2011 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Проблема нарушения слуха является актуальной во всем мире. В настоящее время на планете проживает 250 млн. человек со сниженным слухом, что составляет 4,2% от всей популяции людей. В России в 2001году зарегистрировано 13 млн. взрослых людей, страдающих нарушением слуха, из них 5,5 млн. с нейросенсорной формой, что составляет 38%. К 2020 году, по данным ВОЗ, ожидаемый прирост числа людей с нарушением слуха может составить 30%.

В своей работе мы сталкиваемся с таким фактом, когда профессия может являться значимым экзогенным фактором, влияющим на здоровье. Наличие вредных производственных факторов, а среди них существенными являются шум и вибрация, приводят к развитию профессиональных заболеваний, в том числе связанных с нарушением слуха. Надо отметить, что, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, улучшение качества диагностики ранних стадий производственно зависимых заболеваний, сохраняется тенденция к росту числа данных заболеваний. Одно из первых мест в структуре профессиональных заболеваний принадлежит профессиональной тугоухости. Непосредственно в структуре профессиональных заболеваний ЛОР органов нейросенсорная тугоухость профессионального характера занимает первое место и составляет 54,8% [5]. На железнодорожном транспорте России имеется большое число профессий, работающие в которых люди подвергаются шумовому и вибрационному воздействию. Так, по данным социально- гигиенической аттестации, около 25% рабочих мест признаны неудовлетворительными по условиям труда, при этом 5,4% по шумовому фактору, в условиях которого трудятся 6% работников железнодорожного транспорта.

Врачебная экспертиза профессиональной пригодности к работам, непосредственно связанным с безопасностью движения поездов и маневровой работой, является важнейшей составной частью медицинского обеспечении указанных видов профессиональной деятельности [4]. Правовой основой проведения экспертизы профессиональной пригодности на железнодорожном транспорте являются Конституция Российской Федерации, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Трудовой кодекс Российской Федерации, нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти.

Вынесение экспертного решения регламентируется "Перечнем противопоказаний", основанном на МКБ - 10. Однако этой классификации недостаточно для принятия экспертных заключений. При вынесении экспертных постановлений рекомендуется соблюдать следующие принципы:

• Принцип конкретности экспертного заключения
• Принцип презумпции здоровья
• Принцип индивидуальной оценки
• Принцип отсроченного решения.

Принцип индивидуальной оценки необходим, так как реальная рабочая обстановка на железной дороге динамична и более многогранна, чем зафиксированная в профессиограммах. Кроме того, целью проведения экспертной оценки здоровья является не только минимизация риска, но и сохранение квалифицированных опытных работников, и трудовую смену [4] .

Обследование слуха, согласно требованиям проведения экспертизы профессиональной пригодности, предполагает проведение общего отоларингологического осмотра, акуметрию, камертональное исследование слуха, аудиометрическое (пороговое и надпороговое исследование), импедансометрию [1, 6, 7], электрофизиологические исследования (в дальнейшем ЭФИ). Электрофизиологические методы предполагают регистрацию слуховых вызванных потенциалов различного уровня (КСВП, ДСВП). Данный метод используется как объективный метод для целей топической и дифференциальной диагностики патологии слуха [7, 8].

Рис. 1. Слуховые коротколатентные вызванные потенциалы

Считается, что вызванные потенциалы являются индикаторами электрических процессов работы мозга, связанных с механизмами восприятия информации, ее обработки. Достоверно не установлено, в каких параметрах отражаются высшие корковые функции мозга человека, например, распознавание стимулов, мыслительные процессы, связанные с принятием решения, памятью и пр. Выдающийся отечественный психолог А.Р. Лурия (1969) отмечал, что, по крайней мере, три блока участвуют в реализации когнитивных функций. Нарушение в каждом приводит к тем или иным клиническим проявлениям.

1. Энергетический блок - подкорково-стволовые структуры.
2. Центральные механизмы восприятия и последующей переработкой информации, расположенные в ассоциативных областях мозга медиальных отделах височных и лобных долей.
3. Блок программирования, ответственный за принятие решений (лобные доли мозга).

Оценить эти сложные процессы возможно при помощи инструментальных нейрофизиологических методик, в том числе с помощью исследования вызванных потенциалов. Одной из таких методик, значительно продвинувших анализ этих процессов, является методика когнитивных вызванных потенциалов, или методика Р300 [2].

Рис. 2. Когнитивные вызванные потенциалы

Сущностью данного метода в том, что выделяются не просто ответные реакции на тот или иной стимул, связанны с приходом афферентации, а анализируются эндогенные события, происходящие в мозге, связанные с опознанием стимула, его дифференциацией, удержанием в памяти и пр. - все, что составляет сущность когнитивных процессов мозга. В своей работе мы придаем особое значение методике Р300 в свете экспертной оценки профессиональной пригодности лиц, утративших частично функцию слухового анализатора, но сохранивших возможность выполнения профессиональных навыков за счет адаптационных резервов организма, а также интегративной деятельности головного мозга [3].

Нашей целью являлась возможность достоверно применить принцип индивидуальной оценки профессиональной пригодности у работников РЖД, имеющих нарушение слуха преимущественно нейросенсорного характера, и чья деятельность связана с безопасностью движения.

