа Мадден справа с резекцией большой грудной мышцы справа и пластикой лоскутом широчайшей мышцы спины.

Из протокола операции: "В условиях операционной под общей анестезией после трехкратной обработки операционного поля йодопироном двумя окаймляющими разрезами вокруг правой молочной (грудной) железы, рассечена кожа и подкожная клетчатка. Кожные лоскуты отсепарованы до необходимых границ. Единым блоком удалена правая молочная железа с участками большой грудной мышцы (в области дефекта покровных тканей) и межмышечной, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой. Ревизия подлопаточного сосудистого пучка - без особенностей. Использование лоскута широчайшей мышцы спины возможно. Поворот больного на левый бок. Разрезом на боковой поверхности спины, согласно предоперационной разметке, выполнено рассечение кожи и подкожной клетчатки. Выполнено выделение широчайшей мышцы спины и ее мобилизация. Сформирован подкожный тоннель до подмышечной ямки. Кожно-мышечный лоскут перенесен на переднюю грудную стенку. Поворот больного на спину. Край широчайшей мышцы спины зафиксирован у сформированной нижней маммарной складки. Край большой грудной мышцы и верхний край широчайшей мышцы спины ушиты. Гемостаз. Дренирование. Шов раны. Асептическая повязка. Кровопотеря 50 мл".

По результатам гистологического исследования удаленного материала № 7025/2023 от 29.09.2023 - в исследуемой ткани грудной железы опухолевый рост не обнаружен. ypT0 (полный регресс опухоли после проведенной химеотерапии). В 3 подмышечных лимфатических узлах - явления реактивной гиперплазии (полный регресс метастазов после химиотерапии).

Окончательный диагноз после операции: C50.8 Рак правой молочной железы (сТ4N1М0/ypT0N0M0 RCB 0) III В ст. трепанобиопсия опухоли + 6 курсов полихимиотерапии (доцетаксел + карбоплатин) + таргетная терапия (трастузумаб + пертузумаб с 04.2023 г). Оперативное лечение (мастэктомия типа Мадден справа с резекцией большой грудной мышцы и пластикой лоскутом широчайшей мышцы спины). Клиническая группа II.

По решению комиссии в дальнейшем пациенту проведен послеоперационный курс дистанционной лучевой терапии на фоне продолжения "таргетной" антиHer2 и антигормональной терапии. В настоящий момент признаков рецидива или прогрессирования заболевания нет. Пациент находится под динамическим наблюдением онколога по месту жительства. Получает антигормональную терапию, которую будет продолжать до общего срока приема 5 лет.

Клинический случай № 2. Пациент Л., 55 лет (1968 г. р.), поступил в КГБУЗ ККЦО с диагнозом: С50.8 Нейроэндокринный рак правой молочной железы (cT4bN1M0) IIIB ст., трепанобиопсия. 4 курса полихимиотерапии (дозоуплотненное введение доксорубицина и циклофосфамида) + 4 курса монохимиотерапии (паклитаксел еженедельно). Клиническая группа II.

Трепан биопсия опухоли: ПГИ № 1997 от 28.03.2023 г. - IHC-исследование № 483 от 26.03.2023 с антителами к рецепторам эстрогенов (SP1), прогестерона (1E2), белку Ki67 (30-9), белку c-erbB-2 oncoprotein (4B5), синаптофизину (27G12), хромогранину А (5H7). Результат: в опухоли определяется экспрессия рецепторов эстрогенов (5PS+3IS баллов по Allred) - 100 %, экспрессия рецепторов прогестерона (5PS+3IS баллов по Allred) - 90 %. Индекс мечения ядер опухолевых клеток Ki-67 - высокий, 35 %. Статус Her2/neu негативный (0), гиперэкспрессии Her2/neu не обнаружено. В клетках опухоли выявляется диффузная цитоплазматическая экспрессия синаптофизина и хромогранина А (C/DS). Заключение: иммунофенотип нейроэндокринной опухоли 2 степени злокачественности.

По данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ/КТ) от 03.04.2023 г. - на границе наружных квадрантов правой молочной железы очаг патологической метаболической активности. По КТ соответствует образованию размерам 2,8ä2,1ä3,1 см. Интимно прилежит к коже, деформируя ее. Единичные увеличенные подмышечные лимфатические узлы справа до 1,2 см по короткой оси с патологическим накоплением радиофармпрепарата. Очаг деструкции правой ножки дуги позвонка 1,4ä1,0 см с патологическим накоплением радиофармпрепарата.

Комиссией принято решение о проведении на первом этапе предоперационной полихимиотерапии. С 27.04.2023 г. по 24.08.2023 г. - проведено 4 курса химиотерапии (дозоуплотненное введение доксорубицина и циклофосфамида) + 4 курса химиотерапии (паклитаксела).

