2011 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Невероятный экономический взлёт стран Азиатско-Тихоокеанского региона (АТР) в последнее десятилетие, таких как Китай, Республика Корея, Сингапур и др. в сравнении с США и странами объединенной Европы заставляет по-новому взглянуть на Дальний Восток России с позиции глобальной мировой стратегии [2]. Ожидать аналогичного поступательного движения в данном направлении Российского Дальнего Востока в обозримом будущем, по-видимому, не приходится по ряду причин, одной из которых является ограниченные количественные и качественные характеристики региональных трудовых ресурсов в настоящем, а, особенно, в будущем [5].

Укрепление позиций России в бассейне Тихого океана в прежние годы являлось одним из важнейших приоритетов отечественной внешней и внутренней политики. Наше государство, независимо от политического строя, вплоть до начала реформ 1990-х годов осуществляло экономическую политику, направленную на поддержку комплексного развития экономики региона и сохранение режима закрытости значительной части его территории. Эти периоды характеризовались социальным, политическим и инвестиционным протекционизмом, который способствовал динамичному росту численности населения, улучшению демографических показателей и развитию социальной инфраструктуры Дальнего Востока России [3, 5].

На протяжении второй половины XIX и всего ХХ века Российское государство предпринимало беспрецедентные усилия для формирования постоянного населения Дальнего Востока. Демографический потенциал региона достиг своего пика к концу 1980 годов, а затем стал быстро сокращаться.

Между тем, Дальний Восток занимает около 40% территории России. Более чем на 4 тысячи километров протянулся он с запада на восток, более чем на 3 тысячи километров - с юга на север, охватывая 5 часовых поясов. Площадь российской двухсотмильной зоны в Тихоокеанском бассейне составляет 1,5 млн. км². В Дальневосточном федеральном округе (ДФО) сосредоточена существенная часть сырьевых ресурсов страны. Однако для поступательного экономического развития любого региона требуется формирование собственных трудовых ресурсов высокого качества, которое может обеспечить взвешенная государственная политики, прежде всего, в сфере охраны здоровья населения [1].

Следует отметить, что экономически развитые страны мира в последние годы решают аналогичные задачи [4, 9]. Перечень их невелик ? обеспечение доступности к медицинским услугам для всех граждан, улучшение здоровья населения, эффективное использование средств здравоохранения, высокое качество медицинских услуг, отзывчивость властных структур на нужды пациентов [6, 7]. С этой формулировкой основных задач согласны представители большинства политических партий России, она неоднократно ? иногда с теми или иными вариациями ? звучала в ходе избирательных кампаний последнего десятилетия [8,10].

Сегодняшняя региональная система здравоохранения ДФО - это, прежде всего совокупность государственных органов, организаций и отдельных лиц, а также скоординированная модель взаимоотношений политических, законодательных, экономических, медицинских и социальных мероприятий, направленных на обеспечение прав жителей региона на охрану здоровья, и получение адекватной медицинской помощи. Однако этот консенсус существует чаще всего на уровне абстрактных политических рассуждений. Стоит лицам, принимающим политические решения, сделать шаг по пути проведения деклараций в жизнь, как общие принципы сразу же распыляются, превращаясь в ряд несхожих, иногда противоречащих друг другу подходов с региональным оттенком [11, 12]. Именно в связи с этим на Дальнем Востоке России в настоящее время необходима единая политика охраны здоровья, основанная на общероссийских подходах, но с учетом специфических условий региона.

Экономический кризис последних лет вызывает ответные реакции органов управления различного уровня. В частности, планируется усилить ответственность за социальные расходы на регионы параллельно с коррекцией законодательства в виде реализации Закона РФ № 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений". Этот закон, в частности, призван перевести в разряд автономных организаций часть лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), которые получают право заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением этих доходов в их самостоятельное распоряжение. Что это может означать на практике?

Прежде всего, значительную коммерциализацию деятельности ЛПУ, нарастание платности медицинской помощи, при условии выполнения гарантированного минимума. Неоднозначность нововведений состоит в том, что в обмен на увеличение уровня самостоятельности ЛПУ будут лишены гарантированных бюджетных поступлений. Теперь они будут зависеть от объема государственного (муниципального) задания. Это задание, означающее необходимый минимум работы, которую учреждение должно выполнить за счет ОМС и бюджетных средств. В этой связи возникают риски для ЛПУ в малонаселенных территориях Дальнего Востока России, в виде значительного снижения объема задания, от размера которого напрямую зависит объем финансирования. Поскольку выполнить объем задания в связи с низкой плотностью населения и отсутствием транспортных связей будет чрезвычайно сложно, а оказать платные услуги практически некому, в связи с повальным обнищанием жителей сельских и отдаленных северных территорий, то риски по ликвидации части ЛПУ усилятся.

Таким образом, Правительство РФ, провозглашая курс на урезание бюджетных расходов, ставит в сложное положение провинциальное здравоохранение.

