2011 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Всемирная организация здравоохранения обеспокоена тем, что в начале XXI века бесплодие может стать третьим по распространенности заболеванием после онкологической патологии и болезней сердечно-сосудистой системы. Диагноз бесплодный брак ставится при отсутствии беременностей у супружеской пары после 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо видов контрацепции. Супружеские пары воспринимают диагноз "бесплодие" как трагедию, которая имеет социальные, экономические и психологические последствия [18]. В 2006 году Генеральной Ассамблеей ООН приняла рекомендация включить цели по достижению всеобщего доступа к репродуктивному здоровью в "Пять целей развития тысячелетия" [18].

Обсуждение

Репродукция (размножение) - это присущее всем организмам свойство воспроизводить себе подобные особи, обеспечивающее непрерывность и преемственность жизни. Репродуктивное здоровье - это отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушений репродуктивной функции при возможности осуществления процессов репродукции при полном физическом, психическом и социальном благополучии [4]. То есть репродуктивное здоровье является совокупностью условий, позволяющих женщине реализовать свое главное биологическое предназначение - стать матерью.

В демографии продолжительность репродуктивного периода характеризуется указанием границ репродуктивного возраста. Репродуктивный период в жизни каждой отдельной женщины начинается с появлением первой менструации (менархе) и заканчивается менопаузой. Условно принимается возраст с 15 лет до 50 лет. Женщина-мать служит основой семьи, и факторы риска, которым она подвержена, отражаются на семье и на обществе в целом.

Известно, что установка на планируемое число деторождений во многом зависит от национальных, социальных и экономических особенностей общества [15].

Репродуктивное здоровье женщины закладывается в детском возрасте, на подростковый период приходится окончательное формирование женского организма. Молодые люди, как правило, реже болеют, чем пожилые. Параллельно молодежь сталкивается со значительным числом проблем, обусловленных взрослением и встраиванием во взаимоотношения с обществом [15].

Социальное поведение, которое практикуется в настоящее время многими молодыми людьми, свойственное им стремление к риску, раннему началу сексуальных отношений, экспериментированию с наркотиками, алкоголем - может негативно влиять на их жизнь, здоровье и здоровье их будущих детей.

У 75% девушек в России имеются хронические соматические заболевания, у 10-15% - гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильность. Число гинекологических заболеваний среди подростков за последние 5 лет возросло в 3 раза. Около 60% заболеваний у юношей в возрасте 14-17 лет могут представлять угрозу бесплодия в будущем [5].

Молодые люди в возрасте 15 - 24 лет наиболее подвержены инфекциям, передаваемым половым путем: темпы роста заболеваемости сифилисом специалисты Минздравсоцразвития РФ расценивают как близкую к эпидемической (рост в 180 раз) [12]. На лиц молодых возрастов приходится половина всех новых случаев инфицирования вирусом иммунодефицита человека. В то же время качественное медицинское обслуживание для значительной части молодежи в развивающихся странах мира малодоступно [5].

В группе молодежи в возрасте 21-22 лет количество людей, удовлетворенных медицинской помощью снизилось до 24,5%, а недовольных возросло до 33,3%. В связи с высокой стоимостью, только небольшое число молодых людей может воспользоваться помощью квалифицированных специалистов и получить лечение с помощью современных технологий и препаратов [5].

Уделяя недостаточное внимание проблеме здоровья будущих родителей, многие правительства пришли к выводу о том, что бесплодный брак в настоящее время является весьма актуальной медицинской и социальной проблемой для значительного числа граждан. В Российской Федерации из всего женского населения, составляющего 74,4 млн., бесплодием страдают 12 млн. женщин [2]. Частота инфертильных брачных союзов составляет 8-17,5% это миллионы супружеских пар репродуктивного возраста. В настоящее время этот показатель не имеет тенденции к снижению. В связи с этим проблема диагностики и дифференциальной диагностики различных форм бесплодия является весьма актуальной для отечественного здравоохранения. В 43-65% случаев, бесплодие в браке обусловлено нарушением репродуктивной функции женщин, в 5-6% - мужчин, в 27,7 - 48,4% - нарушениями у обоих супругов. Приблизительно у 2,3% супружеских пар причину бесплодия выявить не удается [3, 6, 9].

