2010 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Целиакия занимает центральное место среди болезней нарушенного всасывания, одна из немногих неинфекционных болезней, где известен этиологический фактор-белок глютена. Удаление этого фактора - назначение больному безглютеновой диеты - позволяет продемонстрировать эффект этиологического лечения: выздоровление и восстановление слизистой оболочки тонкой кишки. Последующее введение глютена в процессе болезни обязательно предполагает развитие рецидива болезни [6].

В настоящее время целиакию относят к одной из самых распространенных аутоиммунных патологий с разнообразными системными проявлениями. Эволюция взглядов на целиакию предшествовала разработка серологических методов определения антител к глиадину, а затем и аутоантител, образующихся у людей, чувствительных к глютену. Активный поиск целиакии в группах риска показал, что частота ее колеблется от 1:200 до 1:100, а среди ближайших родственников достигает 1:10. Известные ранее и вновь диагностированные формы соотносятся как 1:7 [13]. Предполагаемая распространенность в России- 1:1000 [6], в Республике Саха (Якутия) в 2008г. составила 1:1660 и в г. Якутск 1:884 детского населения [8].

Исходя из значительной роли целиакии в этиологии многих системных заболеваний, встает проблема активной диагностики, лечения и реабилитации ее, что способствует излечению от целиакии и связанных с нею болезней, профилактике онкологических заболеваний кишечника.

Заболевание оказывает многообразное негативное воздействие на жизнь больных, в т.ч.- изменение качества жизни [6]. Целиакия, как хроническое заболевание, отрицательно воздействует на социальный статус, эмоциональное состояние, физическую работоспособность, личные и социальные отношения, выполнение повседневных действий, качество жизни.

В последние десятилетия понятие "качество жизни" (КЖ) стало неотъемлемой частью здравоохранения, прочно вошло в клинические и медико-социальные исследования. Новым, дополнительным параметром качества оказываемой медицинской помощи является связанное со здоровьем качество жизни [1, 2, 5]. КЖ ребенка - интегральная характеристика физического, психологического и социального функционирования ребенка, основанная на его субъективном восприятии и/или субъективном восприятии родителей или других лиц из ближайшего окружения ребенка [5]. В педиатрии спектр применения метода исследования КЖ достаточно обширен. Включение критерия КЖ в системе профилактической и клинической медицины как неотъемлемого элемента позволяет повысить их эффективность [2].

Качество жизни как критерий оценки эффективности различных методов лечения. В современной парадигме многоцентровых клинических исследований, посвященных оценке эффективности различных методов лечения, признано, что физикальных, лабораторных и инструментальных параметров недостаточно для полноценной верификации ответа на терапию. В перечень необходимых критериев оценки эффективности лечения в последнее время включены показатели КЖ [12]. В случае определения в результате рандомизированного исследования одинаковой клинической эффективности разных программ лечения, именно результаты исследования КЖ позволяют отдать предпочтение тому или иному подходу [11]. В клинической медицине показатель КЖ входит в стандарты обследования и лечения больных, с его помощью осуществляют индивидуальный мониторинг в процессе лечения больного, оценивают эффективность терапии и прогноз заболевания [5].

В зарубежной педиатрии показатель КЖ активно используется в популяционных исследованиях для разработки возрастно-половых нормативов, осуществления мониторинга различных контингентов детей, оценки эффективности профилактических мероприятий, определения комплексного влияния хронических заболеваний на детей. КЖ детей может служить конечной точкой в оценке эффективности медицинских вмешательств в области профилактики, лечения и реабилитации [15]. Результаты, полученные на основе использования международных стандартов, можно считать соответствующими современным требованиям [1, 2, 4, 9].

Цель исследования

Оптимизация динамичного наблюдения для проведения комплекса восстановительно-реабилитационных мероприятий детям с целиакией с целью профилактики осложнений и улучшения качества жизни детей и оценка их эффективности.

Материалы и методы

Показатели качества жизни больных изучены с применением международного общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL™4.0 (Varni et al., USA, 2001) по ведущим факторам [15]. Использована русская версия общего опросника PedsQL для детей 8-18 лет, которая в 2004г. прошла успешную валидацию в России (Никитина Т.П.) [6].