В условиях реального недофинансирования отрасли со всей остротой стал вопрос о необходимости ускоренного перехода от экстенсивно ориентированной, распределительной системы ресурсного обеспечения здравоохранения на интенсивные модели развития. Вместе с тем, как показывает анализ основных тенденций развития отрасли здравоохранения в ДФО, сохраняется экстенсивный тип структуры ЛПУ, углубляются диспропорции между отдельными секторами здравоохранения, что требует неотложного вмешательства с точки зрения реализации основных направлений реформирования отрасли здравоохранения до 2020 года: формирование многоуровневой системы оказания медицинской помощи населению в сочетании с укреплением её структурных компонентов; поэтапный переход на систему общей врачебной практики с интеграцией в неё неотложной медицинской помощи; дифференциацию ресурсного обеспечения здравоохранения по видам помощи и степени интенсивности лечебно-диагностического процесса; разработку современной номенклатуры учреждений здравоохранения в соответствие с прогрессивными моделями медицинского обеспечения населения и др.

Региональные программы "Модернизация здравоохранения субъектов РФ ДФО на 2011-2012 годы" разработаны на основании: Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; Постановления Правительства Российской Федерации от 15.02.2011 № 85 "Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011-2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда ОМС"; Постановления Правительства Российской Федерации от 07.02.2011 № 60 "О порядке реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, проводимых в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ"; Распоряжения Правительства Российской Федерации от 27.12.2010 № 2396-р "Об утверждении распределения субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в 2011- 2012 годах".

В то же время существует нерешенная до настоящего времени проблема оценки медико-экономической эффективности отрасли здравоохранения. Однако её теоретические и прикладные аспекты находятся в стадии становления. Особую сложность представляет недостаточная разработка общей методологии исследования экономического ущерба от суммарных потерь капитала здоровья населения различных регионов, чётких критериев оценки этих потерь и интегральных медико-экономических показателей эффективности программ модернизации. Как следствие этого, в России при распределении ресурсов не учитывается огромный экономический ущерб от потерь капитала здоровья трудоспособного населения. Кроме того, большинство современных исследований по данной тематике находится на уровне статистического и описательного анализа, в них практически не используется аппарат теории вероятностей и математической статистики как основа количественного исследования медико-экономической эффективности, являющейся вероятностной категорией, не применяются оптимизационные методы исследования для анализа эффективности затрат.

Таким образом, модернизация отрасли здравоохранения ДФО потребует не только значительных инвестиций в материально-техническую базу ЛПУ, но и собственных высококвалифицированных трудовых ресурсов с высоким качеством физического, психического и социального здоровья, адаптированных к сложным социально-экономическим характеристикам региона.

Целью настоящей публикации стал анализ системы здравоохранения ДФО в связи с реализацией "Программ модернизации здравоохранения субъектов РФ на 2011-2012 годы".

Материалы и методы

Объектом исследования явились: системы здравоохранения территорий ДФО в преддверии модернизации 2011-2012 гг. Для достижения поставленной цели была сформирована программа, предусматривающая последовательное решение ряда задач, включающих изучение и анализ региональной специфики уровня здоровья населения, вопросов распространенности заболеваний, смертности, общее состояние службы охраны здоровья населения и её ресурсный потенциал. Кроме того был проведен анализ результатов "Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению субъектов РФ ДФО в 2009 г.", а также оценка некоторых параметров, разработанных в 2010 г. Региональных программ модернизации субъектов РФ ДФО.

Обсуждение результатов

Для значительной части регионов России с различными историческими, культурными и политическими традициями на протяжении долгого времени складывались различные институциональные структуры финансирования и предоставления медицинских услуг. Тем не менее, вопрос будущего здравоохранения в любой аудитории всегда являлся предметом горячих споров и дискуссий, поскольку это, так или иначе, связано с будущим государства. Особенно важно это для его дальневосточных провинций. К сожалению, за годы "перестройки по Горбачеву" и последующих "реформ по Гайдару и Чубайсу" Дальний Восток России "потерял" около двух млн. человек.

Первая часть потерь произошла за счет миграционного оттока в центральные регионы России высокообразованных, как правило, здоровых молодые людей, являвшихся элитой трудовых ресурсов региона. Вторая часть "потерь" произошла за счет высокого уровня смертности дальневосточников, особенно мужчин трудоспособных возрастов в условиях развала экономического потенциала региона, тотальной безработицы в моногородах и сельской местности. Основными причинами смертности лиц трудоспособного возраста стали: синдром хронического стресса, алкоголизм, а также неконтролируемый рост травм и отравлений.

Складывающийся демографический дисбаланс всех без исключения территорий ДФО и соседних государств региона становится реальной угрозой экономической самостоятельности Дальнего Востока России. Мы не можем не замечать, что на фоне продолжающейся ежегодной убыли населения ДФО, наблюдается рост демографического и трудового потенциала приграничных государств, прежде всего, Китая. Население всей КНР превышает 1,3 млрд. человек - ежегодный рост 0,7%, Японии - 128 млн. чел. (ежегодный рост 0,1%), в Республике Корея ? 47,9 млн. (ежегодный рост 0,6%) и в КНДР - 22,8 млн. (ежегодный рост 0,5%).

