2011 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения на протяжении последних десятилетий наблюдается стойкая тенденция к росту уровня заболеваемости хроническими болезнями легких, и прежде всего ХОБЛ и БА, что объясняется, агрессивным влиянием индустриальных, бытовых загрязнителей внешней среды, высокой распространенностью табакокурения. По прогнозам специалистов 21 век станет веком легочной патологии, и эта группа заболеваний будет делить первые места с патологией сердечно-сосудистой системы и новообразованиями. В связи с чем, в России в 2002 году впервые была принята федеральная целевая программа "Развитие пульмонологической службы России на 2002-2007 годы", а в 2010 году утвержден порядок оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля [9].

В международных согласительных документах по диагностике, лечению и профилактике хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА): Global Initiative for Asthma; Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ранняя диагностика и профилактика данных заболеваний с учетом воздействия факторов риска и региональных особенностей организации медицинской помощи признаны ведущими задачами респираторной медицины [18, 19].

Работники ДВОСТжд подвержены воздействию всех внешних факторов риска по развитию ХОБЛ и БА (табакокурение, промышленные и воздушные поллютанты, работа на открытом воздухе, перепады температур, влажности, переохлаждение). Это способствует частым острым респираторным вирусным инфекциям и формированию хронических заболеваний легких [1, 3, 6, 11, 18, 21]. Однако, первичная заболеваемость хроническим бронхитом у работников ДВОСТжд по официальным данным составляет 7 на 10000 населения, БА - 4 на 10000 населения. В то время как по РФ данный показатель составил 22 на 10000 и 6 на 10000 населения соответственно. Хронические обструктивные заболевания легких отмечаются у 1,6 %, у работников ДВОСТжд и у 11 % населения РФ [4, 5].

Обсуждение результатов

Проведенное нами скрининговое исследование, выявило распространенность ХОЗЛ у работников ДВОСТжд в несколько раз превышающую данный показатель, что обусловлено рядом объективных и субъективных факторов.

Анализ терапевтической, пульмонологической и профпатологической служб на ДВОСТжд позволил выявить риски ее ресурсного обеспечения, что в условиях обширной территории ДВ, сложных климато-географических и социально-экономических условиями региона способствуют гиподиагностике хронических заболеваний легких.

Прежде всего, объем и качество медицинской помощи определяется состоянием кадрового обеспечения в учреждениях здравоохранения. По различным НУЗ ОАО "РЖД" и ЛПУ ХК обеспеченность пульмонологами и профпатологами составляет около 50% от минимального количества предусмотренного нормативными документами. Укомплектованность врачами терапевтами по краю и ДВОСТжд с учетом совместительства составляет от 60% до 98%, без него от 21% до 67%.

Не соблюдение стандартов и методики обследования пациентов с заболеваниями легких - вторая важная причина гиподиагностики хронических заболеваний легких [19]. Только 26% респондентов с клиническими признаками бронхиальной обструкции имели в анамнезе исследование ФВД. Проведение пробы с бронхолитиком врачами функциональной диагностики проводится менее чем в 8% случаев, несмотря на то, что снижение ОФВ1 в популяции нами выявлено у 45,2% от общего числа обследованных.

Немаловажным является тот факт, что по данным проведенного анкетирования 94% работников ДВОСТжд редко обращаются за медицинской помощью, из них 30% - никогда. Основными причинами необращения к медикам в 45% случаев явилось хорошее самочувствие, в 31% - отсутствие времени и в 11,8% - опасение из-за потери профпригодности. Игнорирование респираторных симптомов и отсутствие своевременного лечения способствует хронизации заболеваний легких, их утяжелению и неэффективности лечения запущенных стадий.

Нами выявлена высокая распространенность табакокурения среди железнодорожников, достигающая в отдельных профессиональных группах 92%. Было установлено, что у работников ДВОСТжд вклад курения в развитие хронического бронхита в 1,7 раз, в развитии ХОБЛ в 2,4 раза, а в развитии БА в 0,8 раза выше, чем профессионального фактора, что необходимо учитывать при разработке лечебно-профилактических мероприятий у работников ДВОСТжд.