Проблема бесплодия имеет широкое распространение во всем мире. Многие годы показатель частоты бесплодного брака в разных регионах мира остается в пределах 8-18% и не имеет тенденции к снижению. Сегодня принято считать, что бесплодием страдают более 80 миллионов человек в мире [10, 34]. Так по данным Европейской ассоциации репродуктологов, бесплодны около 10% супружеских пар, в США данный показатель достигает 10-15% , те есть 6,1 млн. человек в США имеют проблемы репродуктивной функции [14].

В Соединенном Королевстве бесплодны 9% супружеских пар, только половина из них обращается за помощью [20].

В Китае - наиболее густонаселенной стране мира - 40 млн. супружеских пар имеют проблемы с зачатием. Если 20 лет назад этот показатель в среднем составлял 3%, сегодня число бесплодных брачных союзов возросло до 15%, где 70% женского бесплодия вызвано воспалительными заболеваниями органов малого таза. Во многих странах мира, и в Китае, имеет место проблема качественного, полноценного обследования супружеских пар, страдающих бесплодием. Среди бесплодных пар 98,9% не смогли получить всестороннее обследование и узнать конкретные причины бесплодия [27, 34].

В Японии 1 из 10 супружеских пар страдает бесплодием, что составляет 1,2 млн. пар, желающих, но неспособных иметь детей [25, 17].

В Корее, согласно правительственным данным, около 1,4 миллиона женщин бесплодны. Это означает, что каждая седьмая женщина фертильного возраста не в состоянии забеременеть.

Если раньше бесплодие рассматривалось как чисто женская проблема, то сегодня доказано, что 40% всех случаев бесплодия обусловлено мужским фактором, из них 15% причин не известно [36].

Факторы, вызывающие бесплодие, чрезвычайно разнообразны. В структуре женского бесплодия наиболее распространенными являются следующие формы бесплодия:

1. Трубно-перитонеальная - 50-60% (чаще развивающаяся после воспалительных заболеваний матки и ее придатков).
2. Эндокринная форма- 30-40%.
3. Наружный генитальный эндометриоз - 25%.
4. Сочетанные формы бесплодия составляют 20-50%.

В 2-3% случаев причину бесплодия установить не удается. Причиной бесплодия могут стать нарушения со стороны иммунной системы [33].

Необходимо учитывать, что при первичном остром воспалении придатков бесплодие встречается у 12% больных, при рецидивирующем процессе оно может достигать 54% с формированием сактосальпинкса, который приводит к развитию целого ряда иммунных нарушений как в стенке маточной трубы, так и в эндометрии. Таким образом, среди факторов, приводящих к трубному бесплодию, первое место занимает нарушение проходимости маточных труб, проксимальная непроходимость встречается у 10-25% женщин. Другими причинами бесплодия являются: трубный эндометриоз, полипы эндометрия, скопление детрита и слизи в просвете маточных труб, спазм интрамурального отдела маточных труб [14, 3, 6, 12, 13, 29, 9, 21].

Немаловажную роль играет образование спаечного процесса малого таза после хирургических вмешательств, что также может приводить к нарушению функционирования маточных труб и яичников [19].

По данным мировой статистики примерно 1/3 супружеских пар Великобритании обращается в клиники по поводу бесплодия, связанного с нарушением овуляции. Из 10% бесплодных пар в США нарушение овуляции как причина бесплодия выявляется в 30% случаев, нарушение трубной проходимости - в 25%, в 30-40% случаев причиной бесплодия является эндометриоз [32].

Эндометриоз является одной из ведущих причин бесплодия не только в Российской Федерации, но и во всем мире. Вот уже более 150 лет он "атакует" гинекологов. Вопросы взаимосвязи нарушения репродуктивной функции у женщин при эндометриозе, возможности избавиться от него являются одними из самых нерешенных. Существует множество вариантов лечения данного заболевания, включающих консервативные и хирургические методы [36, 31, 1]. Эндометриоз - сложная патология, поражающая около 7% женщин репродуктивного возраста. Миллионы женщин во всем мире страдают от бесплодием, обусловленным эндометриозом, на долю которого приходится 25-50% причин женского бесплодия [16, 29, 37]. В Дальневосточном федеральном округе в 2010 г., по сравнению с 2009 г. произошло повышение частоты эндометриоза, женского бесплодия [8].