Выбор опросника PedsQL™ обусловлен тем, что данный инструмент прост и удобен для заполнения, статистической обработки и интерпретации результатов; имеет формы для раздельного заполнения детьми и родителями; может применяться для изучения качества жизни здоровых детей и больных, имеющих различные заболевания, в том числе, в динамике, в процессе лечения и реабилитации. Выбрали две его формы: для заполнения детьми 8-12 лет (детская форма) и для заполнения родителями (родительская форма), а также две другие формы: для заполнения детьми 13-18 лет и для заполнения родителями (родительская форма).

Инструмент состоит из 23 (21) вопросов, объединенных в следующие шкалы: "физическое функционирование" (ФФ)-8 вопросов (оценивается подвижность, ходьба, бег, болевой синдром); "эмоциональное функционирование" (ЭФ) - 5 вопросов (оценивается сон, беспокойство, настроение, чувство страха, грусти); "социальное функционирование" (СФ) - 5 вопросов (оценивается взаимодействие с другими детьми); "ролевое функционирование - жизнь в школе/детском саду" (РФ) - 3/5 вопросов (оценивается ролевое функционирование в детском коллективе, частота пропусков школы в связи с болезнью или необходимостью посетить врача). В процессе шкалирования данных могут быть получены следующие суммарные баллы: суммарный балл физического компонента качества жизни (включает шкалу ФФ), суммарный балл психосоциального функционирования - ПСФ (суммарная шкала эмоционального, социального и ролевого функционирования), а также оценивается суммарная шкала (общий балл (ОБ) по всем шкалам опросника).

Общее количество баллов после процедуры перекодирования (перевод необработанных данных в баллы качества жизни) рассчитывается по 100-балльной шкале: чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка.

Всего по республике 157 детей с целиакией, среди них мальчиков 76 (48,4%), девочек 81 (51,6%). В том числе имеют категорию "ребенок-инвалид" 90 больных (57%), мальчиков- 42 (46,7%), девочек- 48 (53,3%). Из них по основному заболеванию "Целиакия" в 2008г признано инвалидами 47 детей (52,2%), в том числе первично 3 ребенка (6,4%), повторно-44 (93,6%). В возрастном аспекте по республике наибольший удельный вес приходится на 11-14 лет- 34,4%, далее- 8-10 лет- 24,8%, 5-7 лет -23,6%. По полу преобладают девочки - 51,6%.

По городу Якутску 80 детей с целиакией. В возрастном аспекте больные распределены следующим образом: до 4 лет-7 (8,7%), 5-7 лет- 23 (28,8%), 8-10 лет- 20 (25,0%), 11-14 лет -21 (26,3%), 15-17 лет- 9 (11,2%). По полу- 28 девочек (35,0%), 52 мальчика (65,0%). По национальности- 25 русских (31,2%), 55 якутов (60,8%). 34 ребенка имели категорию "инвалид" (42,5%), в т.ч. по целиакии- 20 (25,0%) детей.

Из 80 детей с целиакией, состоящих на диспансерном учете в городе Якутск отобрано для участия в исследовании 39 детей школьного возраста (8-18 лет). Использовался сплошной тип выборки детей. В исследуемой группе наибольший удельный вес занимают дети в возрасте от 8 до 12 лет, что составляет 72%, доля обследованных детей в возрасте от 13 до 18 лет составляет 28%. Среди исследуемых детей преобладали мальчики - (65,0±4,4%) (р<0,001).

Для анализа и оценки статистического материала использованы методы математической статистики (парной корреляции, прямой стандартизации, регрессионный анализ, вычисление средних и относительных величин, статистических критериев и оценка их достоверности). Для проведения статистического и математического полученных данных использовалась система IBM PС. На основе программного пакета Micrsoft Excel 2003 была создана база данных. Все расчеты проведены с использованием программ SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA), версия 13.0.

Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Проводились следующие математические расчеты:

- оценка и сравнение средних величин изучаемых параметров (среднее арифметическое, стандартное отклонение, ошибка средней) с использованием Independent Sample Test;

- для сравнения средних значений выборок использовались t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), t-тест для зависимых выборок, однофакторный дисперсионный анализ (тест ANOVA).

При значимом результате дисперсионного анализа применялись апостериорные тесты множественного сравнения (многократный t-тест без альфа-коррекции (LSD-тест), тест Дункана, Tukey HSD), с помощью которых выявлялись группы, значимо отличающиеся друг от друга.

