Шумом является любой звук, исходящий из сердца, который не является тоном и продолжается более 0.1 секунды.
При обнаружении шума применяют следующую схему его анализа:
1. Определить фазу сердца, в которую прослушивается шум: систола, диастола. По фазе выделяют шумы систолические (первой половины , мезосистолический, второй половины, тотальный) и диастолические (пресистолический, мезодиастолический, протодиастолический, тотальный).
2. Определить силу шума:
3. Определить отношение шума к тонам сердца.
Различают шумы, которые деформируют тоны сердца, сливаются с ними и шумы, не деформируюшие тоны, то есть слышимые отдельно от тонов.
4. Определить форму шума.
5. Определить место наилучшего выслушивания шума, последовательно аускультируя всю область сердца.
6. Определить иррадиацию шума: проводится ли шум за контур сердца или нет, место проведения шума.
7. Определить влияние фаз дыхания , нагрузки на характер шума.
8. Определить, если надо, динамику шума в течение времени: дней, недель, месяцев, лет.
Физические основы возникновения шумов сердца.
Для возникновения шума необходимо возникновение турбулентных потоков крови или/и вибрация отдельных частей сердца: хорд, клапанов, папиллярных мышц и др.
Обычно турбулентные потоки возникают:
1. При сужение путей тока крови, путей притока и оттока.
2. При нефизиологическом расширении путей тока крови.
4. При изменении реологических свойств крови: уменьшении вязкости, текучести и др., как это бывает при анемии. При этом турбулентные потоки могут формироваться при других нормальных параметрах гемодинамики.
Другие причины возникновения шумов.
1.Формирование шума в следствия звуковых колебаний хорд, клапана или его створок, папиллярных мышц. Такие причины составляют 3-5 % от всех причин.
2. Изменение эндокарда, изменение его гладкости. 0.2-1.0 % от всех причин образования шума.
Принято различать шумы:
У большинства здоровых людей сердце и сосуды столь идеально приспособлены к функции циркуляции крови, что в процессе их работы не возникает сколько-нибудь значимых турбулентных потоков крови и шумов сердца не возникает. Лишь в детстве у некоторых (1-10%) в процессе роста могут возникать временные диспропорции. Чаще всего возникает относительная узость легочной артерии. В этот период жизни над легочной артерией (3 точка аускультации) может выслушиваться слабый или средней громкости систолический шум. Шум не деформирует тоны сердца, веретенообразный, не проводится. Не определяется никаких признаков патологии сердца и сосудов. К 3-5 годам такой шум обычно исчезает.
Ознакомьтесь с интересным клиническим наблюдением.
К функциональным шумам относят шумы сердца, возникающие вследствие изменения функции сердца, реологических свойств крови. У таких людей нет изменений клапанного аппарата сердца, нет изменений путей притока и оттока, нет патологических соустий. Шум в таких случаях связан с ускорением кровотока через неизмененное сердце. К функциональным относят шумы, возникающие при адренергической дисрегуляции (тиреотоксикоз, нейроциркуляторные дистонии), анемиях. Некоторые кардиологи относят к функциональным шумы, возникающие при относительной недостаточности клапанов вследствие поражения мышцы сердца и его расширении. К функциональным шумам можно отнести также некоторые варианты пролапса митрального клапана, при которых нет сколько-нибудь значительной регургитации крови.
Необходимо научиться уверенно отличать функциональные шумы сердца от органических.
Наиболее важными являются следующие различия:
*) из этого правила есть отдельные, довольно редко встречающиеся исключения, одно из них - протодиастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии, который может возникнуть при митральном стенозе.
Прослушайте несколько вариантов функционального систолического шума.
-
Систолический функциональный
шум у больной с анемией;
Шум регургитации - шум противоестественного потока крови, причиной которого является недостаточность клапанов. Они могут быть систолическими, связанными с недостаточностью атриовентрикулярного клапана, левого или правого, и диастолическими, связанными с недостаточностью полулунного клапана аорты или легочной артерии.
Систолические шумы регургитации.
Систолический шум регургитации при недостаточности митрального клапана, как правило, прослушивается в 1 точке аускультации (верхушка), при недостаточности трехстворки - в 4 точке аускультации. Эти шумы обычно средней силы, редко сильные, начинаются от 1 тона и деформируют его, убывают ко 2 тону (убываюшие), занимают более половины систолы. Они проводятся за контур сердца: митральный влево, трикуспидальный вправо. Митральный систолический шум регургитации усиливается при максимальном выдохе, так как при выдохе увеличивается приток крови к левому сердцу; при недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум усиливается при глубоком вдохе, так как при вдохе увеличивается поступление крови в правое сердце (феномен Риверо-Корвалло). Первый тон, с которым сливается шум, обычно ослаблен. Причин ослабления 1 тона несколько: повышенное наполнение желудочка, отсутствие фазы замкнутых клапанов, но главная причина - деформация самого клапана.