Немаловажное значение в проблеме лечения эндокринного бесплодия занимает синдром поликистозных яичников (СПКЯ). СПКЯ встречается у 6% женщин России, у 20% женщин Соединенного Королевства. СПКЯ - это хроническая эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста, которая характеризуется менструальными и овуляторными дисфункциями, включает в себя инсулинорезистентность, нарушение липидного обмена. При СПКЯ яичники производят большое количество андрогенов (тестостерона). Высокий уровень андрогенов приводит к повышению уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и низкому уровню фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), при этом фолликулы не имеют возможности производить зрелую яйцеклетку. Сегодня СПКЯ лечится консервативными и хирургическими методами, однако не следует забывать о риске отсроченных последствий: возможности развития онкологических заболеваний [22, 28, 25, 17, 38, 24].

В развивающихся странах инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) и их осложнения входят в пятерку наиболее частых причин обращения взрослых людей за медицинской помощью, могут приводить к появлению острых симптомов, развитию хронических инфекций и серьезных отдаленных последствий, таких как бесплодие, внематочная беременность, рак шейки матки и преждевременная смерть младенцев и взрослых; они являются основной предотвратимой причиной бесплодия у женщин. Так, нелеченная хламидийная инфекция в 10-40% случаев приводит к воспалительным заболеваниям органов малого таза, к воспалению маточных труб, что является причиной женского бесплодия в 30-40% случаев [39, 31].

Распространенность диагноза "Бесплодие" напрямую зависит от качества проведения медицинского обследования. Зачастую из-за несовершенства системы медицинского контроля, отсутствия сотрудничества между медицинскими учреждениями разных уровней, женщина подвергается неполному, обследованию и, переходя от одного врача к другому, не может добиться окончательного, достоверного диагноза. Многообразие факторов, ответственных за нарушение репродуктивной функции, требует соблюдения алгоритмов обследования супружеских пар, что позволит четко определить критерии выбора метода терапии и значительно повысить эффективность лечения бесплодия [10].

В настоящее время, когда происходит резкое снижение рождаемости, необходимо изменить организацию медицинской помощи в контексте существенного улучшения здоровья матери и ребенка, ориентируясь на конечный результат. Широкое распространение абортов, неблагоприятные условия труда многих женщин, низкая культура репродуктивного поведения населения, нарушение рациона питания, возросшие психологические нагрузки нарушают здоровье женщин. Для сбережения населения в рамках борьбы с демографическим кризисом необходима социальная поддержка семьи [7].

Проблеме бесплодного брака посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов. Тем не менее, до настоящего времени клинические подходы к обеспечению и лечению данного контингента больных в разных центрах значительно варьируют, в подавляющем большинстве случаев отсутствует комплексная и поэтапная диагностика. С внедрением высокоэффективных и малотравматичных эндоскопических технологий ряд специалистов при обследовании пациенток с бесплодием рекомендуют использовать только эти методы и практически полностью отказываются от других клинических и лабораторных исследований. Некоторые специалисты, идя в ногу со временем, рекомендуют женщине попробовать последние разработки медицинских технологий по определению проходимости маточных труб. Метод фертилоскопии - эндоскопический метод визуализации органов малого таза с помощью набора специальных инструментов, позволяющих последовательно выполнить гистероскопию, трансвагинальную гидролапароскопию - ТВГЛ (гидропельвиоскопию), сальпингоскопию, микросальпингоскопию. Основным этапом здесь является ТВГЛ, позволяющая визуализировать органы малого таза после пункции через задний свод влагалища. К сожалению, специалисты женских консультаций и центров планирования семьи, не владея лапароскопией и гистероскопией, в большинстве случаев полностью исключают эти методы из программы обследования бесплодной пары [40]. Аналогичная ситуация сложилась и в плане определения тактики лечения бесплодия у данного контингента больных: необоснованна терапия супружеских пар с помощью таких методов, как лапаротомия с целью пластических операций на трубах, резекция яичников при синдроме поликистозных яичников, многочисленные гидротубации и гистеросальпингографии как контроль за проводимой терапией трубного фактора бесплодия.

