2012 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

За последние 20 лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе. Процесс делегирования полномочий для здравоохранения прошел в двух направлениях: по вертикали (разделению компетенции) - государственное и муниципальное здравоохранение и по горизонтали (разделению функций) - общественное, ведомственное и частное здравоохранение [6].

При этом не удалось обеспечить разумное разграничение полномочий и координацию действий структур власти разного уровня. Наметилась тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Как следствие этого под угрозой оказался важнейший принцип организации системы - поэтапное оказание медицинской помощи. Основными причинами этого стало отсутствие необходимого уровня стандартизации, порядков оказания медицинской помощи с одной стороны, а с другой, многоканальность финансирования находящихся в субъекте РФ государственных, муниципальных, ведомственных учреждений здравоохранения.

Для достижения более высокой эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети медицинских организаций, основанная на территориальном разделении функций каждого уровня и типа учреждений.

В какой-то мере фрагментация системы компенсировалась усилиями территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), которые пытались строить единую для субъекта Федерации систему финансирования. Но в системе ОМС работали не все лечебные учреждения.

Обсуждение результатов

Принятый Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 313-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" [3] вносит, в том числе, изменения в Федеральные законы, определяющие компетенцию органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления: Федеральный закон от 06 ноября 1999 № 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" [1], Федеральный закон от 6 октября 2003 года № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" [2].

Согласно нормам к полномочиям субъекта РФ в части медицинской помощи с 1 января 2012 года относится организация оказания медицинской помощи на территории субъекта РФ в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а к полномочиям органа местного самоуправления создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Закон, в то же время, предусматривает делегирование субъектом РФ этого полномочия органу местного самоуправления и принятие такого решения на уровне субъекта является легитимным исполнением федерального закона от 29 ноября 2010 года № 313-ФЗ. Вместе с тем закрепил эти изменения Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [5].

Постепенно процесс перехода муниципальной медицины на региональный уровень набирает обороты во всех субъектах Российский Федерации и в каждом из них будет реализован свой подход к передаче полномочий. Сегодня многие, особенно дотационные муниципалитеты готовы на вполне законных основаниях передать на уровень субъекта весьма сложную, хлопотную, затратную отрасль муниципального хозяйства, при этом еще и сохранив для выполнения других задач местного уровня существенный объем финансирования.

Столь значительная реформа по передаче учреждений на региональный уровень должна иметь какую-то цель, и по нашему мнению, может быть оправдана только целью улучшения оказания медицинской помощи жителям муниципалитетов [8].

Однако передача полномочий по организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи из ведения муниципальных образований в ведение субъектов Российской Федерации пока не может быть однозначно оценена, в первую очередь, с позиций эффективности такого решения. Некоторое недоумение вызывает известная поспешность такого значительного перераспределения полномочий в области оказания медицинской помощи: без широкого обсуждения со специалистами системы здравоохранения, представителями органов местного самоуправления и общественными организациями, и без осуществления весьма желательного пилотного проекта.

Наибольшую опасность при реализации такого решения представляет возможное усложнение бюрократических процедур вследствие большей удаленности органов управления от лечебных учреждений, ухудшение обратной связи с потребителями медицинских услуг. Вероятно, органам государственной власти субъектов Российской Федерации придется создавать в муниципальных образованиях дополнительные управленческие структуры, которые будут руководить процессами обеспечения учреждений здравоохранения услугами ЖКХ, текущего содержания и снабжения, капитального ремонта и реконструкции, строительства зданий и сооружений и т.п. Учитывая, что решение всех этих вопросов все равно невозможно без участия местной власти; а участие утратит необходимую формальную основу, возможно создание почвы для всякого рода конфликтных ситуаций, пострадавшим от которого окажется население.

Если не произойдет делегирования - то надо четко понимать, что региональный бюджет должен будет взять эти затраты на себя, в том числе сверх тех нормативов, по которым сегодня выделяются средства на отрасль здравоохранения.