Материалы и методы

В своей работе при вынесении экспертной оценки слуха мы пользовались результатами проведения порогового аудиометрического исследования, исследования коротколатентных вызванных слуховых потенциалов (КСВП) для объективизации потери слуха, степени потери, а так же уровня поражения слуховой цепи. Использовался метод регистрации зрительных вызванных потенциалов для сравнительного анализа средних значений амплитуд слуховых и зрительных потенциалов. Кроме того нами был использован метод ЭФИ - Р300 для оценки когнитивной функции мозга. Для выявления значимости динамики измененных параметров вызванных потенциалов в зависимости от состояния нозологии нами применялись статистические методы обработки и анализа данных с использованием пакетов программ Excel и Statistic-6. Применялся двухвыборочный F- тест для дисперсий. Нулевая гипотеза предполагала незначимость в различиях дисперсий сравниваемых выборок экспериментальных данных. Рассчитывалось статистическое значение - критерия (F расчет) и критическое (F критич.) если при расчете получали Fрасчет меньше F критич., то принималась нулевая гипотеза о незначимости различий в дисперсиях исследуемых выборок. В противном случае различия принимались значимыми. Нами проведено обследование 35 пациентам с патологией слуха нейросенсорного характера различных возрастных групп, работникам ж/д. транспорта, чья профессиональная деятельность непосредственно связана с безопасностью движения.

Результаты и обсуждение

Как следует из табл. 1, и табл. 2 у работников представленных возрастных групп по мере старения страдает зрительная когнитивная составляющая, что свидетельствует о недостаточных адаптационных механизмах организма компенсировать потерю слуха.

Оценивая латентность Р300, можно утверждать, что у лиц всех возрастных групп с нейросенсорной потерей слуха достоверно незначимо изменяется, и слуховая, и зрительная когнитивная составляющие. Сохранность когнитивной деятельности мозга позволяет положительно, с точки зрения принципа индивидуальной оценки годности, рассматривать вопрос о профессиональной пригодности, в том числе и лиц старших возрастных групп, тем самым продлевая их профессиональное долголетие.

Анализируя амплитудные характеристики Р300, в особенности волны N2P3, в целом, следует констатировать отсутствие достоверно значимых отличий, свидетельствующее о способности пациентов проводить дифференциальный анализ подаваемых стимулов, что, в свою очередь позволяет определить способность работника выделить из профессионального потока информации наиболее важную и правильно использовать ее, применительно к создавшейся производственной ситуации. Однако, по данным таблицы 3, можно констатировать снижение амплитудных показателей значимых, как слуховых ,так и зрительных когнитивных потенциалов по мере "взросления"пациентов. Так, у работников в возрасте от 50 до 60 лет амплитуда слухового Р300 составляет 3,6 мкВ, что составляет 40 % от нормы (9,06 мкВ). Амплитуда зрительного Р300 составляет 5,5 мкВ, что составляет 61 % от нормативных данных. При наличии периферических сенсорных (в случае с нашими пациентами нейросенсорных) расстройств у наших пациентов эти показатели свидетельствует о недостаточности компенсаторных механизмов со стороны другой анализаторной системы (зрительной), центров высшей нервной деятельности качественно отреагировать на сложившуюся рабочую ситуацию. Полученные данные позволят выделить критерии для определения профессиональной пригодности лиц с нарушением слуха, что также поможет предотвратить вероятную негативную производственную ситуацию, связанную с безопасностью движения железнодорожного транспорта.

Выводы

Таким образом, считаем возможным использование результатов метода Р300 в качестве экспертных критериев оценки профессиональной пригодности лиц с нейросенсорной потерей слуха.

Список литературы

1. Базаров В.Г. Основы аудиологии и слухопротезирования / В.Г. Базаров, В.А.Лисовский, Б.С. Мороз, О.П. Токарев. - М., Медицина,- 1984. -252 с.
2. Гнездицкий В.В. Методика регистрации вызванных потенциалов и их применение в клинической практике/ В.В. Гнездицкий // Нейрофизиологические исследования в нейрохирургической клинике.- М., 1990.- С. 99 - 107.
3. Гнездицкий В.В. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике / В.В. Гнездицкий, А.М Шамшинова//. М., Научно - медицинская фирма "МБН", - 2001. - С. 103 - 116.
4. Ефимов Н.В. Вопросы экспертизы профессиональной пригодности лиц, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой в ОАО "РЖД"/ Н.В. Ефимов, С.А. Краевой //Справочное пособие ОАО "РЖД", Департамент здравоохранения. М., 2007.- С. 7 - 20, 83 - 84.
5. Остапкович В.Е. Профессиональные заболевания ЛОР органов / В.Е. Остапкович, А.В. Брофман. - М., Медицина, 1982. - 287 с.
6. Сагалович Б.М. Методы исследования слуха в клинической аудиологии// Б.М. Сагалович//Тугоухость.- М.,1979.- С.- 9 - 197.
7. Таверкиладзе Г.А., Клиническая аудиология / Г.А. Таверкиладзе, Т.Г. Гвелесиани. - М.,2003 . - 360 с.
8. Хечинашвили С.Н. Слуховые вызванные потенциалы человека/ С.Н. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили // Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1985. - 365 с.