По оценкам специалистов преимущество приграничных провинций Китая перед Российским Дальним Востоком по демографическому потенциалу составляет примерно 100/1. В то же время, если не произойдет глубоких перемен в нынешней квазиколониалистской по своей сути социально-экономической политике федерального центра в отношении территорий ДФО, то даже по самым оптимистичным прогнозам к 2025 г. число дальневосточников сократится до 5 млн., а к 2050 г. их число станет менее 4-х млн. человек.

В течение последнего десятилетия абсолютное число умерших в округе уменьшилось с 93347 человек за год в 2000 г. до 86655 в 2010 г., однако эти цифры не должны успокаивать, поскольку поверхностное впечатление положительной динамики, нивелируется структурным компонентом причин смертности, где продолжает превалировать сердечнососудистая патология, а также травмы и отравления. Проблемы демографического плана дополняются значительным снижением уровня здоровья дальневосточников. Различия в заболеваемости населения различных территорий ДФО в 2010 г. от 67636,0 на 100 000 населения в ЕАО до 126768,3 в ЧАО, при среднем уровне в ДФО 81237 (табл.1), требуют проведения многофакторного анализа для принятия решений по приоритетным направлениям здравоохранения. В течение последнего десятилетия в ДФО наблюдается рост первичной заболеваемости с 740887,6 на 100000 населения в 2000 г. до 81237,8 в 2010 г.

Эти тенденции являются отражением результатов деятельности системы здравоохранения Дальнего Востока России. Проведенный нами анализ исходных параметров здравоохранения, как по медицинской результативности, так и по доступности медицинской помощи и эффективности ресурсов здравоохранения, до начала реализации региональных программ модернизации здравоохранения, не вселяет оптимизма (табл. 2, 3). За годы реформ значительно снизился уровень физического развития подрастающего поколения и качество жизни большинства семей дальневосточников. В итоге качество трудовых ресурсов на рынке труда ДФО в настоящее время неудовлетворительное, что значительно повышает острую необходимость ввоза трудовых ресурсов из соседних государств.

В сложившейся кризисной социально-экономической ситуации на Дальнем Востоке России для определения реальных планов модернизации здравоохранения большое значение имеет не только динамика показателей заболеваемости населения, но и показатели медицинской результативности (младенческая смертность, смертность лиц трудоспособного возраста и удовлетворенность населения оказываемой медицинской помощью).

Показатель младенческой смертности в ДФО колеблется от 7,51 на 1000 родившихся живыми в Сахалинской области до 15,0 в Еврейской автономной области. Причем в семи из девяти субъектов РФ ДФО этот показатель превышает 10‰, что указывает на неблагополучие в реализации стратегии социальной политики ДФО по охране здоровья семьи в целом и ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка в частности.

Уровень смертности населения трудоспособного возраста ДФО значительно превышают её показатели в других федеральных округах РФ, что говорит о неблагоприятных предпосылках формирования трудовых ресурсов. Смертность населения в трудоспособном возрасте от болезней системы кровообращения (случаев на 100000 человек) колеблется от 226,2 в Приморском крае до 411,6 в ЧАО; от злокачественных новообразований - от 75,8 в Республике Саха (Якутия) до 105,1 в Сахалинской области и, наконец, от травм колеблется от 122,0 в Приморском крае до 391,2 в ЧАО. Ежегодно в ДФО более 27 тыс. мужчин и более 7 тыс. женщин преждевременно умирает от вышеуказанных причин.

Выявлена сильная обратная корреляционная зависимость между общей заболеваемостью и общей смертностью населения региона, что свидетельствует об общих недостатках в организации медицинской помощи широким слоям населения, поздней диагностике распространенных заболеваний, низкому уровню их первичной, вторичной и третичной профилактики, снижению доступности, качества и безопасности медицинской помощи и др.

Показатель удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью по данным региональных программ модернизации в большинстве субъектов РФ ДФО колеблется в пределах 30-40 %, что в целом соответствует данным российской статистики. В то же время, уровень удовлетворенности населения медицинской помощью (Постановление правительства Хабаровского края от 31 марта 2011 г. N 84-пр "Об утверждении краевой программы "Модернизация здравоохранения Хабаровского края на 2011 - 2012 годы"" - 79,1%, противоречит данным опросов населения этого субъекта РФ в 2009 г., которые представлены Минздравсоцразвития РФ (26,6%)).

Показатели эффективности использования ресурсов и доступности медицинской помощи, как результирующий компонент работы системы здравоохранения неоднозначны. В частности среднегодовая занятость круглосуточных коек в стационарах колеблется от 295,3 в Амурской области до 335,2 в ЧАО, что естественно не отражает реальной действительности, поскольку по многолетним данным опросов пациентов региональных ЛПУ, до 20% из них покидают больницы в субботние, воскресные и праздничные дни.