Для анализа малых выборок использовался непараметрический U - тест. Для установления связи между параметрами КЖ и медико-социальными факторами применялся корреляционный анализ (коэффициент Спирмена). Вероятность ошибки р<0,05 расценивалась как значимая, р<0,01 - очень значимая, р<0,001-максимально значимая.

Результаты и обсуждение

В муниципальном здравоохранении проведено совершенствование динамичного наблюдения за детьми с целиакией для проведения комплекса восстановительно-реабилитационных мероприятий с целью профилактики осложнений и улучшения КЖ детей с целиакией.

Нами разработана система диспансерного наблюдения за детьми с целиакией, которая включает: 1) контроль за соблюдением безглютеновой диеты, 2) определение степени ограничения жизнедеятельности, 3) своевременное выявление осложнений целиакии: аутоиммунных и онкологических болезней, 4) диагностику и лечение сопутствующих заболеваний, 5) образовательные программы для детей, больных целиакией и их родителей, 6) психологическое сопровождение семьи, 7) организационные мероприятия (создание системы обеспечения больных целиакией продуктами, не содержащими глютен, организация безглютеновой диеты в образовательных учреждениях).

Ведение детей с целиакией включает 3 этапа:

1 этап - амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ), подозрение на целиакию - отбор детей из групп риска проводится с использованием оценочной таблицы скрининг-диагностики целиакии в условиях поликлиники, предложенной Т.К. Исабековой, (2008) [3]. С 2009 г. лечебно - профилактические учреждения города начали скрининг - диагностику целиакии среди групп риска методом иммуноферментного анализа (определение иммуноглобулинов А и G к тканевой трансгютаминазе) и новый иммунохроматографический метод экспресс-диагностики целиакии по капле капиллярной крови на наличие антител иммуноглбулина A к тканевой трансглютаминазе ("ВiocardTM Celiac Test", Ani Biotech, Финляндия). При сравнении результатов данного теста с морфологическими исследованиями установлены высокая специфичность (97,0 - 97,4%) и чувствительность (96,9 - 100,0%) [10]. "ВiocardTM Celiac Test" оказался простым и удобным для применения в амбулаторных условиях не только для скрининговой диагностики целиакии, но и для контроля эффективности безглютеновой диеты. Планомерно ведется учебно-методическая работа с педиатрами и специалистами первичного звена по диагностике целиакии, лечению и диспансерному наблюдению больных.

2 этап - верификация диагноза в педиатрическом центре РБ№1-НЦМ включает: серологический метод исследования - определение антител к глиадину (АГА) и тканевой трансглутаминазе (АТТГ с 2008г.), при положительном результате проводится эндоскопическое исследование с проведением биопсии для верификации диагноза и морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки до назначения безглютеновой диеты. Назначение диеты. Ведение регистра больных целиакией. Консультация генетика в медико-генетической консультации.

3 этап - диспансерное наблюдение за больным с установленным диагнозом целиакии в условиях консультативно-поликлинического отделения МУ "ДГБ" ГО "Город Якутск" и первичной медико-санитарной службы с проведением пролонгированной терапии (продолжение лечения, рекомендованного в стационаре после выписки) и превентивной терапии с целью достижения длительной ремиссии до передачи ребенка во взрослую сеть. Приобщение к обществу больных целиакией "Ника"; обучение смене образа жизни. Плановая госпитализация в гастроэнтерологическое отделение с целью контроля за эффективностью лечения с проведением повторных иммунологических исследований и при положительном результате проведение повторного гистологического исследования. Восстановительно-реабилитационные мероприятия в педиатрическом отделении ДГБ.

Больные целиакией города Якутск состоят на диспансерном учете у гастроэнтеролога. Динамическое наблюдение проводится 2 раза в год в стадии обострения или неполной клинической ремиссии с проведением 2 курсов (осень, весна) реабилитации в педиатрическом отделении №1 ДГБ.

В индивидуальной программе реабилитации детей с целиакией можно выделить 4 основных направления: 1) диетотерапию (безглютеновая диета), 2) медикаментозную терапию осложнений целиакии и сопутствующих заболеваний, 3) образовательные программы для детей, больных целиакией и их родителей, 4) психологическое сопровождение семьи.