Разработка эффективных методов терапии женского бесплодия занимает одно из ведущих мест в современной гинекологии, что обусловлено, с одной стороны, его высокой частотой, а с другой - необычайным разнообразием факторов бесплодия. Большую роль в восстановлении репродуктивной функции играет проведение комплексной терапии, которая должна быть последовательна и четко ограничена по времени [6]. Сроки обследования супругов не должны превышать 3-4 месяца, а лечение - 1,5 года с момента обращения в клинику. При соблюдении всех рекомендаций специалистов частота наступления беременности колеблется от 10 до 89% и зависит от причин, приводящих к нарушению репродуктивной функции. У 5-10% пар после проведения обследования причину бесплодия выявить так и не удается, что, однако, не лишает их полностью возможности обрести желанное потомство. Альтернативным методом служит ЭКО [10].

Интересны данные об использовании новых клинико-иммунологических подходов при ведении женщин с бесплодием, а также оценке факторов, влияющих на эффективность ЭКО с донорскими ооцитами у женщин старшего репродуктивного возраста, модификации протоколов при синдроме слабого ответа яичников. Показано, что на этапе подготовки пациенток к программе вспомогательных репродуктивных технологий молекулярно-генетический скрининг на носительство полиморфизмов генов тромбофилии и генов ферментов фолатного цикла помогает сформировать группу риска и провести профилактические мероприятия, направленные на снижение ранних репродуктивных потерь [11].

Проблема бесплодия - это не только медицинская проблема, но и экономическая, социальная и решение ее невозможно только на уровне учреждений здравоохранения и требует разработки и внедрения комплексной программы межведомственного взаимодействия. Необходимо создание специальной системы обучения населения в области охраны репродуктивного здоровья, гигиенического воспитания в школах. Следует формировать у каждого человека с раннего возраста чувство ответственности перед собой и перед обществом за состояние своего здоровья [15].

Поскольку репродуктивное здоровье закладывается в глубоком детстве, необходимо уделять особое внимание здоровью детей и подростков. Необходимо помнить, что дети - это наши инвестиции в общество будущего. От их здоровья и от того, каким образом мы обеспечиваем их рост и развитие, включая период отрочества, до достижения ими зрелого возраста, будет зависеть уровень благосостояния и стабильности в странах. Забота о здоровье и потребностях подрастающего поколения должна входить в число важнейших задач страны. Решая эти задачи, государство обеспечит себе дальнейший экономический, социальный и политический прогресс и стабильность. Именно поэтому необходимо обратить внимание на возможность повсеместного расширения сети Клиник Дружественных Молодежи (КДМ), учреждений, оказывающих комплексную медико-психо-социальную помощь по проблемам сохранения здоровья, обусловленного спецификой подросткового возраста. Идеология КДМ основана на принципах добровольности, доступности и доброжелательности, которые помогают оказывать помощь подросткам через понимание их проблем, совместный поиск путей изменения поведения и сохранения здоровья [5].

К сожалению нередки случаи, когда женщины, получающие лечение по бесплодию, продолжают вести свой обычный образ жизни, не ведут борьбу с вредными привычками, часто находятся в стрессовых ситуациях, неправильно питаются, хотя известно, что изменение диеты и стиля жизни сами по себе являются лечением. При правильном питании отмечается положительное влияние на гормональный и метаболический аспекты заболевания. Необходимо осознавать, что не только врач, а в первую очередь супружеская пара, желающая иметь детей, должна работать на свое будущее, для осуществления своей цели обрести не только желанное, но и здоровое потомство. Вся семья должна поддерживать женщину, обеспечивать ей максимально комфортное существование, уберегать ее от стрессовых ситуаций [22].