"Вполне естественно", что дни отсутствия они "числятся" как пациенты стационарных отделений со всеми вытекающими отсюда последствиями - ведение истории болезни, отпуск медикаментов, обеспечение питанием, оплата труда персоналу, продление листка нетрудоспособности и пр. Причем, чем ниже уровень оперативной активности подразделений ЛПУ и выше возраст пациентов, тем чаще они покидают круглосуточный стационар под различными предлогами. Как ни странно, но этими вопросами весьма редко "интересуются" управляющие структуры, и представители системы ОМС, в частности страховые компании. Ни для кого не является секретом, что именно эта часть пациентов должна получать медицинскую помощь в дневных стационарах поликлиник. Экономические потери в связи с данным явлением, остаются "за кадром" программ модернизации.

Размер страховых взносов за неработающее население имеет значительные колебания в пределах субъектов РФ ДФО - от 466,0 руб. в Сахалинской области, до 22643,04 руб. в ЧАО, что в конечном итоге отражает реальные возможности региональных бюджетов и до настоящего времени не нормировалось на федеральном уровне.

Размер дефицита Территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) оказания бесплатной медицинской помощи населению региона колеблется от 21,9% в Республике Саха (Якутия) до 46,98% в Приморском крае, что подтверждается данными опросов пациентов о доступности, качестве и безопасности медицинской помощи. Что же относительно "бездефицитных" ТПГГ в Сахалинской области и ЧАО, то опросы медицинских работников в обеих территориях показывают, что последние постоянно испытывают недостаток финансовых ресурсов при исполнении стандартов медицинской помощи, причем как порядков, так и протоколов.

Уровень дефицита обеспеченности штатных должностей врачебными кадрами ЛПУ региона колеблется от 29,0 % в республике Саха (Якутия) до 53,6% в Еврейской автономной области. Коэффициент совместительства у врачебного персонала в большинстве ЛПУ территорий ДФО составляет от 1,7 до 2,1 должности.

Так, в типичном для ДФО Хабаровском крае в 2000 г. общее число штатных должностей врачей составило 9038, из них занятых 8784, а физических лиц - 6024, т.е. 68,58% физических лиц от числа штатных. К 2010 г. в ЛПУ системы здравоохранения края общее число штатных должностей врачей увеличилось до 10124, из них была занята 9341 должность, а число физических лиц врачей составило 5750, т.е. 56,79% от числа штатных. На этом фоне происходит перераспределение кадров врачей между ЛПУ муниципального и регионального уровня. Так, в 2000 г. из общего числа физических лиц врачей Хабаровского края, в краевых ЛПУ работало 1328 или 20,04%, а к 2010 году это соотношение составило 5750 к 1373, т.е. 23,87% .

Параллельно подвергаются сокращению штатные расписания преимущественно лечебных подразделений ЛПУ, где производятся виды и объемы медицинской помощи и формируются счета на оплату произведенных медицинских услуг в страховые медицинские организации и другим плательщикам. На этом фоне наблюдается повсеместный рост управленческого аппарата ЛПУ как регионального, так и муниципального уровня. Во многих медицинских учреждениях регионального уровня в преддверии модернизации имелось до 8-10 заместителей главного врача, а число счетных работников превышало 20-30 должностей.

Среднемесячная номинальная заработная плата медицинских работников в субъектах РФ в ДФО на 01.01.2010 г. колебалась от 15 506,0 руб. в Приморском крае до 33 128,0 руб. в Чукотском автономном округе. Это, как минимум, на 25-30% ниже, чем в хозяйствующих объектах соответствующих территорий, что поддерживает устойчивую миграцию медицинских работников, как внутри, так и за пределы системы здравоохранения. Внутрирегиональная миграция медицинских кадров дополнялась их миграцией в центральные регионы России, страны ближнего и дальнего зарубежья. Во многих ЛПУ сформировался устойчивый дефицит врачей различных специальностей: участковых терапевтов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, лаборантов и др.

Фондовооруженность ЛПУ на 1 врача территорий ДФО имеет значительную разницу. Колебания составляют от 594881,0 руб. на 1 врача в ЛПУ Еврейской автономной области до 2985346,2 руб. на 1 врача в ЛПУ Республики Саха (Якутия). Следует отметить, что, если этот значительный разрыв не будет компенсирован в ближайшие годы, то добиться выполнения разделов программ модернизации по переходу на федеральные стандарты оказания медицинской помощи (порядки и протоколы) для многих субъектов РФ ДФО станет недостижимой целью.

По данным Минздравсоцразвития РФ накануне реализации программы модернизации из 24000 больничных зданий в отечественном здравоохранении 2600 находилось в аварийном состоянии, 6200 требовали реконструкции, а 4500 требовали капитального ремонта. В связи с этим, несмотря на реализацию планов укрепления материально-технической базы, во многих ЛПУ имеют место нарушения требований СанПин 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров".

