2011 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Травматизм в начале ХХI века становится все более важной социально-экономической проблемой. В структуре смертности населения экономически развитых и развивающихся стран травматизм занимает 3-е и 4-е место после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний [19].

В структуре травм особое место занимают сочетанные травмы (СТ) [15, 20]. В травматологических стационарах СТ, составляя всего 8-14% от числа больных, дают более 60% летальных исходов от травм [11, 20, 23].

В 70-80-х годах XX века в США и странах Западной Европы для организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой стала создаваться принципиально новая организационная модель, основанная на создании травмоцентров [22].

В настоящее время оптимальной считают организацию медицинской помощи при травмах, реализуемой в американской системе EMSS (Emergency Medical Service System), которую копируют во многих странах мира. В США система травматологической помощи быстро совершенствовалась благодаря внедрению опыта военных хирургов, вернувшихся из Вьетнама и начавших работать в гражданском здравоохранении.

В Европейских странах наибольшее распространение получила немецкая модель организации помощи при травмах. Она основана на том, что помощь при политравмах оказывается в травмоцентрах, имеющем в своем составе реанимационное, общехирургическое, травматологическое и нейрохирургическое отделения. В структуру травмоцентра входит и скорая медицинская помощь. Основными принципами организации помощи при травмах в немецкой модели являются: своевременность - время доставки пострадавшего в травмоцентр до 15-20 минут, преемственность догоспитального и госпитального этапов, комплексность - респираторная поддержка, инфузионно-трансфузионная терапия, обезболивание, шинирование [20].

В Российской Федерации улучшение качества медицинской помощи пострадавшим с СТ связывается с развертыванием специализированной медицинской помощи в отделениях тяжелой СТ в структуре многопрофильных больниц, где имеется возможность осуществить полное комплексное обследование и лечение пострадавших. По сути, в России многопрофильные травматологические специализированные учреждения соответствуют травмоцентрам I уровня. Концентрация пациентов с тяжелой травмой в специализированном учреждении, где под единым началом работают различные специалисты (реаниматологи-анестезиологи, травматологи, хирурги, нейрохирурги, а также специалисты диагностических служб, восстановительного лечения и психологов), позволяет существенно улучшить качество диагностики и результаты их лечения [12, 13, 15, 16, 17, 18, 21].

Обсуждение результатов

Для решения поставленных задач Минздравсоцразвития России издал приказ от 15.12.2009 № 991н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественным и изолированными травмами, сопровождающимися шоком", регулирующий вопросы оказания медицинской помощи указанной категории пострадавших в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения [2].

В Хабаровском крае в рамках приоритетного Национального проекта "Здоровье", в соответствии с федеральной целевой программой "Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.", утвержденной постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 №100 [1], законом Хабаровского края от 20.12.2006 № 91 "О краевой целевой программе повышение безопасности дорожного движения в Хабаровском крае в 2007-2012 гг." [3], Концепцией организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральной автомобильной дороге М-60 "Уссури" Хабаровск-Владивосток на территории Хабаровского края на 2010-2012 годы [10] реализуются мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП, в т.ч. с сочетанной травмой, на догоспитальном и госпитальном этапах.

Проведенные нами исследования на базе ГУЗ ККБ №2 за 2008-2009 годы позволили установить, что для Хабаровского края проблема СТ сохраняет свою актуальность. Эпидемиологическая и клиническая структура пострадавших с СТ в целом соответствовала таковым показателям по Российской Федерации и характеризовалась преобладанием лиц мужского пола в трудоспособном возраста от 20 до 49 лет, из которых почти половина находилась в состоянии алкогольного опьянения. В структуре причин СТ преобладали автотравма, кататравма и хулиганская травма. У 70% пострадавших диагностировалась сочетанная черепно-мозговая травма. На момент поступления в стационар до 90% пострадавших находились в состоянии субкомпенсации и декомпенсации. В структуре причин летальности пострадавших от СТ преобладали тяжелая черепно-мозговая травма, травматический шок и полиорганная недостаточность.