Язвенный опухолевый дефект в проекции сосково-ареолярного комплекса после проведения предоперационного лечения представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Язвенный опухолевый дефект кожи пациента Л. после проведения курсов неоадъювантной полихимиотерапии

Согласно заключению комиссии после проведенной химиотерапии показано выполнение хирургического этапа лечения. Мастэктомия по Мадден справа с пластикой лоскутом широчайшей мышцы спины с кожной площадкой выполнена 04.10.2023. Ход операции соответствует клиническому случаю описанному ранее.

Гистологическое исследование № 7911/2023 - нейроэндокринная опухоль молочной железы 2 степени злокачественности, c инвазией в дерму и эпидермис молочной железы, с изъязвлением. Сосудистая и периневральная инвазия опухоли. Выраженная остаточная опухоль (RCB - III. ypT4bN2a). Метастазы нейроэндокринной опухоли в 4 из 5 найденных лимфатических узлов прилежащей жировой клетчатки. Ткань соска без очагов злокачественного роста.

Окончательный диагноз после операции: С50.8 Нейроэндокринный рак правой молочной железы (cT4bN1M0/ypT4bN2aМ0 RCBIII) IIIB ст., трепанобиопсия, 4 курса полихимеотерапии (дозоуплотненное введение доксорубицина и циклофосфамида) + 4 курса химиотерапии (паклитаксела)), Оперативное лечение (мастэктомия по Мадден справа с пластикой широчайшей мышцы спины) Клиническая группа II.

Окончательный вид после операции представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Вид на 14 день после операции мастэктомия по Мадден справа с пластикой широчайшей мышцы спины пациента Л.

По решению комиссии в дальнейшем пациенту проведен послеоперационный курс дистанционной лучевой терапии на фоне антигормональной терапии. В настоящий момент, пациент, так же как и в первом клиническом случае, наблюдается у онколога по месту жительства и не имеет признаков рецидива или прогрессирования заболевания.

Обсуждение

Рак молочной (грудной) железы у мужчин является одной из самых редких форм злокачественных новообразований, а случаи, когда распространенность опухолевого процесса соответствует уровню поражения первичной опухолью T3-4 единичны. За все время наблюдения в ККЦО зарегистрировано не более 20 случаев рака молочной железы у мужчин с выходом первичной опухоли на кожу (Т4), а наличие массивной остаточной опухоли после проведенных предоперационных курсов химиотерапии ранее не регистрировалось. Особенности анатомического строения грудной стенки у мужчин, в сочетании с распространенными формами заболевания приводят к необходимости использования методов реконструктивно-пластической хирургии для достижения радикальности и удовлетворительного косметического эффекта [3]. Использование лоскута широчайшей мышцы спины с кожными площадками для закрытия дефектов после выполненных мастэктомий является одной из наиболее надежных методик, позволяющих выполнить радикальные вмешательства у женщин, в том числе для достижения хороших эстетических результатов и симметрии с контралатеральной железой [4]. В то же время, описанные выше клинические случаи указывают на возможность применения методов переноса лоскутов широчайшей мышцы спины с кожными площадками для закрытия дефектов после мастэктомии у мужчин имеющих распространенные формы рака молочной (грудной) железы, особенно при сохранении остаточной опухоли после проведенного предоперационного лечения [5]. С открытием отделения "Опухолей молочной железы и кожи" в Краевом клиническом центре онкологии г. Хабаровска, имеющем в своем штате сертифицированных специалистов в области онкологии, хирургии и пластической хирургии у пациентов появилась возможность получать высококвалифицированную (в том числе и высокотехнологичную) медицинскую помощь не только в стандартных ситуациях, но и в уникальных клинических случаях на стыке нескольких специальностей.

Список источников

1. 1. Каприна А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность). - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии Минздрава России", 2022. - 252 с. URL: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2022/11/zlokachestvennye-novoobrazovaniya-v-rossii-v-2021-g_zabolevaemost-i-smertnost.pdf (дата обращения 29.01.2025).
2. 2. Джатой И., Кайфманн М., Пети Ж.И. Атлас хирургии молочной железы; пер. с англ. / Под редакцией Н.И. Рожковой, В.Д. Чхиквадзе. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 101 с.
3. 3. Волченко А.А., Чиссов В.И., Зикиряходжаев А.Д. Выбор реконструктивно-пластических операций при комплексном лечении больных раком молочной железы. Онкология // Журнал им. П.А. Герцена. - 2014. - Т. 3, № 1. - С. 3-9.
4. 4. Зикиряходжаев А.Д., Волченко А.А., Ермощенкова М.В., и др. Возможности использования торакодорсального кожно-мышечного лоскута в реконструктивной хирургии у больных раком молочной железы // Поволжский онкологический вестник. - 2015. - № 3. - С. 31-37.
5. 5. Male papillary breast cancer treated by wide resection and latissimus dorsi flap reconstruction: A case report and review of the literature. Banys-Paluchowski M., Burandt E., Banys J., Geist S., Sauter G., Krawczyk N., Paluchowski P. // World J Clin Oncol. - 2016. - № 7, Vol. 5. - P. 420-424.