Взаимодействие министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), управления здравоохранения окружной администрации городского округа "г. Якутск" и общественной организации "Ника", широкое обсуждение проблемы в средствах массовой информации, обучение врачей на кафедре детских болезней Института последипломного обучения врачей ЯГУ, информирование правительства республики Саха (Якутия) позволили ставить и решать не только медицинские, но и социальные проблемы детей с целиакией.

По результатам межведомственного взаимодействия в республике проводится активная работа по социальной поддержке детей с целиакией. С 2007 г. по программе "Охрана здоровья населения Республики Саха (Якутия)", подпрограмме "Охрана здоровья женщин и детей" в рамках предоставления мер социальной поддержки предусмотрено обеспечение препаратом "Креон" и аглиадиновой мукой детей с целиакией (по 2 упаковки препарата "Креон" и 6 кг безглютеновой муки, закуп реактивов для проведения серологических исследований). Ежегодно 6 - 10 больных целиакией проходят обследование и лечение в Российской детской клинической больнице, Научном центре здоровья детей РАМН (г. Москва), Государственной педиатрической медицинской академии (г. Санкт-Петербург), Научно-исследовательском институте детской гастроэнтерологии (г. Нижний Новгород).

С 2008 г. согласно приказа Минздравсоцразвития РФ от 9 января 2007 г. N 1 "Об утверждении Перечня изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи" начато дополнительное обеспечение продуктами лечебного специализированного питания детей - инвалидов с целиакией (макаронные изделия и Нутриген - смесь для выпечки хлеба).

Материалы исследования использованы при внедрении муниципальной программы "Охрана здоровья женщин и детей г. Якутск на 2008-2011 гг." (информационно-методический раздел, повышение профессиональных знаний медицинских работников по вопросам диагностики и лечения целиакии, внедрение скринирующей серологической диагностики целиакии среди групп риска на первичном звене).

В педиатрическом отделении № 1 ДГБ проводятся целевые курсы медико-психологической реабилитации, направленной на восстановительное лечение и вторичную профилактику осложнений, на увеличение функциональных резервов, на компенсацию нарушенных функций, на профилактику и лечение психических нарушений, и осуществление мероприятий по формированию у пациента сознательного и активного участия в реабилитационном процессе. Обучен персонал, в том числе персонал пищеблока. Выделена отдельная посуда, кухонная утварь для пациентов с целиакией. Закуплены безглютеновые продукты, составлено специальное недельное меню. Согласованы методы дообследования, медикаментозного и физиотерапевтического лечения, психологического сопровождения. Случаев госпитализаций было 53, средний возраст пациентов составил 8,8±2,8 лет.

При поступлении в стационар пациенты с целиакией предъявляли жалобы: боли в животе (74,4%), слабость, утомляемость (69,2%), агрессивность (25,7%), склонность к запорам или поносам (66,7%), сниженный аппетита (19,5%), боли в костях (15,4%).

Применены следующие виды лечения: 1) Режим (шадящий - 3 дня, тонизирующий - 5 дней, тренирующий - 7 дней); 2) Лечебное питание - стол № 4 а/г (аглютеновый); 3) Лечебная физкультура; 4) Физиотерапевтическое лечение: аппаратное, теплолечение, водолечение, массаж; 5) Фитотерапия; 6) Медикаментозная терапия; 7) Санация ротовой полости; 8) Психопедагогические мероприятия; 9) Школа здоровья "Диетотерапия при целиакии" для детей и родителей. Эффективная диетотерапия невозможна без просвещения и образования детей и их родителей. Обучение проводится педиатром, диетологом, медицинским психологом.

Для эффективной работы с больными целиакией врачи должны понять эмоциональное и психологическое воздействие болезни и диеты, а также изменения качества жизни пациентов и их семей и предлагать практические советы и определенные стратегии помощи в успешном следовании безглютеновой диеты.

В помощь врачу для проведения школы здоровья разработана образовательная программа "Диета для больных целиакией". В разработке образовательной программы использованы опыт работы Санкт-Петербургского общества больных целиакией "Эмилия" - организация школы "Диета" [10]. Основной целью образовательной программы является знакомство ребенка с впервые установленным диагнозом и его родителей с принципами организации безглютеновой диеты. Цикл лекций состоит из 4 тем.

Программа включает следующие разделы:

- Адаптированная информация о целиакии и связанных с ней заболеваниям: в лекциях обсуждаются вопросы о причинах возникновения, механизмах развития, предрасполагающих факторах, строении и функции кишечника, о современных подходах к лечению.