Вместе с тем нами на первоначальном этапе организации работы были установлены риски организации травматологической помощи пострадавшим с СТ в условиях многопрофильного стационара на базе ГУЗ ККБ №2. К основным организационным рискам нами отнесено отсутствие:

1. Сформированной целостной организационной инфраструктуры специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в ГУЗ ККБ №2, включающей противошоковую операционную, специализированное реанимационное отделение, отделение сочетанной травмы, соответствующие критериям травмоцентра I уровня.
2. Должного ресурсного обеспечения организационной инфраструктуры специализированной помощи пострадавшим с СТ в ГУЗ ККБ №2 на всех этапах ее оказания в соответствии с табелями оснащения (приемное отделение, противошоковая операционная, специализированное реанимационное отделение, отделение сочетанной травмы, другие профильные отделения (нейрохирургическое, травматологическое, общей хирургии).
3. Единых порядков (регламентов) оказания медицинской помощи пострадавшим при СТ и ее последствиях, в т.ч. внутренних локальных нормативных актов, не связанных с законодательством, регулирующих порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с СТ на всех этапах ее оказания в ГУЗ ККБ №2.
4. Системы показателей и индикаторов для оценки эффективности мероприятий при СТ на всех этапах ее оказания, а также механизма аудита оценки эффективности мероприятий при СТ.
5. Мониторинга эффективности работы организационной инфраструктуры медицинской помощи пострадавшим с СТ в ГУЗ ККБ №2.

Кроме того, требовалось:

1. Улучшить качество подготовки специалистов (анестезиологов-реаниматологов, нейрохирургов, травматологов, хирургов), участвующих в оказании медицинской помощи пострадавшим с СТ и ее последствиями в соответствии с квалификационными характеристиками.
2. Улучшить организацию работы скорой медицинской помощи (в том числе санитарной авиации), оптимизацию маршрутов доставки больных с СТ в стационар в зависимости от характера поражения и тяжести состояния пострадавшего.
3. Обеспечить развитие телемедицинских технологий для проведения дистанционной консультативно-диагностической деятельности в случае СТ между стационарами федерального, субъектового и муниципального подчинения.

К основным рискам экономической модели, по нашему мнению, следует отнести [6]:

1. Отсутствие утвержденной номенклатуры (реестра) государственных (бюджетных) услуг травматологической помощи населению в части лечения и реабилитации пострадавших. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2009 года №991н, утвердивший Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, не содержит перечень услуг специализированной, в т.ч. высокотехнологической помощи при травмах.
2. Отсутствие медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой.
3. Отсутствие полных тарифов, рассчитанных на основе медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи при травмах и их последствиях.

Для преодоления указанных рисков нами был разработан план мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе ГУЗ ККБ №2. Данный план состоит из шести разделов и включает мероприятия, направленные на:

• Формирование организационной инфраструктуры медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе ГУЗ ККБ №2.
• Материально-техническое, технологическое и финансовое обеспечение деятельности организационной инфраструктуры оказания медицинской помощи пострадавшим с СТ.
• Кадровое обеспечение организационной инфраструктуры медицинской помощи пострадавшим с СТ в крае.
• Информационное обеспечение организационной инфраструктуры медицинской помощи пострадавшим с СТ в крае.
• Оценка эффективности деятельности организационной инфраструктуры медицинской помощи больным с СТ в крае.

В настоящее время большинство мероприятий плана выполнены в полном объеме.

Во исполнение распоряжения министерства здравоохранения Хабаровского края от 03.09.2010 № 969-р "О плане мероприятий по реализации Концепции организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях" [5] утверждены мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП, в т.ч. с СТ.

Распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 04.06.2010 №582-р "Об организации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральной автомобильной дороге М-60 "Уссури" гг.Хабаровск-Владивосток на территории Хабаровского края" [4], приказом главного врача ГУЗ ККБ №2 от 09.06.2010 №265 П\б "О функциональном выделении в структуре ГУЗ ККБ №2 травмоцентра I уровня" [7] в структуре ГУЗ ККБ №2 утвержден травмоцентр I уровня.

Травмоцентр I уровня - это подразделение медицинской организации, в структуре республиканской, краевой (областной) больницы, больнице скорой медицинской помощи или другой многопрофильной больницы, обеспечивающее организацию и оказание всего спектра медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками, их осложнениями и последствиями. Критериями травмоцентра I уровня являются наличие: противошоковой операционной; специализированного реанимационного отделения; травматологического отделения (сочетанной травмы); специализированных отделений и технологий в учреждении (травматология-ортопедия, нейрохирургия, хирургия) [4].