Состояние основных фондов ЛПУ в территориях ДФО даже на фоне общероссийских проблем не выдерживает критики, поскольку многие здания и сооружения региональной системы здравоохранения построены 30-40 и более лет назад. Причем, только некоторые крупные муниципальные и областные (краевые, республиканские) ЛПУ расположены в специально спроектированных и построенных зданиях (типовые, индивидуальные проекты). Центральные районные и сельские участковые больницы и их подразделения чаще всего расположены в приспособленных помещениях. Многие здания и сооружения ЛПУ по нескольку раз реконструировались на протяжении своего существования без идеологически выдержанного генерального плана застройки. В результате комплекс таких "современных" объектов здравоохранения ДФО разных эпох постройки выглядит в виде живописного конгломерата зданий и сооружений, интересного сегодня в большей мере с точки зрения истории строительства, а не с позиции реализации в этих ЛПУ технологий "Haig Tech". (Примером такого учреждения является ГБУЗ "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Хабаровского края, где в рамках одного ЛПУ эксплуатируется множество зданий и сооружений, построенных в исторический период с 1914 по 2009 гг. Причем в непосредственной близости от Перинатального центра расположены два морга (Хабаровского краевого бюро Судмедэкспертизы и 301 ОВКГ) (прим. авторов).

В наиболее сложном положении с точки зрения состояния основных фондов ЛПУ находятся северные территории ДФО. Так в Республике Саха (Якутия) функционирует 580 лечебно-профилактических и 3 образовательных учреждения. Их материально-техническая база представлена 1457 зданиями и сооружениями. Из числа зданий ЛПУ построено: по типовому проекту - 318 (34,0 %), приспособленных - 616 (66,0 %). По конструктивному исполнению - деревянных зданий 738 (79 %). Водопровод имеется в 44,4 % зданий ЛПУ, горячее водоснабжение в 39,2 %, центральное отопление в 96,4 %, канализация в 48,5 %. Средний физический износ зданий и сооружений ЛПУ - 32,9 %, в том числе лечебных корпусов - 46,9 %. Из-за ветхости и аварийного состояния подлежат списанию и сносу 42 здания, а в срочном капитальном ремонте нуждаются 203 здания ЛПУ.

В похожем состоянии находятся основные фонды ЛПУ Камчатского края, где доля аварийного фонда зданий ЛПУ составляет 5,6%, требует реконструкции 9,9% зданий, капитального ремонта - 38,2%, около 35% зданий ЛПУ требуют замены системы холодного водоснабжения, около 47% - замены систем отопления и горячего водоснабжения; около 58% зданий ЛПУ требуют замены систем энергоснабжения.

В Магаданской области из 197 зданий ЛПУ более 80% расположены в построенных 30 и более лет назад зданиях, многие из которых имеют высокую степень износа, не отвечают санитарным нормам и современным технологическим требованиям. Техническое состояние 17% зданий ЛПУ - ветхое и предаварийное, более 54% нуждается в комплексном капитальном ремонте и 22% - требуют реконструкции. Только около 50% стационарных и 70% амбулаторно-поликлинических ЛПУ имеют медицинское оборудование, соответствующее федеральным стандартам.

Анализ материально-технической базы ЛПУ Сахалинской области показал, что многие учреждения здравоохранения нуждаются в доукомплектовании медицинским оборудованием, а часть имеющегося в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования не отвечает требованиям, предъявляемым к качеству оказания медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

В Чукотском автономном округе имеется 25 ЛПУ расположенных в 36 зданиях. В основном здании ГУЗ "Чукотская окружная больница" г. Анадырь реконструкция завершена в конце 2006 года. Многие здания филиалов расположенных в п. Эгвекинот, г. Билибино и др. нуждаются в капитальном ремонте. Здания этих ЛПУ обветшали, инженерные сети устарели и нуждаются в замене, общий уровень износа составляет 40%. Почти половина медицинского оборудования имеет износ более 75% (свыше 16 тысяч единиц), а часть имеет 100% износа, то есть фактически полностью нуждается в замене.

В Амурской области ЛПУ расположены в 795 зданиях. Уровень износа зданий составляет более 60%, в том числе стационары - 58%; поликлиники - 46%; участковые больницы - 65%; амбулатории - 76%; фельдшерско-акушерские пункты - 66%; здания вспомогательного назначения - 70%. Уровень износа рентгенологического оборудования составляет 54%, УЗИ аппаратов - 38%, прочего - 35%.

В южной зоне ДФО (Приморский, Хабаровский края и Еврейская автономная область) ситуация с уровнем износа основных фондов ЛПУ менее сложная, чем в северных территориях, однако и там сформировалась масса проблем.