Послушайте систолический
шум регургитации при недостаточности митрального клапана.
Схоже звучит систолический
шум при недостаточности трехстворки, но он усиливается на вдохе.
Диастолические шумы регургитации.
Это протодиастолический убывающий шум. Он начинается от 2 тона, сливаясь с ним, и убывает к 1 тону. Обычно протодиастолический шум регургитации нежнее и выше по частоте, чем диастолический шум изгнания. Звучит как эхо после 2 тона, тогда как диастолический шум изгнания, например при митральном стенозе, начинается несколько отступя от 2 тона, начинается от тона открытия митрального клапана. Шум регургитации, связанный с недостаточностью клапана аорты, лучше прослушивается во 2 и 5 точках аускультации, шум, связанный с недостаточностью клапана легочной артерии - в 3 точке аускультации. Чем выраженее недостаточность клапана, тем слабее 2 тон, полной же корреляции степени недостаточности с интенсивностью шума нет.
Прослушайте
протодиастолический шум регургитации у больного с недостаточностью клапана
аорты.
Шумы изгнания вызваны стенозированием путей оттока крови, то есть они связаны со стенозом отверстий: стенозированием устья аорты или легочной артерии (систолические шумы изгнания) и стенозом атриовентрикулярных отверстий (диастолические шумы изгнания).
Систолические шумы изгнания. Эти шумы сильные или очень сильные, грубые. Они обычно начинаются несколько отступя от 1 тона, нарастают по силе к середине систолы и убывают ко 2 тону. Это нарастающе-убывающие, ромбовидные шумы. Тоны обычно не деформированы, хорошо слышны. В вертикальном положении шумы обычно лучше слышны, чем при горизонтальном. Шум, образованный в устье аорты, хорошо проводится на сонные артерии.
Прослушайте типичный шум изгнания у
больного со стенозом устья аорты.
Диастолические шумы изгнания. Диастолические шумы изгнания связаны со стенозированием путей изгнания крови из предсердий в желудочки. Они имеют 2 особенности: начинаются не от 2 тона, а несколько отступя, от тона открытия митрального или трехстворчатого клапана и усиливаются к 1 тону, так как в пресистоле происходит систола предсердий, усиливающая кровоток. Кстати, при мерцательной аритмии, когда нет систолы предсердий, нет и усиления шума к 1 тону. Диастолический шум изгнания сочетается обычно с другими признаками стеноза: хлопающим 1 тоном, тоном открытия.
Послушайте диастолический шум
изгнания у больного с митральным стенозом.
Патологические соустья возникают при некоторых врожденных пороках сердца: дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП), дефекте межжелудочковой перегородка (ДМЖП), открытом артериальном протока (ОАП) и др. Свойства шума, их фазовая структура при этом в большей мере зависит от градиентов давления в сообщающихся полостях и в меньшей мере от характера отверстия. При ДМЖП, ДМПП шумы систолические, при ОАП систолодиастолический.
Так как при ДМЖП разница систолического давления в желудочках очень велика: в левом желудочке 120-140, а в правом 20-30 мм.рт.ст., то систолический шум сильный, грубый, занимает все пространство от первого до второго тона. Во время диастолы давление в желудочках одинаково (0-5 мм) и потому диастолического шума не слышно.
При ДМПП систолический градиент небольшой, потому и шум более слабый.
При ОАП имеется разница давления между аортой и легочной артерией и в фазу систолы и в фазу диастолы, Шум при этом пороке систоло-диастолический, причем он характерной формы: начинается от первого тона, усиливается ко 2 тону, сливаясь с ним, а затем постепенно ослабевает к 1 тону. (нарастающе-убывающий шум). Так как по мере развития легочной гипертензии, градиет давления может уменьшаться и даже исчезать, то и шумы при ОАП могут по мере прогрессирования порока уменьшаться и даже исчезать. Об этой особенности порока надо помнить.
Прослушайте мелодию сердца при врожденном пороке сердца - высоком дефекте межжелудочковой перегородка.
Совсем по другому звучит мелодия сердца при открытом артериальном протоке.
Послушайте как звучит шум трения перикарда у больного с фибринозным перикардитом.