Работники муниципальных учреждений здравоохранения имеют муниципальные льготы (доплаты работникам скорой медицинской помощи, предоставление мест в детских дошкольных учреждениях, возможность участия в программе Доступное жилье и др.). Без делегирования полномочий по организации оказания медицинской помощи населению муниципальному образованию оснований для дальнейшего предоставления муниципальных льгот медикам не будет. Муниципальная власть прекратит заниматься вопросами обеспечения медицинскими кадрами учреждений здравоохранения своих территорий, перенеся эту ответственность на уровень субъекта РФ.

Немаловажным является и вопрос управления муниципальным здравоохранением. Очевидно, что для оперативного управления такого значительного числа учреждений в любом случае будет необходимо либо значительное расширение штатного расписания отделов Министерства здравоохранения либо создание какого-либо структурного подразделения министерства. В любом случае это повлечет за собой увеличение затрат регионального бюджета на содержание органа управления.

Конечно, возможно и иное развитие ситуации: можно сохранить существующий порядок вещей, наделив органы местного самоуправления теми же полномочиям в области здравоохранения, но уже как отдельными государственными полномочиями. Подобным образом произошло с полномочиями по опеке и попечительству, переданными из ведения муниципальных образований в ведение субъектов Российской Федерации в 2006 году (в подавляющем большинстве субъектов Федерации указанные полномочия были возвращены в муниципалитеты, но уже путем наделения органов местного самоуправления соответствующими государственными полномочиями субъектов Российской Федерации).

Возможная формулировка полномочия в законе субъекта "Наделить государственным полномочием субъекта РФ по решению вопросов организации оказания медицинской помощи (за исключением специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах, домах ребенка, центрах по борьбе с СПИД и другими инфекционными заболеваниями и других специализированных медицинских учреждениях) в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи".

Целый ряд субъектов РФ уже пошли по этому пути, закрепив расходы на эти цели в региональных бюджетах. И тем более, что согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 г № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российский Федерации" [4] с 2013 года отрасль перейдет на одноканальное финансирование из средств ОМС. Кроме того, в соответствии с тем же законом, с 2013 года на финансирование за счет средств ОМС уйдет скорая медицинская помощь,

Разделение здравоохранения на государственное и муниципальное управление можно рассматривать как децентрализованный вариант реализации прав и гарантий граждан. Это подкрепляется полномочиями муниципального уровня в области здравоохранения, которые регламентируются Законом о местном самоуправлении [7].

Заключение

Реализация положений Федеральных законов - "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", потребует согласованных и продуманных действий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.

Необходимо бережнее относиться к тому, что уже создано в муниципалитетах за последние годы и не ухудшить доступность и качество медицинской помощи населению.

Список литературы

1. 1. Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации : федеральный закон от 06 ноября 1999 № 184-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
2. 2. Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации : федеральный закон от 06 октября 2003 года № 131-ФЗ// СПС "Консультант Плюс".
3. 3. О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" : федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 313-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
4. 4. Об обязательном медицинском страховании граждан в Российский Федерации : федеральный закон от 29 ноября 2010 г № 326-ФЗ// СПС "Консультант Плюс".
5. 5. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
6. 6. Горшков Д.А. Административная реформа в сфере здравоохранения: Проблемы и противоречия // Государственная служба. - 2005. - № 4. - С. 72 - 79.
7. 7. Кадыров Ф.Н. Проблема разграничения полномочий в вопросах оказания медицинской помощи: медицинской помощи: региональный анализ // Менеджер здравоохранения. - 2006. - № 7. - С.8-15.
8. 8. Тимченко В.С Основные направления реформы местной власти в 2011 году [Электронный ресурс]: Официальный сайт Комитета государственной думы по федеративному устройству и вопросам местного самоуправления URL.: http://www.komitet4.km.duma.gov.ru/site.xp/053048124056048052.html.