- Социальные и психологические аспекты. На первый план выступает формирование ответственности за собственное здоровье, повышение самоконтроля, сотрудничества с врачами и медицинскими работниками.

- Активная деятельность. Проведение дискуссии, ситуационные игры.

Анализ клинической эффективности проводился по динамике болевого, диспепсического, астенического синдромов (улучшение аппетита и эмоционального тонуса, нормализация стула, прекращении боли, прибавка в весе). По итогам динамического наблюдения вошли в группу с "улучшением" 91,8% детей и 8,2% - "без перемен". Отсутствие клинического улучшения связано с несоблюдением диеты.

Проведено медицинским психологом обследование 29 детей школьного возраста больных целиакией для оценки психических процессов (внимание, память, мышление) и проективные рисуночные тесты с целью выявления эмоциональных расстройств (тревожность, напряженность, эмоциональный дискомфорт, страх). Результаты психологических исследований указывают на чрезмерную возбудимость и впечатлительность детей, больных целиакией. Нами выявлены психические процессы без изменений у 25 детей (86,2%); астенический тип изменения психических процессов (повышенная истощаемость внимания) у 3 детей (10,3%) (клинически выраженная); органический тип изменения психических процессов у 1 ребенка (3,4%) (одновременное снижение внимания, памяти, мышления). Проведено тренинговое занятие среди 11 детей (38,0%), с целью снятия психоэмоционального напряжения, развития уверенности в себе.

Дальнейшая работа по психологической коррекции с детьми, страдающими целиакией продолжается в кабинете медико-социальной помощи (КМСП) ДГБ в виде групповых тренингов, индивидуальной и семейной психологической коррекции. У всех детей, прошедших тренинг отмечается улучшение эмоционального фона, стремление к социальным контактам, умение работать в группе. Положительная динамика отмечена в 75,5%. Проведенное исследование показало необходимость включения в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий психотерапевтической помощи, направленной на адаптацию ребенка с целиакией и его семьи к соблюдению пожизненной безглютеновой диеты и коррекцию его психоэмоционального состояния. Это позволяет повысить эффективность оказываемой медицинской помощи и улучшить КЖ детей с целиакией.

С целью оценки эффективности проводимых организационных и лечебно-оздоровительных мероприятий в г. Якутск нами проведено исследование КЖ детей с целиакией 8-18 лет. Обследование проводилось до восстановительно - реабилитационных мероприятий и после 2 - 3 курсов лечения.

Статистически значимое (р<0,05) повышение параметров КЖ выявлены по шкалам эмоционального на 12,3%, ролевого на 11,4%, психосоциального функционирования на 13% и суммарного значения (ОБ) на 8,3% по ответам детей 8-12 лет. По ответам детей 13-18 лет с целиакией нами выявлены статистически значимые (р<0,05) высокие параметры КЖ по всем шкалам функционирования: физического на 13,5%, эмоционального на 15,1%, ролевого на 7,1%, психосоциального функционирования на 7,8%, общего балла на 9,1% (табл.1).

По ответам родителей детей 8-12 лет (табл.2) выявлены статистически значимо высокие параметры по шкале физического функционирования на 16,6% (р<0,05). У детей 13-18 лет статистически значимые (р<0,05) высокие параметры КЖ выявлены по шкалам физического на 7,2% и эмоционального функционирования на 14% по ответам родителей.

Таким образом, при динамичном наблюдении с проведением восстановительно-реабилитационных мероприятий нами выявлено достоверное улучшение параметров КЖ у детей с целиакией:

- у детей 8-12 лет по всем шкалам КЖ по ответам детей и по шкалам ФФ (+16,6%, р<0,05) по ответам родителей;

- у детей 13-18 лет по всем шкалам функционирования, наиболее высокие показатели выявлены по шкалам физического (+13,5%, р<0,05) и эмоционального функционирования (+15,1%, р<0,05).

Нерешенной проблемой остается безглютеновый кейтеринг (англ. cater - поставлять провизию; catering - общественное питание). В республике отсутствует отлаженная система существования больных на безглютеновой диете: очень ограничен выбор безглютеновых продуктов в магазинах города и их дороговизна, отсутствует список проверенных продуктов питания местных производителей, нет производства диетических безглютеновых продуктов питания из местного сырья.