В группе курящих работников по результатам психофизиологических тестов отмечалось снижение стрессоустойчивости у 14,3% лиц по сравнению с некурящей группой, где данный показатель составил 4,3% (p≥0,05). Результаты корректурной цифровой пробы были достоверно лучше у некурящих работников (p≤0,04).

Необходимость проведения активной антисмокинговой программы обусловлена еще и тем, что у молодых пациентов с ХОБЛ (от 35 до 45 лет) в 7,6 раз выше риск развития сердечно-сосудистой патологии, а риск инфаркта миокарда возрастает в 12 раз [7]. Таким образом, борьба с курением у работников ДВОСТжд будет способствовать не только снижению заболеваемости бронхолегочной патологией, но и повышению безопасности движения на железнодорожном транспорте в результате снижения риска развития не только легочных, но и сердечно-сосудистых осложнений.

На современном этапе развития и реорганизации системы здравоохранения основная роль в оказании первичной медико-санитарной помощи в сельских и отдаленных районах края отводится врачам общей практики [2, 9]. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2010 г. № 222н "…оказание медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) с учетом рекомендаций врача-пульмонолога и установленных стандартов медицинской помощи".

Одним из основных направлений деятельности врача первичного звена здравоохранения является активная профилактическая работа с целью снижения заболеваемости бронхолегочной патологией. Иммунизация работников ОАО "РЖД", работающих в сложных климатических условиях, является одной из наиболее надежных и экономически эффективных профилактических мер по предупреждению инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики.

В рамках лечебно-профилактической помощи на ДВОСТжд не менее важна организация центров здоровья с участием специалистов различного профиля, проведение образовательных программ для пациентов и работников предприятий, активная пропаганда здорового образа жизни, введение зон свободных от курения [8].

Однако проведенное анкетирование показало, что большинство врачей первичного звена затрудняются с ведением пульмонологических больных, а 75,6% респондентов ответили, что существенную помощь в данном случае оказывают рекомендации по ведению той или иной патологии. В тоже время они не могут в полной мере заменить рекомендации узкого специалиста, поскольку носят обобщенный характер и трудно применимы в каждом конкретном случае. Поэтому 82,9% терапевтов считают необходимым наличие пульмонолога в штате лечебного учреждения.

В такой ситуации, особенно актуальным становится положение приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2010 г. № 222н, где говорится, что "…в амбулаторно-поликлинических учреждениях при подозрении или в случае выявления бронхо-легочных заболеваний участковые врачи-терапевты, врачи-педиатры, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи других специальностей направляют больных на консультацию в кабинет врача-пульмонолога".

Таким образом, уже на этапе первичной медико-санитарной помощи предусматривается обязательное взаимодействие врачей терапевтов и пульмонологов. Это диктует необходимость пересмотра нормативов штатного обеспечения врачами-пульмонологами в соответствие с реальной потребностью и децентрализации специализированной медицинской помощи с целью повышения ее качества и доступности.

При расчете штатных должностей необходимо руководствоваться рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации. Так согласно приказу от 20.10.97 № 307 по применению штатных нормативов и норм нагрузки врачей-пульмонологов в пульмонологическом кабинете ЦРБ норма нагрузки на врача-пульмонолога устанавливается из расчета 4 посещения на 1 час работы. В пульмонологическом кабинете консультативно-диагностической поликлиники и поликлиники согласно приказу норма нагрузки на врача-пульмонолога устанавливается из расчета 3 посещения на 1 час работы. Норма нагрузки врача-пульмонолога кабинета респираторной реабилитации - проведение образовательных школ для больных с бронхо-легочными заболеваниями - 60 мин.