В Приморском крае имеется 142 ЛПУ государственной и муниципальной формы собственности. В рамках региональной программы модернизации планируется проведение капитального ремонта 62 ЛПУ, из них 10 - ЛПУ городских округов, выполняющих функции межрайонных центров. Мероприятия, связанные с капитальным ремонтом, обеспечат приведение в надлежащее эксплуатационное состояние инженерных систем водоснабжения, канализации, теплоснабжения, вентиляции, электроснабжения. Общий объем финансового обеспечения Программы в 2011, 2012 годах составит до 6 729,53 млн. руб.

В системе здравоохранения Хабаровского края эксплуатируется 382 здания и сооружения, из которых 48 нуждаются в реконструкции и 147 - в капитальном ремонте (51,04%). Средний уровень износа медицинского оборудования ЛПУ края составляет 60,4%.

В Еврейской автономной области функционирует 33 ЛПУ, из них - 13 больниц, 9 самостоятельных поликлиник, 3 диспансера, 1 стоматологическая поликлиника, 1 станция переливания крови, 1 станция скорой медицинской помощи, 3 учреждения особого типа, 1 санаторий, 1 дом ребёнка; 7 амбулаторий; 64 ФАПа. 3 здания ЛПУ требуют реконструкции и 11 зданий нуждаются в проведении капитального ремонта. Темпы старения и износа зданий ЛПУ существенно опережают темпы реконструкции и строительства новых объектов.

Для выполнения федеральных стандартов оказания медицинской помощи населению региона (порядков и протоколов) только в ближайшие годы потребуются значительные инвестиции в восстановление основных фондов и ресурсной базы ЛПУ. По нашему мнению, выделяемых финансовых ресурсов из различных источников в рамках реализации региональных программ модернизации в 2011-2012 гг. будет явно недостаточно. В то же время в силу особенностей своего географического положения и высокого уровня обеспеченности стратегическими ресурсами, ДФО располагает потенциалом для привлечения капитала и крупнейших товарных потоков. Использование этих возможностей, безусловно, должно находиться как в сфере долгосрочных стратегических приоритетов государства. С этой точки зрения инвестиции федерального бюджета в систему охраны здоровья дальневосточников должны быть несоизмеримо более высокого уровня, чем запланировано на 2011-2012 гг. К сожалению, до настоящего времени все 9 субъектов РФ ДФО относятся к категории дотационных. Немаловажный вклад в сложившуюся ситуацию вносит низкий уровень здоровья трудовых ресурсов региона.

В последние годы существует колоссальный разрыв между огромными потребностями субъектов РФ ДФО в качестве ресурсов здоровья населения региона и неспособностью социальных институтов трансформировать и привлекать полученные доходы в виде эффективных инвестиций в здоровье лиц трудоспособного возраста и подрастающего поколения.

Расходы консолидированного бюджета субъекта РФ ДФО на ТППГ в расчете на одного жителя в 2009 году имели значительную дифференциацию - от 2580,4 руб. в Приморском крае и 2999,0 руб. в Еврейской автономной обл., до 14416,2 руб. в Магаданской обл. и 16446,6 руб. в ЧАО (табл. 4).

В то же время, Правительством Российской Федерации на 2009 год был установлен подушевой норматив финансового обеспечения Программы государственных гарантий (ПГГ) оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в целом в размере 7633,4 рубля. По итогам её выполнения (УФ № 62) в РФ в 2009 году отмечена тенденция увеличения числа посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на одного жителя до 9,314, сокращение числа койко-дней, проведенных больными в стационарных ЛПУ до 2,828, кроме того, наблюдался рост объемов медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах до 0,509 пациенто-дней и скорой медицинской помощи (СМП) до 0,344 вызовов на одного жителя.

Что же относительно территорий Дальнего Востока России, то лидером по объему стационарной медицинской помощи - число койко-дней в расчете на одного жителя является Магаданская обл., где этот показатель составляет 4,655. По объему амбулаторной медицинской помощи - число посещений в расчете на одного жителя лидирует ЕАО с показателем 9,356, она же лидирует по объему СМП с показателем 0,494 вызовов на 1 жителя

В табл. 5 приведены данные соответствия потребности в объеме амбулаторной медицинской помощи и фактических показателей ее оказания в 2009 году в преддверии реализации формирования региональных программ модернизации. Так число заболеваний на 1 человека в России составляет 1,562, а в ДФО только Республика Саха (Якутия) и ЧАО превысили этот показатель, в остальных субъектах РФ ДФО этот показатель значительно ниже. В то же время фактическое число посещений на 1 человека в 2009 году в России сформировалось на уровне 9,314, а из 9 субъектов РФ ДФО только двум - Хабаровскому краю и ЕАО удалось превысить этот среднероссийский показатель в 2009 году, соответственно 9,466, и 9,356 на 1 человека, во всех остальных субъектах РФ фактическое число посещений на 1 человека значительно ниже, в частности 7,330 на 1 человека в Камчатском крае.

