2011 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Казеозная (творожная) пневмония была введена в клиническую классификацию туберкулеза еще в 1938 г., хотя была известна давно и описана в отечественной и зарубежной литературе. В 1923 г. Ф.Г.Яновский описал клиническую картину заболевания, ее дополнили Н.Н. Гринчар (1940), Г.Р.Рубинштейн (1948) и Н.А.Шмелев (1953). Впоследствии из-за небольшого числа таких больных эта клиническая форма туберкулеза была исключена из классификации в 1965 г. и восстановлена в ней в 1994 г., так как число больных казеозной пневмонией резко увеличилось [4].

При этой клинической форме туберкулеза патоморфологические изменения характеризуются развитием резко выраженного экссудативного воспаления, которое захватывают большую часть доли легкого или всю долю целиком, иногда с поражением соседних отделов, что может обусловить тотальное поражение легкого. Экссудативная реакция быстро сменяется казеозно-некротическими изменениями с разжижением казеозных масс и образованием гигантской каверны или множественных каверн меньшего размера в дальнейшем.

Казеозная пневмония - это вариант инфильтративного туберкулеза с неуклонным прогрессированием, что приводит к смертельному исходу по типу "Скоротечной чахотки". Наблюдается и волнообразное течение с периодически возникающими вспышками специфического процесса. При таком течении быстро развивается фиброзно-кавернозный туберкулез [3].

Казеозная пневмония у взрослых развивается в результате эндогенной реактивации старых туберкулезных очагов при резком снижении иммунитета, которое обусловлено стрессовыми ситуациями, сопутствующими заболеваниями, голоданием, иногда длительным применением кортикостероидов. В последние годы выявляются больные, у которых казеозная пневмония возникла в результате суперинфекции [1].

Чаще всего казеозная пневмония имеет острое начало, реже подострое. Температура тела повышается до 39-40°, появляются резко выраженная слабость, одышка, тахикардия, ночные поты и кашель. Сначала кашель частый сухой, затем появляется мокрота, объем которой увеличивается до 200-500 мл в сутки. Может появиться кровохарканье или легочное кровотечение. У больных быстро снижается масса тела, похудание достигает степени истощения. Кожа бледная, на щеках румянец, при дыхательной недостаточности появляется цианоз губ, акроцианоз. Вначале дыхание жесткое, может быть бронхиальным. Позднее, после образования большой каверны, дыхание может быть амфорическим с наличием разнокалиберных влажных хрипов. При задержке в бронхах мокроты выслушивается большое число сухих хрипов.

Рентгенологически на ранних этапах определяется инфильтрация легочной ткани лобарного характера. При развитии деструктивного процесса выявляется полость - каверна больших размеров, окруженная инфильтративными очагами, может определяться несколько полостей меньшего размера. После возникновения кавернозных изменений обычно наблюдается бронхогенная диссеминация в том же и противоположном легком. Очаги обычно круглые, с размытыми контурами, сливающиеся в конгломераты различного размера, иногда с развитием "дочерних" каверн [2].

Для диагностики проводят трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза. Также делают посев мокроты и определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным химиопрепаратам [3].

Целью работы было изучение клинико-рентгенологических особенностей у больных казеозной пневмонией, определение удельного веса больных из группы риска, анализ случаев лекарственной устойчивости и тенденций исходов данного заболевания [1].

Материалы и методы

В процессе работы были проанализированы 36 медицинских карт больных, находящихся на лечении в стационаре нашего учреждения по поводу казеозной пневмонии в период 2006 -2010 гг.; статистические карты выбывших из стационара; медицинские карты больных туберкулезом; контрольные карты диспансерного наблюдения контингента противотуберкулезных учреждений; извещения о больных с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза (с рецидивом туберкулеза).

Обсуждение результатов

Мы изучили больных с казеозной пневмонией за 5 лет (2006-2010 гг.), лечившихся в стационаре МБУЗ "Противотуберкулезный диспансер" г. Комсомольска-на-Амуре. За этот период казеозная пневмония была установлена у 36 человек. Все пациенты поступали в нашу больницу в тяжелом состоянии или средней тяжести. У всех больных отмечался интоксикационный синдром: повышение температуры тела до 39-40°, выраженная слабость, снижение аппетита, потливость. Бронхолегочный синдром проявлялся сильным кашлем с выделением слизисто - гнойной мокроты, болями в грудной клетке, одышкой. У 6 больных (16,6%) было кровохарканье.