В условиях кадрового дефицита врачей-пульмонологов с учетом современных стандартов оказания помощи больным с заболеваниями легких особые требования предъявляются к квалификации терапевтов и врачей общей практики по вопросам респираторной медицины. Кадровая обеспеченность и квалификация врача определяют организацию лечебного процесса, качество и объем и совершенствование лечебно-диагностического процесса. Одним из элементов повышения качества медицинского обслуживания и квалификации медицинских работников следует рассматривать регулярные циклы повышения квалификации врачей общей практики, терапевтов и профпатологов по актуальным вопросам пульмонологии с периодичностью не реже 1 раз в 5 лет. В отдаленных районах с этой целью необходимо шире использовать телемедицинские технологии и дистанционные формы обучения.

Существенную помощь в вопросе повышения квалификации врача и качества медицинской помощи окажет разработка клинических рекомендаций, содержащих сведения по диагностике, лечению профилактике бронхо-легочных заболеваний с учетом регионарных и профессиональных особенностей на ДВОСТжд и стандартов медицинской помощи. Для решения этих вопросов необходимо активное сотрудничество практического здравоохранения ДВОСТжд с кафедрами Дальневосточного медицинского университета и главными внештатными специалистами Дальневосточной железной дороги. В образовательный процесс на кафедрах постдипломного образования шире включать вопросы железнодорожной медицины. Важно подготовить необходимое количество врачей-пульмонологов, терапевтов и профпатологов для работы в системе железнодорожной медицины реально соответствующее потребностям практического здравоохранения.

Результаты проведенного комплексного исследования профессиональных, медико-социальных факторов формирования хронических заболеваний легких и анализа региональных особенностей медицинской помощи на ДВОСТжд послужили предпосылками разработки концепции совершенствования организационных технологий и формирования рациональной модели системы медицинской помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией в условиях реформирования отрасли [2].

В основу концепции совершенствования медицинской помощи и профилактики работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией легли принципы, изложенные в программе развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г, приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2010 г. № 222н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля", а также общероссийской программы "Здоровье на производстве":

• развитие первичного звена здравоохранения;
• преемственность в работе всех уровней системы;
• сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни, активной лечебно-профилактической работы;
• улучшение ранней диагностики, лечения и профилактики заболеваний легких у работников ДВОСТжд;
• повышение доступности, эффективности и качества медицинской помощи, на основе на основе интенсификации использования имеющихся ресурсов, внедрения малозатратных и ресурсосберегающих технологий;
• минимизация последствий для здоровья неблагоприятных профессиональных факторов;
• совершенствование организации медицинской помощи и повышения качества оказания медицинских услуг больным с заболеваниями органов дыхания.

Главная цель концепции - повышение эффективности первичной, вторичной и третичной профилактики болезней органов дыхания, что приведет к снижению заболеваемости бронхолегочной патологией, сохранению трудового долголетия трудящихся и повышению безопасности движения на железнодорожном транспорте.

Основными задачами концепции являются:

1. Ранняя диагностика, лечение и профилактика хронических заболеваний легких на основе внедрения международных рекомендаций, активного лечения табачной зависимости и проведения образовательных программ у работников ДВОСТжд.
2. Укрепление амбулаторно-поликлинического звена для диагностики, лечения, профилактики и диспансерного наблюдения работников ДВОСТжд с бронхолегочной патологией.
3. Развитие стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями легких.
4. Координация усилий специалистов различного профиля и этапов для повышения качества диагностики, лечения и профилактики хронической бронхолегочной патологии.
5. Минимизация основных рисков оказания медицинской помощи работникам ДВОСТжд в части нормативного правового, ресурсного и технологического обеспечения.
6. Разработка и внедрение единых медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи больным с бронхолегочной патологией на ДВОСТжд.
7. Обеспечение преемственности этапов оказания медицинской помощи на основе эффективной организационной структуры медицинской службы на ДВОСТжд.
8. Учет и анализ распространенности, заболеваемости, смертности и качества лечения респираторной патологии.
9. Разработка и внедрение показателей оценки эффективности деятельности в соответствии с ее организационной структурой и уровнями оказания медицинской помощи.
10. Тесное взаимодействие науки и практики с внедрением современных технологий и принципов фармакоэкономики.
11. Непрерывное повышение квалификации врачей по пульмонологии, путем внедрения различных форм обучения, практических рекомендаций, стандартов диагностики и лечения, пропаганда знаний по пульмонологии в обществе в целом.