Приказом главного врача учреждения от 27.12.2010 №677 П\б "О дежурной травматологической бригаде и работе травматологической службы при оказании помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками" [8] и Положением о дежурной службе ГУЗ ККБ №2 в больнице регламентирована медицинская помощь указанной категории пациентов.

Распоряжением главного врача учреждения от 14.12.2010 №66-р "Об эффективном использовании медицинского оборудования при оказании помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками" [9] на руководителей соответствующих структурных подразделений больницы возложена ответственность за эффективное использование медицинского оборудования, приобретенного по программе безопасности дорожного движения.

Распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 8.03.2011 № 252-р "Об утверждении алгоритмов оказания медицинской помощи в травмоцентрах" [6], приказом главного врача ГУЗ ККБ №2 от 09.06. 2010 года №265 П\б [7] утверждены следующие регламенты: организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в ГУЗ ККБ №2; организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в смотровом кабинете приемного отделения ГУЗ ККБ №2 для пациентов первого потока (пострадавшие, способные к самостоятельному передвижению); организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в смотровом кабинете приемного отделения ГУЗ ККБ №2 для пациентов второго потока (пострадавшие, не способные к самостоятельному передвижению, находящиеся в среднетяжелом и тяжелом состоянии); организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в отделении анестезиологии и реаниматологии ГУЗ ККБ №2; организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в отделении сочетанной травмы ГУЗ ККБ №2; организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в противошоковой операционной ГУЗ ККБ №2.

Разработаны, утверждены и приняты к исполнению в учреждениях здравоохранения края следующие методические рекомендации:

• Организация травматологической помощи пострадавшим в травмоцентрах первого уровня.
• Организация травматологической помощи пострадавшим в травмоцентрах третьего уровня.
• Методика оценки эффективности медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в учреждениях здравоохранения Хабаровского края.
• Организация ведомственного контроля качества за соблюдением медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в учреждениях здравоохранения Хабаровского края.

Указанные регламенты и методические рекомендации для специалистов здравоохранения содержат порядки организации медицинской помощи в соответствующих структурных подразделениях, табеля оснащения медицинским оборудованием и квалификационные требования к специалистам.

Кроме того, в ГУЗ ККБ №2 по программе безопасности дорожного движения обучено 37 специалистов, в т.ч. 11 человек на центральных базах (НИИ Скорой медицинской помощи им. И.И.Джанелидзе, г. Санкт- Петербург; Уральский НИИТО, г. Екатеринбург; РУДН, г. Москва) и 26 человек на выездном цикле в Хабаровске, организованном ФМБА России, г. Москва.

В период с 2008 по 2010 гг. улучшилось материально-техническое обеспечение ГУЗ ККБ №2. Произошел прирост количества единиц медоборудования на 36,7%, главным образом, за счет рентгенологического, наркозно-дыхательного оборудования, мониторов, столов операционных, дефибрилляторов, биохимических и гематологических анализаторов.

Все это позволяет прийти к заключению, что в настоящее время ГУЗ ККБ №2 по своей организационной инфраструктуре, ресурсному и технологическому обеспечению соответствует критериям травмоцентра I уровня.

Кроме того, в соответствии с концепцией организации медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильного стационара нами разработаны предложения по совершенствованию травматологической пострадавшим с травмой на уровне субъекта Федерации путем организации системы разноуровневых травмоцентров в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в зависимости от профиля отделений, специалистов и ресурсного обеспечения.

Проведенные мероприятия позволили достоверно повысить эффективность работы ГУЗ ККБ №2. В больнице в период с 2008 по 2010 гг. достоверно уменьшились: на 16,7% общая летальность - с 6,6 до 5,5% (р < 0,05), на 30% послеоперационная летальность - с 5,0 до 3,5% (р < 0,05;), на 35,5% послеоперационные осложнения - с 1,6 до 1,03% (р < 0,05). И, наоборот, достоверно увеличились: на 18,9% количество операций - с 5470 до 6508, на 11,3% - хирургическая активность - с 46,3 до 51,5% (р < 0,05).

Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи на момент выписки из стационара колебалась в пределах от 92 до 95,2%.

Экономический эффект за счет сокращения средней длительности пребывания больного на койке составил 3,6 тыс. рублей в сопоставимых ценах на одного больного.

