2011 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Одной из актуальных проблем пульмонологии является диагностика болезней органов дыхания, обусловленная низким ее организационным и клиническим уровнем. По мнению многих специалистов, диагноз заболеваний часто устанавливается в поздние сроки, велик удельный вес диагностических ошибок, особенно на догоспитальном этапе обследования больных. Своевременная диагностика хронической обструктивной болезни легких на ранних этапах ее возникновения представляет собой важнейшую научно-практическую проблему, разрешенную к настоящему времени только частично [8]. При анализе данных официальной статистики нами сделан вывод что, в настоящее время, распространенность ХБ и ХОБЛ в Хабаровском крае и ДФО, а также эпидемиологический контроль вопросов профилактики этих заболеваний недооценены.

Осуждение результатов

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2010 г. N 222н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля" [5] определен порядок оказания медпомощи взрослым и детям с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля, включая хронический бронхит и ХОБЛ. Медпомощь оказывается на догоспитальном и госпитальном этапах, в рамках скорой медицинской помощи, амбулаторной, стационарной помощи. Оказание медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-пульмонологов.

Рекомендуемый объем диагностических и лечебных мероприятий на федеральном уровне утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 ноября 2004 г. N 271 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких" [2]. На территории Хабаровского края действует Приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края от 12 октября 2006 г. N 316 "Об утверждении клинико-экономических стандартов медицинской помощи" [6], которым утверждены клинико-экономические стандарты медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких и стандарт медицинской помощи больным необструктивным хроническим бронхитом (краевой, городской уровни и уровень центральной районной больницы).

Управление Росздравнадзора по Хабаровскому краю осуществляет деятельность на территории края на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 г № 205 "Об утверждении положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по субъекту РФ" [3]. В рамках реализации контрольно-надзорных мероприятий управление осуществляет мониторинг реализации данных нормативных актов на территории края.

Организация лечебно-диагностического процесса в учреждениях здравоохранения, объемы, качество и своевременность медицинской помощи в значительной степени определяются состоянием их кадровой обеспеченности. С целью выявить причины низкой распространенности ХБ и ХОБЛ в Хабаровском крае по сравнению с другими субъектами ДФО и РФ мы оценили обеспеченность учреждений здравоохранения первичного звена врачами пульмонологами, участковыми врачами и медицинскими сестрами.

1. Обеспеченность учреждений здравоохранения врачами пульмонологами

Потребность в объемах амбулаторно-поликлинической помощи больным болезнями органов дыхания на территории Дальневосточного региона, рассчитана по 2008г . [9]

Для обеспечения медицинской помощью больных болезнями органов дыхания в ДФО требуется 1761971,9 посещений в год (табл. 1). Норматив потребности больных ХБ и ХОБЛ в амбулаторно-поликлинической помощи составляет 326,3 посещения на 1000 населения, при этом потребность посещений врача-пульмонолога - 158,6:1000, а участкового терапевта -167,7:1000.

В качестве штатного норматива врачей-пульмонологов для обеспечения амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным неспецифическими заболеваниями легких рядом исследователей предлагается 1 должность на 50-60 тысяч взрослого населения 1:40000, 1:30000, 1:10000. При этом считают, что при расчете штатного норматива пульмонологической помощи нельзя исходить только из суммарной потребности в ней, но необходимо учитывать также реальные возможности ее организации: для обеспечения специализированной помощи на амбулаторном этапе пульмонологические кабинеты должны быть в каждой городской поликлинике и центральной районной больнице с радиусом обслуживания 40-60 тысяч взрослого населения.

В соответствии с данными реестра медицинских работников Росздравнадзора и данными официальной статистики, предоставленной министерством здравоохранения Хабаровского края - врачей пульмонологов в районах Хабаровского края, за исключением гг. Хабаровска и Комсомольска - нет.

Обеспечение учреждений здравоохранения квалифицированными кадрами врачей пульмонологов в разрезе учреждений здравоохранения представлено в табл. 2.

Более того самих пульмонологов крайне мало: всего физических лиц 14, на 23,25 ставки и 5 физических лиц на 11 штатных должностей в поликлиниках. Отсутствие в амбулаторной сети районов, врачей-пульмонологов, порождает частые, нередко грубые ошибки в диагностике и лечении больных, позднее направление в стационар, частые госпитализации больных службой "скорой помощи", переполнение общетерапевтических отделений, повторные длительные курсы лечения в больнице. Установлено, что показатели смертности от хронических БОД больше там, где меньше уровень обеспеченности населения врачами-специалистами [10]. При этом необходимое количество должностей врачей-пульмонологов для амбулаторно-поликлинической помощи населению Дальневосточного региона составляет 658,7 единиц, для Хабаровского края-144,15 единиц. [9].

Из данных табл. 3 следует, что штатная численность врачей пульмонологов принципиально не менялась, изменением 0,25-1,0 ставки в масштабах края и потребности в пульмонологах можно пренебречь. Потребность во врачебных должностях (врачей - пульмонологов) для оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению на территории Дальневосточного федерального округа была рассчитана ранее [9] и приведена в табл. 4.

Таким образом, реальное количество штатных должностей врачей пульмонологов амбулаторного звена Хабаровского края в 12 раз меньше необходимого, с 2006 года существенно не изменилось. Число же физических лиц - 5 и не позволяет соблюдать требования стандарта ведения больных ХБ и ХОБЛ, а также порядка оказания медицинской помощи, утвержденного минздравсоцразвития РФ. Таким образом, диагностика может осуществляться фактически только врачами первичного звена. Мы изучили возможность такой диагностики, с учетом обеспеченности учреждений здравоохранения участковыми врачами, а также их квалификации.