Для совершенствования лечебно-профилактической помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией и достижения поставленных целей и задач необходимо:

- укомплектование лечебных учреждений медицинскими кадрами соответствующей квалификации, и повышения их квалификации на основе регулярного проведения образовательных циклов для врачей первичного звена здравоохранения, ведущих прием пациентов с бронхолегочной патологией по вопросам организации раннего выявления хронических заболеваний легких, лечения и профилактики данной патологии;

- в рамках обучения предусмотреть распространение методических документов Минздрава России, стандартов диагностики и лечения, клинических рекомендаций, формулярных систем, монографий и периодических изданий по вопросам пульмонологии (журналы, сборники трудов), организация и проведение региональных конференций и семинаров;

- для консультативно-диагностической деятельности и образовательного процесса шире использовать телемедицинские технологии и современные виды связи, передвижной лечебно-диагностический центр "Терапевт Матвей Мудров";

- стандартизировать методы диагностики и лечения больных с патологией органов дыхания с учетом безопасности применения лекарственных средств у работников ДВОСТжд;

- обеспечить оснащение НУЗ на ДВОСТжд в соответствие с медико-экономическими стандартами на основе разработанных регламентов оказания медицинской помощи на всех уровнях;

- модернизировать систему учета, отчетности на основе современных информационных технологий;

- проводить контроль качества предоставляемых услуг на основе регламентов и стандартов оказания медицинской помощи, внедрения целевых показателей;

- разработать и внедрить малозатратные и высокоэффективные методы ранней диагностики и профилактики ХОЗЛ у работников ДВОСТжд;

- обосновать и выделить группы диспансерного наблюдения для разных видов патологии легких;

- повысить качество диспансеризации, реабилитационных и профилактических мероприятий с учетом основных факторов риска развития хронических заболеваний легких у работников ДВОСТжд;

- внедрить антиникотиновые программы, ввести зоны свободные от курения;

- создать центры здоровья, школы для больных с ХОБЛ и БА в НУЗ на ДВОСТжд. Необходимо продолжить разработку программ обучения больных по отдельным нозологическим формам. В основу таких школ следует положить накопленный огромный опыт по созданию и проведению астмо-дней, астмо-школ, издания образовательной литературы в виде журналов и методических рекомендаций;

- внедрить стимулирующие формы оплаты труда на основе учета объема и качества труда специалиста.

Рис. 1. Организационная структура медицинской помощи на ДВОСТжд.

Организационная структура специализированной помощи на ДВОСТжд предусматривает поуровневую организацию медицинской помощи работникам с бронхолегочной патологией, субъекты и объекты управления, элементы службы, их взаимоотношения, благодаря которым образуется единой целое - система медицинской помощи пациентам с бронхолегочной патологией на ДВОСТжд (рис.1). Система отражает форму расположения элементов, определяет их место и назначение, а также характер взаимодействия. В свою очередь элементы системы также состоят из частей, которые обладают всеми системными признаками. В свою очередь элементы системы также состоят из частей, которые на определенном уровне обладают всеми системными признаками.

Первичной медико-санитарной помощи (I уровень) в соответствии с современной стратегией развития здравоохранения отводится ведущая роль в процессе охраны здоровья населения, профилактике неинфекционных и инфекционных заболеваний, лечении и реабилитации населения, что диктует необходимость ее максимального приближения к месту жительства и работы людей (таблица 1).

