2011 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Обеспечение качества и социальной доступности медицинской помощи - одна из наиболее важных и наиболее сложно решаемых проблем здравоохранения. По определению Всемирной организации здравоохранения "гарантией качества медицинской помощи является обеспечение каждому больному того комплекса диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам, в соответствии с уровнем медицинской науки". Исходя из этого, основным направлением организации качества медицинской помощи является обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения в качественном медицинском обслуживании на всех его этапах - от амбулаторно-поликлинического звена до специализированной помощи [4].

Наиболее популярным методом оценки качества медицинской помощи пациентами является анкетирование, в частности, пациентам предлагается оценить материально-техническое оснащение, доступность медицинской помощи, лекарственное обеспечение, вежливость и квалификацию медицинских работников. В большинстве анкет, разрабатываемых организациями здравоохранения, включены эти позиции. При очевидной простоте самого метода анкетирования просматриваются явные недостатки: трудно свести перечень вопросов к ключевому минимуму (в силу многофакторности проблемы); вопросы, касающиеся оценки профессионализма медицинских работников, не корректны и требуют специальных знаний от пациента. Исследования, проведенные в некоторых регионах Российской Федерации, свидетельствуют об отличиях в ответах в зависимости от ситуации. При условии, что анкетирующей стороной является организация здравоохранения, замечаний меньше. Если в качестве сборщика информации выступает общественная организация или кто-либо, не относящийся к медицине, нарекания и жалобы встречаются чаще [2, 3]. Таким образом, субъективность оценки качества медицинской помощи пациентами особенно затрудняет выведение какого-то единого показателя. С учетом этого, на этапе подготовки данного исследования были учтены особенности проводимых социологических исследований, и на основе специально разработанной анкеты предпринята попытка объективизации оценки качества медицинской помощи с позиции пациента.

Целью проводимого исследования явилось изучение социологической оценки качества медицинской помощи, оказываемой амбулаторно-поликлиническими учреждениями Городского округа "Город Чита".

Материалы и методы

Социологическое исследование среди пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений проводилось в 2010 году. Для сбора информации была разработана специальная анкета, которая содержала готовые варианты ответов с возможностью указания собственного варианта в некоторых случаях. Выборка пациентов осуществлялась случайным способом и соответствовала необходимому числу наблюдений, для получения результатов заданной степени достоверности [1].

n = ( t ² * σ ² * N ) / ( Δ ² * N ² + t ² * σ ²),

где: n - объем выборочной совокупности; Δ - величина допустимой ошибки в долях; N - величина генеральной совокупности; t - критерий достоверности; σ - дисперсия или мера рассеивания исследуемого признака.

Исходя из заданной степени достоверности и размера генеральной совокупности, выборочная совокупность соответствовала 400 респондентам.

n = (2² * 0, 25 * 308820)/ (0,05² *308820 + 2² * 0, 25) = 400

Обработка полученных результатов проводилась путем расчета относительных показателей и ошибки репрезентативности показателя. В соответствии с целью исследования границы допустимой ошибки показателей запланированы в пределах повышенной надежности (до 3%), и для некоторых показателей - в пределах обыкновенной (3-10%).

Обсуждение результатов

Структура респондентов, участвующих в исследовании по возрасту представлена следующим образом: от 18 до 25 лет - 30% респондентов; от 26 до 45 лет - 36%, характеризующаяся наибольшей трудоспособностью; от 46 до 60 лет - 26%; старше 60 лет лишь 8% респондентов. Т.е. преобладала категория пациентов молодого и трудоспособного возраста - до 45 лет (66%). Социальный портрет пациентов представлен работающими и служащими - 38,5% , работающими пенсионерами - 15,7%, неработающими пенсионерами - 11,7%, учащимися - 24,5% и неработающими гражданами - 9,6%.

Для оценки доступности медицинской помощи использованы следующие характеристики: время ожидания приема врача и в регистратуре, соблюдение системы приема врача по талону, удовлетворенность графиком работы врача и поликлиники в целом, получение услуг на платной основе. При этом доступность первичной медико-санитарной помощи характеризуется возможностью потребителя получить ее в то время и в том месте, когда и где это необходимо в должном объеме, на безвозмездной основе.

Результатами исследования выявлено, что у большинства опрошенных время ожидания в регистратуре занимает до 30 минут - 64,5±0,3%, а в 13±0,46% случаев более 30 минут и лишь у 22,5±0,44% опрошенных было затрачено меньше 10 минут. Похожая ситуация наблюдается при ожидании приема к врачу - 44%±0,44 респондентов приходилось ожидать до 30 минут, 30±0,42 %- до 1 часа, 11±0,5% - до 2 часов и лишь 9±0,47% - до 15 минут ожидания. К основным причинам длительного ожидания очереди к врачу респонденты относят большое количество пациентов на прием, несоблюдение регламентируемого времени приема врачом, а также частое отсутствие специалистов на рабочем месте (рис. 1).