Если рассматривать показатель числа зарегистрированных заболеваний с точки зрения возможности регистрации, то в определенной мере это может быть связано со значительным дефицитом кадров в амбулаторно-поликлинических учреждениях региона. Реальное же недовыполнение числа посещений на 1 человека в 2009 году в большинстве субъектов РФ ДФО подтверждает вышеуказанное предположение. Показатель уровня соответствия потребности (отношение фактических показателей к потребности в %) амбулаторной помощи в 2009 году следует считать приемлемым только в ЕАО и Хабаровском крае. В остальных субъектах РФ он значительно ниже, а в Камчатском крае он ниже 80%.

В то же время фактическое финансирование медицинской помощи населению большинства территорий ДФО проводится нерационально, поскольку как финансовые ресурсы бюджетов, так и ОМС, а так же личные средства граждан тратятся на развитие редких, часто уникальных, но дорогостоящих видов медицинской помощи в ущерб малозатратным, массовым и эффективным видам, направленных преимущественно на предотвращение развития заболеваний

Фактические показатели реализации ТПГГ по объемам и финансовому обеспечению оказанной медицинской помощи в 2009 году (по данным статистической формы № 62), в частности вызовов скорой медицинской помощи по России в целом составили 0,344 на 1 человека, по ДФО - 0,398 при уровне расчетного норматива 0, 318. Причем наивысший уровень данного показателя наблюдается в ЕАО - 0,494 на 1 человека (табл. 6,7), т.е. именно там, где наивысший уровень дефицита кадров врачей, особенно в ПМСП, где значительная часть объемов медицинской помощи перекладывается на плечи не столько скорой, сколько неотложной помощи.

Число койко-дней в стационарах на 1 человека по России в целом в 2009 году достигло уровня 2,828, а по ДФО - 3,121, в то время, как его расчетный уровень составил всего 2,812 койко-дня на 1 человека. Таким образом, низкий уровень объема производства медицинских услуг в амбулаторно-поликлиническим секторе и превышение расчетных нормативов объемов производства в стационарном и секторе СМП, в условиях недостатка финансовых ресурсов резко снижает уровень эффективности ЛПУ отрасли здравоохранения Дальневосточного региона. Такие тенденции следует рассматривать, как фактор сдерживания на пути модернизации отрасли.

Стоимость единицы объема оказанной медицинской помощи в амбулаторных, стационарных и условиях СМП в России по итогам 2009 года составила: посещение - 204,1; койко-день - 1 254,3 и вызов СМП - 1280,0 руб., что несколько ниже расчетного норматива, в то же время в ДФО наблюдается превышение фактических расходов на единицу произведенных услуг, чем по России в целом, и достигает соответственно: 282,0; 1 790,7 и 1608,0 руб.

Показатели фактического подушевого обеспечения ТПГГ оказания бесплатной медицинской помощи населению в ДФО в 2009 году значительно выше расчетного норматива.

Это является отражением особенностей формирования ценовой политики государственных монополий в Дальневосточном регионе, а также уровень цен региональных систем ЖКХ.

Выборочные исследования, проводимые в ДФО с 2001 по 2010 гг. показали, что финансовые средства отрасли здравоохранения используются неэффективно. На фоне сокращения производственных мощностей отрасли в виде закрытия и ликвидации отдельных ЛПУ, сокращения коечного фонда, сокращения в штатных расписаниях должностей лечащих врачей и среднего медицинского персонала, наблюдается рост административного аппарата. В большинстве ЛПУ остаются вакантными должности клинических эпидемиологов и фармакологов. На этом фоне сворачивается работа по снижению уровня внутрибольничных инфекций, роста числа ятрогений, врачебных ошибок и т.п., что формирует дополнительные затраты, которые необходимы на исправление брака при производстве медицинских услуг. Параллельно наблюдается рост расходов на оплату труда администрации ЛПУ, бухгалтеров и пр.

К 2011 году доля расходов на стационарную помощь во всех без исключения субъектах РФ ДФО исключительно высока - более 60 % всех расходов отрасли, в то время как на амбулаторную помощь расходуется менее 30 %, из них всего около 8% приходится на первичную медико-санитарную помощь, где, как правило, сосредоточены все технологии профилактики заболеваний. И еще около 8% затрат идет на финансирование скорой и неотложной медицинской помощи.

Расчетная потребность финансового обеспечения на реализацию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2009 году в семи из девяти субъектов РФ ДФО значительно превышают фактические расходы (табл. 8). Фактическое недофинансирование программы госгарантий в ДФО в 2009 году колебалось от 4 млрд. 138, 8 млн. руб. в Республике Саха (Якутия) до 1 млрд. 086,3 млн. руб. в ЕАО.

Значительный уровень недофинансирования ЛПУ в рамках исполнения регионами обязательств по ПГГ в сочетании с проблемами формирования региональных бюджетов обострили кризис управления производством медицинских услуг населению в ДФО, а формирование новой конкурентной среды заставило руководителей ЛПУ вновь обратить внимание на эффективность и качество. А между тем, такие категории управления как эффективность и качество связаны между собой прямой зависимостью. Качество производимого продукта увеличивает долю рынка ЛПУ, помогает выстоять в конкурентной среде, приводит к снижению затрат и, в конечном итоге, способствует повышению эффективности всего производства медицинских услуг.