Территориальный принцип особенно актуален в условиях Дальневосточного региона. Около 30% работников ОАО "РЖД" и членов их семей проживает вне населенных пунктов (станции, полустанки), медицинская помощь которым оказывается в линейных лечебно-профилактических учреждениях и передвижными медицинскими модулями на железнодорожном транспорте. В некоторых населенных пунктах субъектов РФ НУЗ ОАО "РЖД" являются единственными организациями, в которых оказывается медицинская помощь.

Оказание медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) с учетом рекомендаций врача-пульмонолога и установленных стандартов медицинской помощи. Деятельность врача регулируется приложением к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2010г. № 222н "Порядок оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля".

При направлении к пульмонологу участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами) и врачами других специальностей предоставляется выписка из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием предварительного (или заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний, а также имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований.

Таким образом, с учетом приказа обязательно предусматривается направление пациента к пульмонологу в те лечебные учреждения, где имеется специалист (II уровень - специализированный). В отдаленных районах первый и второй этапы оказания медицинской помощи могут осуществляться в условиях передвижного лечебно-диагностического центра "Терапевт Матвей Мудров" или с использованием дистанционной консультативно-диагностической деятельности. С этой целью необходимо шире внедрять и использовать современные виды связи.

В своей деятельности врачи терапевты и пульмонологи и профпатологи руководствуются стандартами обследования и лечения больных с бронхолегочной патологией, утвержденными Минздравсоцразвития и вступающего в силу с 1 января 2012 года приказом № 302н от 12 апреля 2011г. "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда" [9, 15, 16].

При невозможности оказания медицинской помощи в кабинете врача-пульмонолога, больные для дифференциальной диагностики, выработки тактики ведения и проведения необходимого специализированного лечения направляются на стационарный этап (III уровень) в общее или пульмонологическое отделение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями № 4 - 6 к приказу о порядке оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля [9].

На III уровне оказывается специализированная и высокотехнологичная помощь не только в условиях г.Хабаровска, но и в лечебных учреждениях за пределами края.

Принятые новые федеральные законы № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010г., № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" от 21.11.2011г. и № 83-ФЗ от 08.05.2010г. (ред. от 18.07.2011) о новом правовом статусе бюджетных учреждений, определяемых не по принципу подведомственности, а по принципу территориального расположения, создают реальные условия к повышению доступности медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения различных форм собственности и рационального размещения сети учреждений здравоохранения в субъектах РФ [17, 18, 19].

На каждом уровне оказания медицинской помощи осуществляются реабилитационные мероприятия больных с заболеваниями легких, предусмотренные приказом Минздравсоцразвития России от 9 марта 2007г. № 156 "О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине". Согласно документу больные с острыми бронхо-легочными заболеваниями в стадии реконвалесценции и с хроническими бронхо-легочными заболеваниями вне обострения или в фазу затухающего обострения, в том числе после торакальных хирургических вмешательств, по медицинским показаниям направляются на санаторно-курортное лечение и восстановительное лечение. С этой целью необходимо шире использовать возможности реабилитационно-восстановительного центра работников локомотивных бригад ДВОСТжд и ведомственных профилакториев.

Таким образом, совершенствование системы оказания медицинской помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией основывается на решении организационно-методических, медико-социальных, лечебно-диагностических и правовых аспектов.

Заключение

Предлагаемая модель совершенствования системы медицинской помощи работникам железной дороги с бронхолегочной патологией направлена на улучшение форм и качества медицинского обслуживания, снижение заболеваемости и смертности населения, сохранение трудового долголетия работников ДВОСТжд на основе интенсификации использования имеющихся ресурсов, внедрения малозатратных и ресурсосберегающих технологий, внедрения в практику современных методов ранней диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов дыхания, проведения широких социальных мероприятий, координации усилий всех научных и лечебно-профилактических учреждений и ведомств в борьбе с заболеваниями органов дыхания.