Выводы

1. Целиакия является довольно распространенным заболеванием в республике, что требует активного выявления, непрерывного наблюдения, реабилитации, социальной поддержки семей, имеющих детей с целиакией, а также дальнейшего совершенствования специализированной помощи больным детям на всех этапах оказания медицинской помощи.
2. В результате проведенного исследования было показано, что целиакия приводит к значительному снижению всех составляющих компонентов качества жизни, а именно, физического, эмоционального, социального и ролевого функционирования ребенка.
3. Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности восстановительного (пролонгированного) и превентивного лечения больных на реабилитационном этапе динамического наблюдения. Непрерывное динамическое наблюдение за данной категорией детей способствует профилактике и раннему выявлению тяжелых осложнений заболевания, предупреждая развитие тяжелой инвалидизации, а также улучшению параметров качества жизни детей по шкалам эмоционального, социального, ролевого функционирования обеспечивая интеграцию детей с целиакией в общество.
4. Динамичное наблюдение больных детей в амбулаторно-поликлинических условиях показывает эффективность пролонгированного и превентивного лечения больных. Из чего следует, что амбулаторное лечение, как звено этапной терапии детей с целиакией является эффективным методом реабилитации.
5. Особенностью медико-социальной помощи детям с целиакией в городском округе "г. Якутск", является организация активной диагностики целиакии среди групп риска; нестационарных (дневные стационары, кабинет медико-социальной помощи) и стационарных (отделения восстановительного лечения, местный санаторий) форм обслуживания; межведомственное взаимодействие (организационный, медицинский, социально-психологический, образовательный).

Список литературы

1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Валиуллина С.А. и др. Методы определения и показатели качества жизни детей подросткового возраста: пособие для врачей. - М., 2005.- 30 с.
2. Винярская, И.В. Качество жизни детей как критерий оценки состояния здоровья и эффективности медицинских технологий (комплексное медико-социальное исследование): автореф. дис… докт. мед. наук. - М., 2008. - 42 с.
3. Исабекова Т.К. Клинико-эпидемиологические особенности и организация лечения целиакии у детей: автореф. дис… канд. мед. наук. - Алматы, 2008 - 24с.
4. Никитина Т.П. Разработка и оценка свойств русской версии опросника PEDSQL для исследования качества жизни детей 8-18 лет: автореф. дис… канд. мед. наук. - М., 2004. - 24 с.
5. Новик А.А., Ионова Т.И., Каппо Р. Концепция исследования качества жизни в медицине. - СПб.: "Элби", 1999. - С. 120.
6. Парфенов А.И. Целиакия. Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии. - М., 2007. - 451 с.
7. Ревнова М.О., Романовская, И.Э. Целиакия: болезнь или образ жизни? - СПб., 2003. - С. 137
8. Саввина Н.В., Грязнухина Н.Н., Саввина А.Д., Мельчанова Г.М. Целиакия: медико-социальные аспекты и реабилитация. - Якутск: Изд-во Якутск.ун-та, 2009.- с.171
9. Татькова А.Ю. Оценка качества жизни и состояния здоровья подростков с помощью адаптированного вопросника TACQOL: автореф. дис… канд. мед. наук. - М. - 1994. - 24 с.
10. Шарипова М.Н. Клинико-патогенетические и региональные особенности целиакии у детей в Казахстане: автореф. дис… докт. мед. наук. - Алматы, 2001. - с. 44.
11. Barr R.D., Simpson T., Whitton A. et al. Health-related quality of life in survivors of tumors of the central nervous system in childhood - a preference-based approach to measurement in a cross-sectional study. // European Journal of Cancer. - 1999.- Vol.35, N.2.- P.248 - 255.
12. Gudjonsdottir A.H., Nilsson S., Naluai A.T., et al. Association between genotypes and phenotypes in coeliac disease. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2009.- Vol. 49(2):165 - P-9.
13. Catassi C., Ratsch I.M., Fabiani E. //Lancet.1994.Vol.343.-P. 200-203.
14. Fasano,A. Celiac Disease-Now to Handle a Clinical Chamelion / A.Fasano//NEJM.2003. Vol. 348. P.2568-2570.
15. Varni J., Seid M., Kurtin P. The PedsQL™ 4.0: Reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory™ Version 4.0 Generic Core Scales in healthy arrd patients populations.// Medical Care. - 2001. - Vol. 39. - P. 800 - 8l2.