Но для повышения эффективности и качества отрасли здравоохранения региона, в рамках реализации Федерального закона № 83, необходимо решение нескольких проблем. В частности формирование достаточно жесткой система отбора и подготовки специалистов по управлению ЛПУ в условиях рынка, которые рассматривали бы процесс управления, как процесс, направленный на достижение врачом уверенности в выполнении поставленных требований, как внутри ЛПУ, так и за ее пределам. Повсеместное управление качеством производства медицинских услуг в рамках реализации стандартов ИСО серии 9000/2000. А самое главное определение ясных целей и программ стратегии развития здравоохранения субъектов РФ ДФО, как минимум до 2020 года.

В течение двух десятилетий, ознаменовавшихся чередой политических и социально-экономических катаклизмов регионального, национального и мирового уровня, произошли изменения, решение которых уходит далеко за пределы программы модернизации отечественной системы здравоохранения.

В Послании Президента Федеральному Собранию Российской Федерации от 12 ноября 2009 года и в Основных направлениях антикризисных действий Правительства Российской Федерации на 2010 год говорится о необходимости всесторонней модернизации, изменении качества жизни в России, переориентации экономики на реальные потребности людей, в том числе на улучшение здоровья граждан.

К сожалению, региональные программы модернизации здравоохранения ДФО, по нашему мнению, базируются на анализе официальных статистических показателей без учета результатов НИОКР в сочетании со строгой оценкой эффективности деятельности всех без исключения секторов производства медицинских услуг. В то же время реформы регионального здравоохранения осуществляются в условиях, когда при значительном дефиците финансовых ресурсов в региональных бюджетах, требуется планировать сокращение объемов медицинской помощи в дорогостоящем стационарном секторе, ломая привычный для определенной части дальневосточников стереотип. Но параллельно этим сокращениям, необходимо решать проблемы социального плана на фоне значительного роста категорий населения, объективно нуждающихся в медико-социальной поддержке. При сохранении в регионе тенденции по снижению ресурсов здоровья населения, которые формируются в основном за счет лиц трудоспособных возрастов и молодежи, рассчитывать на реализацию программ восстановления и последующего роста экономики территорий ДФО не приходится.

Если рассмотреть реальные перспективы развития региона, то мы вынуждены будем столкнуться с неприятными фактами. В частности, производительность труда в расчете на одного занятого в экономике Дальнего Востока в 4 раза ниже, чем в Японии, в 6 раз ниже, чем в США, в 2,5 раза ниже, чем в Южной Корее, и в 5 раз ниже, чем в Австралии. Потребление первичных энергоресурсов на территории Дальнего Востока и Байкальского региона на единицу валового регионального продукта в 2,5 раза выше, чем в среднем по РФ, электрической энергии - в 1,8 раза, а нефтеемкости - в 2 раза. А сама структура топливно-энергетического баланса крайне неэффективна.

По нашему глубокому убеждению, никакого роста производительности труда, а уж тем более преодоления кризисных явлений экономики ДФО невозможно добиться без решения проблем сохранения и улучшения здоровья трудовых ресурсов сегодняшнего дня, а особенно будущих трудовых ресурсов. Сегодня можно купить, построить, привлечь инвестиции в организацию современных производственных комплексов Дальнего Востока России, но они просто не смогут функционировать без качественных трудовых ресурсов и выдавать конкурентоспособную продукцию на отечественные и мировые рынки.

Казалось бы, что в таких условиях, отрасль здравоохранения региона должна работать все более эффективно, устраняя структурные диспропорции, накопленные в предыдущие годы. Однако проведенный нами анализ демонстрирует совершенно другие тенденции. Это, прежде всего, сохраняющиеся структурные диспропорции отрасли, сформированные в прошедшие десятилетия в виде "перекоса" коечного фонда ЛПУ на региональный (узкоспециализированный) уровень, необоснованные длительные сроки стационарного лечения, чрезмерная специализация медицинской помощи населению даже там, где требуется врач общей практики и др.

Заключение

Проведенный анализ показал, что в условиях стагнации региональной экономики, формирования хронического дефицита финансовых ресурсов в отрасли здравоохранения, значительного износа основных фондов медицинских учреждений, сохранения структурных диспропорций и недостаточного уровня эффективности функционирования ЛПУ запланированного объема финансирования программных мероприятий модернизации здравоохранения ДФО на 2011-2012 гг. будет недостаточно.

В ближайшие годы для преодоления кризисных явлений в экономике ДФО необходимо решение проблем сохранения и улучшения здоровья трудовых ресурсов, что потребует дополнительных финансовых инвестиций в человеческий капитал региона. Без них наиболее вероятным сценарием развития здравоохранения региона станет сохранение тенденций отставания от здравоохранения центральных регионов России.