Список литературы

1. 1. Влияние климатических факторов на формирование и течение хронической обструктивной болезни легких / Перельман Ю.М., Колосов В.П., Приходько А.Г. // Хроническая обструктивная болезнь легких: [под ред. А.Г. Чучалина]. М.: Атмосфера, 2008. С. 61-81.
2. 2. Вялков А.И., Кравченко Н. А., Флек В. О. Методология формирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации медицинской помощью. М.: ГЭОТАР. Мед. 2001. С. 196.
3. 3. Гигиена на железнодорожном транспорте / Кривуля Д.М, Коршунов Ю.Н., Суворов С. В., Штеренгарц Р. Я. М., 1992. С. 215-228.
4. 4. Заболеваемость взрослого населения Хабаровского края в 2009 году. Статистический сборник. Хабаровск, 2010. 91 с.
5. 5. Здоровье работников ОАО "РЖД", членов их семей, пенсионеров железнодорожного транспорта и деятельность негосударственных учреждений здравоохранения на Дальневосточной железной дороге в 2009 году. Статистический сборник. Хабаровск, 2010. 185 с.
6. 6. Кудрин В.А. Социально - гигиенические основы охраны здоровья и медико - организационное обеспечение безаварийной работы железнодорожного транспорта.: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1996. С. 68.
7. 7. Овчаренко, С. И. Хроническая обструктвиная болезнь легких - проблема врачей первичного звена и специалистов узкого профиля [Текст] / С. И. Овчаренко // Consilium medicum (экстравыпуск). - 2011.- С. 14 - 15.
8. 8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.08.09 г. № 597н "Об организации деятельности Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака". Режим доступа URL:http://www.businesspravo.ru/Docum/DocumShow_DocumID_157587.html (дата обращения: 21.06.2011).
9. 9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 апреля 2010 г. № 222 н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля". URL: http://minzdravsoc.samregion.ru/documents/standarty/order-approved-by-the-ministry-of-health-of-the-russian-federation/the-orders-of-the-health-care/5804/о (дата обращения: 13.09.2011)
10. 10. Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря № 2094-р. "Стратегия социально-экономического развития Дальнего Востока и Байкальского региона на период до 2025 года". Режим доступа URL: http://www.minregion.ru/activities/territorial_planning/strategy/federal_development/346/ (дата обращения: 13.09.2011)
11. 11. Солохина Л.В. Научно-организационное обоснование основных направлений охраны здоровья работников Дальневосточной железной дороги в период социальных реформ. Хабаровск, 2004. 247с.
12. 12. Стандарт медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнь легких (при оказании специализированной медицинской помощи) // приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 мая 2007 г. № 327 [Электронный документ] Режим доступа: UTL: http://www.center-med.ru/standarts/bolleg.html
13. 13. Стандарт медицинской помощи больным астмой // приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 сентября 2007г. № 600 [Электронный документ] Режим доступа: UTL: http://www.medtsu.tula.ru/MedStand/29.pdf
14. 14. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" С 1 января 2011 года вступил в действие федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в РФ". URL:http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/
15. 15. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" URL: http://www.consultant.ru/law/hotdocs/15562.html
16. 16. Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ (ред. от 18.07.2011) "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" URL:http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_117217/
17. 17. Чучалин А.Г. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М.: Атмосфера, 2007. -104 с.
18. 18. Цфасман А.З. Курс железнодорожной медицины. М.: "Репроцентр М", 2009. 368 с.
19. 19. Celli B., MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper // Eur. Respir. J. 2004. №. 23. P. 932-946.
20. 20. Strategic plan: urban health/Healthy Cities programme (1998-2002) . phase III of the WHO Healthy Cities project Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1998 (document CHDV 03.01.01/BG4) (accessed 16 September 2001).
21. 21. Matheson M.C., Benke G., Raven J. / Biological dust exposure in the workplace is a risk factor for chronic obstructiv pulmanary disiseas // Torax. 2005. № 8. P. 645.