Важным фактором успеха при лечении бесплодия является обеспечение преемственности в действиях всех специалистов, участвующих в обследовании и лечении женщин с бесплодием. В первую очередь это касается гинекологов амбулаторных лечебных учреждений и специалистов клиник экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Отсутствие единого взгляда на принципы диагностики и терапии бесплодия приводят к неоправданным задержкам пациентов на различных этапах обследования и лечения, увеличивает стрессовую нагрузку на пациентов и, в конечном счете, негативно отражается на результатах лечебных мероприятий [10]. На данном этапе возможность использования вспомогательных репродуктивных технологий для решения проблемы бесплодия весьма актуальна. Впервые ЭКО было успешно использовано в США в 1981 году. В Китае первый ребенок "из пробирки" появился в 1988 году [26]. С тех пор на свет появилось более 250.000 младенцев. ЭКО предоставляет парам с диагнозом бесплодие возможность иметь ребенка. Однако процедуре ЭКО подвергаются около 5% женщин, в основном с непроходимостью обоих маточных труб. Следует заметить, что метод ЭКО был изначально придуман для женщин, страдающих именно трубной формой бесплодия. За последние 15 лет показания для ЭКО расширились и стали включать бесплодие по невыясненной причине (идиопатическое бесплодие), мужское бесплодие, а также бесплодие, связанное с эндометриозом и нарушением овуляции, для которых 100% эффективность ЭКО не доказана [35].

Внутритрубная передача гамет (Gamete intrafallopian transfer (GIFT)) - это процедура также дает женщине возможность забеременеть. Однако, этот метод возможен только при наличии у женщины хотя бы одной проходимой маточной трубы, так как именно в трубу помещаются женские и мужские половые клетки, затем происходит оплодотворение и уже оплодотворенная яйцеклетка перемещается в полость матки. То есть оплодотворение происходит в естественной природной среде, а не в пробирке. Внутритрубная передача зиготы (Zygote intrafallopian transfer (ZIFT) отличается от GIFT тем, что оплодотворение происходит in vitro, и только потом оплодотворенная яйцеклетка помещается в маточную трубу, откуда мигрирует в полость матки. Существуют данные о том, что GIFT метод приводит к наступлению большего числа беременностей, чем ЭКО. Не стоит забывать о том, что успех применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) зависит от возраста женщины. Чем старше женщина, тем больше вероятность прерывания беременности, наступившей при помощи ВРТ. В этом и заключается парадокс, так как к процедуре ЭКО прибегают в основном женщины после 30-35 лет [23].

На положение семьи и женщины в социуме, на их здоровье и благополучие существенным образом влияют социально-экономические устои в государстве. Кризисные явления в этой сфере ухудшают положение семьи, ее благополучие в настоящем и будущем. Государство должно уделять больше внимания медицинскому обслуживанию населения, а также проведению диспансеризации школьников. Важной задачей является сохранение репродуктивного здоровья населения на основе совершенствования профилактической и лечебно-диагностической помощи, обеспечения доступности и повышения качества медицинских услуг, реорганизации системы оказания первичной медицинской помощи, совершенствования обеспечения лекарственными препаратами и изделиями медицинской техники. Несмотря на распространенность диагноза "бесплодие" четкой программы по решению проблемы бесплодия не существует.

Заключение

В последние годы в Российской Федерации обострился комплекс медико-социальных проблем, основными из которых являются ухудшение показателей общественного, в том числе репродуктивного здоровья, увеличение числа патологических беременностей и родов. Усредненные показатели по РФ не позволяют выделить основные тенденции в изменении показателей здоровья населения и определить степень различия медико-демографических процессов в каждом регионе.

В ДФО проблема лечения бесплодия также актуальна, а учитывая не уменьшающийся отток населения из округа, приобретает более чем важное значение. Для сбережения населения региона и в рамках борьбы с демографическим кризисом необходима социальная поддержка семьи в широком смысле этого слова, которая предусматривала бы программы по лечению бесплодия и создание качественной новой инфраструктуры, решающей данную проблему комплексно. Отсутствие специализированных клиник, занимающихся вопросами бесплодия; недостаточное количество специалистов, глубоко занимающихся этой проблемой; отсутствие социальной поддержки; страх женщин, обусловленный недостаточным информированием - все это усугубляет проблемы бесплодного брака и требует решения.