Заключение

Таким образом, создание в структуре многопрофильной больница травмоцентра I уровня позволило в течение 2008-2010 гг. значительно повысить качество, доступность, медицинскую результативность и экономическую эффективность медицинской помощи пострадавшим с СТ.

Список литературы

1. 1. Федеральная целевая программа "Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.: постановление Правительства РФ от 20.02.2006 №100 //СПС "Консультант Плюс".
2. 2. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественным и изолированными травмами, сопровождающимися шоком: приказ Минздравсоцразвития России от 15.12.2009 № 991н //СПС "Консультант Плюс".
3. 3. О краевой целевой программе повышение безопасности дорожного движения в Хабаровском крае в 2007-2012 гг.: закон Хабаровского края от 20.12.2006 № 91//СПС "Консультант Плюс".
4. 4. Об организации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральной автомобильной дороге М-60 "Уссури" гг.Хабаровск-Владивосток на территории Хабаровского края: распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от 04.06.2010 №582-р //СПС "Консультант Плюс".
5. 5. О плане мероприятий по реализации Концепции организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от 03.09.2010 № 969-р//СПС "Консультант Плюс".
6. 6. Об утверждении алгоритмов оказания медицинской помощи в травмоцентрах: распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от 8.03.2011 № 252-р //СПС "Консультант Плюс".
7. 7. О функциональном выделении в структуре государственного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница № 2" травмоцентра I уровня: приказ главного врача государственного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница № 2" от 09.06.2010 № 265 П\б.
8. 8. О дежурной травматологической бригаде и работе травматологической службы при оказании помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками": приказ главного врача государственного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница № 2" от 27.12.2010 №677 П\б.
9. 9. Об эффективном использовании медицинского оборудования при оказании помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками: распоряжение главного врача государственного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница № 2" от 14.12.2010 №66-р.
10. 10. Концепция организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральной автомобильной дороге М-60 "Уссури" Хабаровск-Владивосток на территории Хабаровского края на 2010-2012 годы. - Здравоохранение Дальнего Востока. - 2010. - №3. - С.12-21.
11. 11. Агаджанян В. В., Пронских А. А., Устьянцева И. М. Политравма. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.
12. 12. Анкин Л. Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). - М. : Медицина, 2004. - 206 с.
13. 13. Апарцин К.А. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях [Текст] / К.А. Апарацин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 112-114.
14. 14. Багненко С. Ф. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях [Текст] / С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко и др. // - СПб. : "ИПК "КОСТА", 2007. - 400 с.
15. 15. Багненко С. Ф., Ермолов А. С., Стожаров В. В. и др. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы [Текст]/ С.Ф. Багненко, А.С. Ермолов, В.В. Стожаров // Скорая медицинская помощь. - 2008. - № 3. - С. 3-7.
16. 16. Кораблев В.Н. Основные направления модернизации предоставления услуг в сфере здравоохранения [Текст]/ В.Н. Кораблев// Реформирование системы управления на современном предприятии: сборник материалов Х Международной научно-практической конференции / МНИЦ ПГСХА. - Пенза; РИО ПГСХА, 2010. - С. 123-125.
17. 17. Кузьмин А.Г. Организация комплексного лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и множественной травмой [Текст]/А.Г. Кузьмин // Главврач. - 2010. - №8. - С. 33-38.
18. 18. Пушков А. А. Сочетанная травма /А.А. Пушков// Ростов н/Дону: изд-во 'Феникс', 1998. - 320 с.
19. 19. Салахов Э.Р. Травмы и отравления в России и за рубежом [Текст] /Э.Р. Салахов, Е.П. Какорина// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - № 2. - С. 13-20.
20. 20. Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы. - М. : Медицина, 2006. - 256 с.
21. 21. Чмелев В.С. Экономические последствия тяжелого сочетанного черепно-мозгового травматизма и организация экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим в Московской области [Текст] /В.С. Чмелев, А.Н. Гуров // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - № 3. - С. 51-57.
22. 22. Sampalis J. S., Lavoie A., Bookas S. et al. Trauma center designation: initial of trauma related mortality // J. Trauma. - 1995. - № 39. - P. 232-239.
23. 23. Zografos G. C., Filopoulos E., Androulakis G. Organization of trauma and emergency surgery in Greece // The European J. of emergency surgery and Intensive Care. - 1997. - Vol. 20, № 3. - P. 169-170.