Физикально, у пациентов, определялось обширное притупление перкуторного звука, при аускультации разнокалиберные влажные хрипы. В анализах крови - СОЭ до 50-60 мм/ч; лимфопения и нейтрофильный лейкоцитоз.

На рентгенограммах легких у 85,7 % изменения были односторонними, у 14,3% - двусторонними. Поражение одной доли отмечалось у 16,7%, двух долей у 25%, трех долей у 58,3%. Патологические изменения проявлялись в интенсивном затемнении пораженных участков легкого с просветлениями.

Важным рентгенологическим признаком казеозной пневмонии являлась неуклонная отрицательная рентгенодинамика с преобладанием зон распада над перифокальным воспалением. Наличие множественных деструкций легочной ткани в 77% случаев. Большие и гигантские каверны наблюдались в 53% случаев. При этом у 72% каверны имели уже сформированный характер, что говорит о позднем выявлении туберкулезного процесса. У всех отмечались очаги бронхогенной диссеминации.

Для больных данной формой туберкулеза характерно наличие в легких большой и быстро размножающейся популяции микобактерий туберкулеза, что в значительной степени определяет выраженность интоксикационного синдрома с клиническими признаками тяжелого септического состояния. Все пациенты были выявлены в общей лечебной сети по тяжести состояния и после выделения МБТ в мокроте по Цилю-Нильсену переведены в Противотуберкулезный диспансер. Микроскопия мазка мокроты, окрашенная по Цилю-Нильсену была положительной у 83% больных при первом обследовании и 100 % к концу первой недели. Посев мокроты на питательные среды дал рост у всех больных.

Среди больных с казеозной пневмонией снижается количество с сохраненной чувствительностью МБТ к противотуберкулезным препаратам и увеличивается с множественной лекарственной устойчивостью (Табл.1), что соответствует тенденциям среди всех больных туберкулезом в нашем городе.

Среди больных казеозной пневмонией 66,7±7,8% составили мужчины в возрасте 20-60 лет. Из 36 человек было трое работающих (8,3±4,6%), четверо пенсионеров (11,1±5,2%), 29 человек (80,6±6,6%) - неработающие лица трудоспособного возраста.

Казеозной пневмонией чаще заболевают лица, имеющие сопутствующую патологию: сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь легких, хронический алкоголизм, а также лица без определенного места жительства.

Рис. 1. Доля заболевших казеозной пневмонией из группы риска и социально дезадаптированных лиц.

Из Рис.1 видно, что наибольшая доля заболевших из группы риска была в 2009 г., в 2010 г. Наметилась тенденция к снижению. В группе риска на протяжении всех лет преобладают больные с хроническим алкоголизмом (88,8%).

Также среди больных все пять лет сохраняется высокий процент больных без определенного места жительства (77,7±6,9%), которые социально дезадаптированы в обществе.

Рис. 2. Исходы казеозной пневмонии.

Анализ исходов казеозной пневмонии позволил установить, что смертность от нее была высокой всегда, но наибольшего пика она достигла в 2009 г. - 66,7 % (рис.2). Около половины всех умерших больных погибает в первый месяц заболевания. У остальных пациентов туберкулезный процесс становится хроническим, формируется фиброзно-кавернозный туберкулез с постоянным бактериовыделением.

Заключение

1. Все больные с казеозной пневмонией выявляются в общей лечебной сети при обращении по тяжести состояния после положительного результата микроскопии мазка мокроты.
2. Среди пациентов преобладают мужчины трудоспособного возраста, страдающие хроническим алкоголизмом, а также лица без определенного места жительства.
3. При анализе лекарственной чувствительности установлено, что растет число больных с первичной множественной лекарственной устойчивостью.
4. Смертность от казеозной пневмонии остается довольно высокой, в связи с прогрессированием туберкулезного процесса и вследствие легочного кровотечения.

Список литературы

1. 1. Вишневский Б.И., Стеклова Л.Н. Частота и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза при различных локализациях заболеваний // Проблемы туберкулеза. - 2008.- №12.-С.6-7.
2. 2. Ерохин В.В., Гедымин Л.Е. Патологоанатомическая диагностика основных форм туберкулеза // Проблемы туберкулеза. - 2008- №7. - С.60.
3. 3. Кибрик Б.С. Проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения казеозной пневмонии //Проблемы туберкулеза. - 2002.- № 4.- С.18-22.
4. 4. Перельман М.И. Фтизиатрия / М.И. Перельман, В.А. Корякин, И.В. Богадельникова. - М.: Медицина, 2004.- 520 с.