Рис. 1. Структура причин длительного ожидания приема к врачу.

Степень доступности медицинской помощи также зависит от режима работы учреждения. Поэтому респондентам предлагалось оценить график работы врачей и различных служб амбулаторно-поликлинических учреждений. В результате опроса выявлено, что более половины (57±0,33%) опрошенных не устраивает предлагаемый график работы врачей. Данный факт объясним тем, что лишь в 25±0,43% случаев при обращении за медицинской помощью соблюдалась система записи на прием к врачу по талону. А в 31,5±0,4% случаев пациенты сталкивались с отменой приема у врача.

На сегодняшний день доступность медицинской помощи для населения Забайкальского края определена условиями реализации территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Однако данные проведенного исследования указывают на участие населения в финансировании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, совершая оплату некоторых медицинских услуг. Это 28%±0,42 респондентов, которым приходилось оплачивать медицинские услуги по поводу данного обращения за медицинской помощью. Среди причин, вынуждающих граждан обращаться за платной медицинской помощью, лидирует возможность получить помощь более быстро (73±4,5%), что объяснимо достаточно длительным временем ожидания пациентов в регистратуру и на прием. На втором месте причин - пациенты рассчитывают на более внимательное отношение медицинского персонала (17±3,5%), и на третьем месте - 10±2,7% респондентов указали на более высокий и качественный уровень платного обслуживания.

Доступность медицинской помощи определяется и степенью соблюдения и реализации прав пациентов при обращении в медицинскую организацию. Высокая информированность населения об их праве на выбор врача обеспечивает возможность повышения доступности медицинской помощи. Пациент может обратиться к тому врачу, к которому испытывает большее доверие, или чей график приема более удобен. Результатами исследования отмечена недостаточная степень информированности пациентов о праве выбора врача при получении медицинской помощи в поликлинике, только у 67±2,7% респондентов. При этом отвечая на вопрос "Хотели бы Вы воспользоваться правом выбора врача в настоящий момент?" респонденты разделились на группы равные по величине: 44±2,8% хотели бы, и 43±2,8% нет, а 13±1,9% респондентов затруднились в ответе. В определенной степени отсутствие желания воспользоваться правом выбора врача связано с тем, что 13±1,8% респондентов указали на невозможность этого выбора в поликлинике по месту жительства. Затруднились ответить на вопрос о возможности воспользоваться правом выбора врача почти половина опрошенных (47±2,8%).

В ходе исследования проведена оценка степени доверия пациента врачу. Так, 73±2,5% респондентов отмечают высокую степень доверия к квалификации и профессиональным качествам своего врача в поликлинике. Не доверяют врачу 5 ± 1,2% пациентов, 22±2,3% опрошенных не смогли ответить на этот вопрос. Полученные результаты в отношении доверия пациентов к своему врачу объясняются достаточно высоким уровнем безразличного отношения врача, которое было выявлено при оценке качества оказываемой медицинской помощи.

При более подробном изучении реализации прав пациентов в выборе врача выявлено, что среди пациентов имеющих желание воспользоваться этим правом больше пациентов, не доверяющих своему лечащему врачу (53%), чем среди пациентов не желающих воспользоваться этим правом (43%). Однако, на основе предположения нулевой гипотезы об отсутствии влияния желания реализовать право в выборе врача на степень доверия к врачу, при расчете ожидаемых и фактических величин получено значение χ² (2,0) меньше табличных. Следовательно, нулевая гипотеза не может быть отвергнута и различия в показателях степени доверия к врачу среди пациентов случайны.

Несмотря на то, что оценка качества медицинской помощи пациентами носит сугубо субъективный характер, она в значительной степени зависит от того как складываются отношения между пациентом, врачом и среднем медицинским работником. При правильном построении взаимоотношений во время лечебного процесса происходит формирование авторитета врача и отношение к системе здравоохранения в целом у пациента.