Исходя из вышесказанного, необходимо создать четкую программу действий по охране здоровья молодежи, в том числе репродуктивного, по обеспечению пары, страдающей бесплодием, необходимой информацией, поддержкой и условиями для прохождения полноценного обследования и лечения в рамках единого лечебно-профилактического учреждения здравоохранения [7].

Список литературы

1. 1. Адамян Л.В., Курило Л.Ф, Арсланян К.Н., Шуляк И.Ю. Фолликулогенез при некоторых формах эндометриоза // Проблемы репродукции. - 2009. - №1. - С.78-85.
2. 2. Адамян Л.В., Мурватов К.Д., Обельчак И.С., Хорошун Н.Д. Клиническое использование мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в оценке женского фактора бесплодия//Проблемы репродуктологии. - 2011. - Специальный выпуск. - С.27-27.
3. 3. Квициани К.Д. Методы оценки состояния маточных труб у женщин с бесплодием // Акушерство и гинекология. - 2009. - №2. - С.13-15.
4. 4. Кира Е.Ф. Эволюция репродуктивной хирургии в гинекологии// Акушерство и гинекология. - 2007.- № 5. - С. 59-62.
5. 5. Клиники, дружественные к молодежи (пособие для организаторов) Новосибирск: Олден-полиграфия, 2002. - 256 с.
6. 6. Крутова В.А., Ермошенко Б.Г., Галустян С.А. Комплексное лечение пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия // Проблемы репродукции. - 2009. - №2. - С.37-43.
7. 7. Леонова Н.Г. Влияние социально-экономических условий на процессы воспроизводства // Проблемы социальной гигиены, ЗО и истории медицины. - 2007. - №1. - С. 19-25.
8. 8. Материалы Дальневосточной региональной научно-практической конференции "Новые технологии в акушерстве и гинекологии". Хабаровск: ДВГМУ, 2011 - 247 с.
9. 9. Научно-практическое издание. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология Выпуск 2 /Под ред. В.И Кулаковой. - М., 2006.
10. 10. Овсянникова Т.В., Камилова Д.П, Феоктистов А.А. Современные принципы диагностики и лечения бесплодного брака // Гинекология. - 2009. - №4. - С. 30-33.
11. 11. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. Охрана репродуктивного здоровья - приоритетная проблема здравоохранения// Проблемы репродуктологии. - 2011. - Специальный выпуск. - С.5-9.
12. 12. Таразов П.Г., Румянцева С.Ю., Овчаренко Д.В. Селективная сальпингография и чрезкатетерная реканализация маточных труб у пациенток с трубным бесплодием // Акушерство и гинекология. - 2009. - №4. - С. 41-44.
13. 13. Ускова М.А., Кузьмичев Л.Н.. Рациональные подходы к лечению трубно-перитонеального бесплодия (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 2009. - №4. - С. 24-29.
14. 14. Хоржевский В.А., Игошина С.А., Кириченко А.К. Клинико-морфологическая характеристика иммунного ответа в эндометрии женщин с трубной формой первичного бесплодия // Проблемы репродукции. - 2008. - №3. - С. 48-52.
15. 15. Янбердина Э.М., Султанаева З.М., Шарафутдинова Н.Х. Региональные аспекты медико-социальных проблем материнства и детства// Проблемы социальной гигиены, ЗО и истории медицины. - 2007. - №2. - С. 18-20.
16. 16. Adamson G.D. Эндометриоз, бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) // Проблемы репродукции. - 2009. - №5. - С. 36-41.
17. 17. Almahbobi G. and Trounson A.O. The role of intraovarian regulatiors in the actiology of Polycystic Ovary Syndrome // Reproductive Medical Review. - 2009. - Volume 5. - Issue 03. - P. 151-168.
18. 18. Bachus K.E., Walmer D.K. Superovulation in the management of unexplained infertility // Reproductive Medicine Review. - 2009. - Volume 2. - Issue 01. - P. 33-49.
19. 19. Bakkum E.A., Trimbos J.B., Trimbos T.C. Postsurgical adhesion formation and prevention - recent developments with regard to the consecutive stages in adhesion formation // Reproductive Medical Review. - 2009. - Volume 5. - Issue 01. - P. 37-49.