2. Обеспеченность учреждений здравоохранения первичного звена участковыми врачами и медицинскими сестрами

Обеспеченность учреждений здравоохранения первичного звена участковыми врачами и медицинскими сестрами определяется путем сравнения фактического количества работников по специальностям с плановой потребностью. С целью ликвидации дефицита медицинских работников первичного звена правительством РФ предприняты меры финансового характера - введены доплаты [1]. Перечень таких специальностей утвержден приказом МЗ СР РФ № 130 от 20.02.07г. "О порядке ведения Федерального регистра медицинских работников - врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых) [4].

Рис. 1. Данные реестра медицинских работников, получателей денежных выплат.

Росздравнадзором ведется контроль ведения реестра лиц- получателей денежных выплат. С начала реализации ПНП "Здоровье" наметилась тенденция к укреплению кадрового потенциала первичного звена ЛПУ. В целом врачей и медсестер в учреждениях стало больше (прирост около 10,5%) - рис.1, но число врачей терапевтов и педиатров участковых, к сожалению, уже к ноябрю 2010 г. вернулось к первоначальному значению (рис.2).

Рис. 2. Данные реестра участковой службы с (врачей терапевтов и педиатров участковых и их средних медработников).

Между управлением Росздравнадзора по Хабаровскому краю и Министерством здравоохранения Хабаровского края 10.04.07г. подписано Соглашение об информационном взаимодействии. В соответствии с этим соглашением, а также Приказом Министерства здравоохранения Хабаровского края от 26.06.2007 № 221, с 1 июля 2008 года в "Федеральный регистр медицинских и фармацевтических работников" [7] включены сведения обо всех лицах, имеющих медицинское или фармацевтическое образование и работающих по всем медицинским и фармацевтическим специальностям в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Правительством РФ, министерством здравоохранения и социального развития РФ принимаются меры по модернизации системы здравоохранения, предлагаются новые формы, методы и средства. Одной из новых форм оптимизации диагностики являются центры здоровья.

Важнейшим ресурсом, необходимым для деятельности любого учреждения являются квалифицированные кадры. В 2009 г. создано 6 центров здоровья, в том числе 1 детский. В 2010 г. создано 2 детских центра здоровья. За 2010 г. центры посетили более 65 тыс. человек, в том числе более 10 тыс. детей. Центры здоровья должны выявлять хронические заболевания и факторы риска развития патологии, направлять пациентов в амбулаторные учреждения для диспансерного наблюдения и мотивировать к здоровому образу жизни, отказу от вредных привычек.

Таким образом, в их составе должны быть все необходимые специалисты в количестве, предусмотренных штатным расписанием и реальной потребностью, обладающие необходимой квалификацией. Фактическое состояние врачебных штатов центров здоровья, представлено в табл. 5

Из данных табл. 5 можно сделать вывод, что за исключением ГУЗ "Клинического центра восстановительной медицины и реабилитации" все центры испытывают проблемы с врачебными кадрами; полностью не укомплектованы, имеются не занятые ставки, в большинстве центров совместительство полностью не закрывает потребность во врачебных кадрах.

Заключение

Таким образом, следует признать, что учреждения здравоохранения испытывают "кадровый голод" как в специалистах пульмонологах, так и врачах терапевтах и педиатрах участковых. Распределение специалистов пульмонологов по учреждениям здравоохранения и районам края не позволяет жителям сельской местности получить специализированную помощь в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2010 г. N 222н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля" при наличии ХБ и ХОБЛ. В ходе деятельности центров выявляется действительно большое количество лиц с факторами риска, но при отсутствии должного врачебного персонала, подготовленного в вопросах респираторной патологии, особенно ХБ и ХОБЛ, реальная заболеваемость остается недооцененной.

Список литературы

1. О порядке финансового обеспечения в 2007 году расходов и учета средств на выполнение учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта российской федерации либо при отсутствии на территории муниципального образования учреждений здравоохранения муниципальных образований и субъектов российской федерации медицинскими организациями, в которых в порядке, установленном законодательством российской федерации, размещен муниципальный заказ, за исключением медицинских учреждений, подведомственных главным распорядителям средств федерального бюджета), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи: постановление Правительства РФ от 28.12.2006 г № 825 //СПС "Консультант Плюс".
2. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.11.2004 г. N 271 //СПС "Консультант Плюс".
3. Об утверждении положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по субъекту РФ: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 г. № 205 //СПС "Консультант Плюс".
4. О порядке ведения Федерального регистра медицинских работников - врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 130 от 20.02.07г. //СПС "Консультант Плюс".
5. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.04.2010 г. N 222н //СПС "Консультант Плюс".
6. Об утверждении клинико-экономических стандартов медицинской помощи: приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края от 12.10. 2006 г. N 316 //СПС "Консультант Плюс".
7. О порядке ведения регистра медицинских и фармацевтических рабоников на территории Хабаровского края: приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края от 26.06.2007 г. № 221
8. Краснова Ю.Н. Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких [Текст ] / Ю.Н. Краснова, Е.В. Дзизинский, Е.В. Гримайлова,. - Атмосфера.- 2006.- №1- С.54-56.
9. Мхоян А.С., Совершенствование организации пульмонологической помощи населению в условиях Дальневосточного региона (на примере Амурской области / А.С. Мхоян. - автореф. дисс. на соиск. уч. ст. кандидата мед. наук. - 2009 г. - 23 с.
10. Черняев А.Л. Диагностические ошибки в пульмонологии [Текст ] / А.Л. Черняев//Пульмонология.-2005.-№3.-С.5-9.