Результаты исследования показали, что отношение врача к пациентам оценивается почти в половине случаев - 49±0,36%, как доброжелательное и внимательное, в 42,5± 0,38% случаев, как безразличное и в 8,5± 0,48% - как пренебрежительное и грубое. Оценка же отношения среднего медицинского персонала к пациентам показала, что 48±0,36% опрошенных респондентов утверждают о безразличном отношении среднего звена, 12,5±0,46 %- грубом и пренебрежительном и 39,5±0,38%- доброжелательном отношении. При оценке разности различий показателей доброжелательного отношения врача и среднего медицинского работника, при ответах пациентов получено значение критерия достоверности (Стьюдента) равное 2,8 (p<0,05). Таким образом, доброжелательное отношение врачей достоверно чаще отмечено пациентами, чем подобное отношение среднего медицинского персонала.

Согласно полученным данным 71,5±0,26% опрошенных оценили комфортность при получении медицинской помощи на среднем уровне; 21,5±0,44% - низкий уровень и всего 7±0,48% отметили высокий уровень комфортности. Полученная оценка комфортности становится объяснимой тем, что 49±0,36%респондентов приходилось ожидать приема врача стоя в коридоре, 50±0,35% респондентов смогли воспользоваться оборудованными местами ожидания в коридоре и лишь в 1±0,5% случаев респонденты ожидали приема врача в специальном зале с диванами и креслами.

Санитарно-гигиенические условия амбулаторно-поликлинических учреждений только 53±0,34% респондентов оценили как удовлетворительные.

Результатами исследования установлено, что во время приема у врача пациент находится с врачом: один на один в 56,5±0,33% случаев, наряду с одним пациентом ведется параллельный прием другим специалистом в 24,5±0,43% случаев, и 19±0,45% опрошенных утверждают, что во время приема в кабинете находятся посторонние люди.

При проведении социологического исследования пациентам предлагалось отметить, как распределяет врач время, отпущенное для приема. Почти половина респондентов (41±0,4%) отметили, что врач основную часть времени приема посвящает заполнению медицинской документации, 25,5±0,43% респондентов отмечают, что основное время отводится беседе с пациентом относительно его заболевания. Только 21,5±0,44% респондентов отметили рациональность ведения приема, 7±0,48% - убеждены, что врач занимается другими делами, не связанными с приемом и 5±0,5% респондентов отметили, что основное время отводится детальному осмотру и диагностическим манипуляциям (рис. 2).

При оценке совокупной удовлетворенности пациентов результатами обращения получены следующие результаты: полностью удовлетворены 20±0,45% респондентов, скорее удовлетворены, чем нет - 41,5±0,4% респондентов, скорее не удовлетворены, чем удовлетворены - в 22,5±0,44% случаев, полностью не удовлетворены - 16±-0,46% респондентов. Изучение степени удовлетворенности пациентов в различных возрастных группах и с разным социальным статусом позволило выявить наличие корреляционной зависимости между этими факторами.

Рис. 2. Распределение времени приема врачом.

Наибольшая степень удовлетворенности отмечена у пациентов в возрастных группах от 18 до 25 лет и от 26 до 45 лет, чем в группах более старшего возраста. При этом выявлена корреляционная зависимость слабой силы (r_xy=0,26). При изучении удовлетворенности в группах с различным социальным статусом выявлена значительно более высокая степень удовлетворенности среди работающих граждан, чем среди пенсионеров и неработающих граждан. Значение коэффициента корреляции равное 0,34, говорит о средней степени силы и позволяет сделать вывод о влиянии социального статуса граждан на степень их удовлетворенности в качестве пациентов.

Заключение

На основе проведенного социологического исследования были выявлены условия оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, явившиеся причиной низкого уровня социальной удовлетворенности. С целью повышения уровня социальной удовлетворенности населения при оказании амбулаторно-поликлинических услуг определены следующие мероприятия:

- соблюдение стандартов ведения приема и системы записи на прием к врачу по талону, что позволит сократить время ожидания пациентов;

- соблюдение медицинским персоналом принципов медицинской этики и деонтологии;

- улучшение условий в амбулаторно-поликлинических учреждениях с целью более комфортного ожидания пациентов;

- усиление контроля за соблюдением санитарно-гигиенических условий.

Список литературы

1. Решетников А.В. Технология социологического исследования как методическая основа медико-социологического мониторинга (Часть II) // Социология медицины. - 2010. - № 2 (17). - С. 3-15.
2. Светличная Т.Г., Цыганова О.А., Борчанинова Е.Л. Профиль удовлетворенности пациентов первичной амбулаторной медицинской помощью // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2010. - № 5-6. - С. 3-7.
3. Ушаков И.В., Кицул И.С., Князюк Н.Ф., Олейникова О.А. Организационная технология мониторинга удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи // Главврач. - 2006 - № 1. - С. 77-85.
4. Чумаков А.С., Трофимов В.В. Состояние и факторная обусловленность удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса на этапе оказания услуг // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 3. - С. 35-39.