20. 20. Balen A.H., Rutherford A.J. Clinical Review: Management of infertility. 2007. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1988991/.
21. 21. Brosens I.A. The value of salpingoscopy in tubal infertility // Reproductive Medical Review. - 2009. - Volume 5. - Issue 01. - P. 1-11.
22. 22. Conner A.O, Gibney J. and Roche H.M. Metabolic and hormonal aspects of Polycystic ovary syndrome: the impact of diet // Proceedings of the Nutrition Society. - 2010. - Volume 69. - Issue 04. - P. 628-635.
23. 23. Damario M.A., Davis O.K. and Rosenwaks Z. The role of maternal age in the assisted reproductive technologies // Reproductive Medicine Review. - 2000 - Volume 7. - Issue 01. -P. 41-60.
24. 24. Diamanti-Kandarakis E. PCOS - pathophysiology, molecular aspects and clinical implications // Expert Reviews in Molecular Medicine. - 2008. - Volume 10. URL: http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=1689612
25. 25. Gilling C. and Francs S. Polycystic ovary syndrome // Reproductive Medical Review. 2009. - Volume 2. - Issue 01. - P.15-32.
26. 26. Handwerker L. Social and ethical implications of in vitro fertilization in contemporary China // Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. 2009. - Volume 4. - Issue 03. - P. 355-363.
27. 27. Haney A.F. Endometriosis - associated infertility // Reproductive medical Review. - 2009. - Volume 6. - Issue 03. - P. 145-161.
28. 28. Infertility due to ovulation problems. Inovulation - Egg release or ovulation disorders. URL: http://www.advancedfertility.com/anovulat.htm.
29. 29. Infertility in women. Causes. Причины. URL: URL:http://www.ucsfhealth.org/conditions/infertility_in_women/causes.html.
30. 30. International Conference on Low Fertility and Reproductive Health in Eastand Southaest Asia Tokio, Japan. 2008.URL: http://www.iussp.org/Activities/low2/call08.php
31. 31. Kurtz B.R., Daniell J.F. The role of lasers in the laparoscopic treatment of infertility and endometriosis // Reproductive Medical Review. - 2009. - Volume 2. - Issue 02. - P. 85-94.
32. 32. Newton J., Craig S. and Joyce D. The changing pattern of a comprehensive infertility clinic // Journal of Biosocial Science.- 2008. - Volume 6. - Issue 04. - P. 477-482.
33. 33. Norman R.J., Bonello N., Jasper M.J. et al. Leukocytes: essentialcells in ovarian function and ovulation // Reproductive Medical Review. - 2009. - Volume 6. - Issue 02. - P. 97-111.
34. 34. Putting China infertility rate in proper context requires doing the homework.URL: http://www.asiahealthcareblog.com/2010/03/05/putting-chinas-rising-infertility-rate-in-the-proper-context-requires-doing-the-homework/
35. 35. Report from the Alberta Heritage Foundation for Medical Research Seymour Perry // International journal of technology Assessment in Health Care. - 2009. - Volume 13. - Issue 04. - P. 631-632. URL: http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=4225856
36. 36. Tomas E.J., Prentice A. The aethology and pathogenesis of endometriosis // Reproductive Medical Review. - 2009. - Volume 1. - Issue 01. - P. 21-36.
37. 37. Trabert B., Peters U., Scholes D. et al. Diet and risk of endometriosis in a population - based case - control study // British Journal of Nutrition. First View Article. 2010.
38. 38. Venn A.J., Healy D.L. Fertility drugs and cancer // Reproductive Medical Review. - 2009. - Volume 6. - Issue 03. - P. 185-198.
39. 39. WHO Media Centre. Sexually transmitted infections. Fact sheets №110. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/en/
40. 40. Wilkes S., Rubin G. Process evaluation of infertility management in primary care: has open access HSG been normalized? // Primary Health Care Research and Development. - 2009. - Volume 10. - Issue 04. - P. 290-298.