2012 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Приоритетным направлением программы модернизации здравоохранения Российской Федерации является охрана материнства и детства, повышение доступности и качества медицинской помощи женщинам и детям.

К задачам программы модернизации относятся:

• регионализация службы родовспоможения, создание 3-х уровневой системы службы родовспоможения, с учётом состояния здоровья беременных и возможностей учреждений родовспоможения;
• ликвидация акушерской изолированности с целью улучшения доступности и качества медицинской помощи беременным женщинам с экстрагенитальными заболеваниями;
• оптимизация коечного фонда;
• создание акушерских и неонатологических дистанционных, консультативных центров;
• формирование выездных анестезиолого-реанимационных акушерских бригад и неонатологических, реаниманионны бригад;
• создание в учреждениях родовспоможения комфортной, доброжелательной обстановки, максимально приближенной к домашней.
• организация службы сохранения репродуктивного здоровья населения, прежде всего, подростков.

Основными критериями оценки программы по модернизации службы родовспоможения являются показатели материнской, перинатальной и младенческой смертности.

Обсуждение результатов

Материнская смертность (МС) включена мировым сообществом в качестве одной из целей "Цели развития тысячелетия №5". Основная проблема - нехватка финансирования; подготовка медицинских кадров; дородовое консультирование.

Величина показателей МС по субъектам ДФО представлена на рис.1.

Наиболее высокие показатели МС (2010 г.) были зафиксированы в Камчатском крае - 51,7; Сахалинской области - 32,94; ЕАО - 41,5%; (на 100000 живорожденных). В данных административных образованиях показатели МС превышают уровень по РФ (2010 г.) в 2,62 раза; в 1,5 раза; в 1,89 раза соответственно (рис.1).

Тем не менее, следует отметить, что и в Камчатском крае, и в Сахалинской области показатель МС в 2010 г. был снижен по сравнению с 2009 г. в 1,5 раза.

Значительное снижение показателя МС было достигнуто в Приморском (в 3 раза) и Хабаровском (в 3,84 раза) краях.

Рис.1. Показатели МС (на 100000 родившихся живыми) по территориям ДВФО за 2010 г. (по данным Минздравсоцразвития РФ)

Из 15 умерших в 2010 г. женщин, смерть которых отнесена к категории МС, у 26,26% срок беременности был менее 28 недель, что в 1,82 раз ниже аналогичного показателя за 2009 г.

Среди причин МС в ДФО в 2010 г. первое место (5 случаев), как и в предыдущие годы, занимала экстрагенитальная патология (ЭГП), доля которой в структуре МС составляет 33,33%. Экстрагенитальные заболевания являются непрямыми причинами МС. В структуру ЭГП входили пневмония, туберкулез, лейомиосаркома, разрыв аневризмы верхнебрыжеечной артерии.

В этой связи важным моментом в работе территориального здравоохранения, должна быть ликвидация акушерской изолированности с целью улучшения доступности и качества медицинской помощи беременным женщинам с экстрагенитальными заболеваниями.

Второе ранговое место (по 3 случая - 20,0%) в структуре МС занимали акушерские кровотечения (ПОНРП, геморрагический шок, ДВС-синдром и т.д.) и гестоз.

По одному случаю (6,67%) причиной МС были ТЭЛА, внематочная беременность, эмболия околоплодными водами (ЭОВ) анестезиологические осложнения.

Сравнительный анализ причин МС показал, что также как и РФ, в ДФО первое место занимает ЭГП (рис.2).

Частота акушерских кровотечений, как причины МС, в ДФО превышала аналогичный показатель в РФ в 1,4 раза, гестоза - в 2,35 раза; в 2 и более раз, чем в РФ, причиной МС в округе были анестезиологические осложнения, внематочная беременность, ТЭЛА.

Таким образом, доля управляемых причин (внематочная беременность, акушерские кровотечения, гестоз) среди причин МС в ДФО составила 46,67%, неуправляемых (ЭГП, ЭОВ, ТЭЛА, наркозные осложнения) - 53,33%.

Следовательно, представленные результаты свидетельствуют о том, что проблема МС в ДФО является одной из основных проблем территориальных служб родовспоможения.

Часто летальный исход был обусловлен очевидными недостатками медицинской помощи: лечебно-диагностическими ошибками, нерациональным ведением родов, несвоевременно оказанной экстренной помощью и т.д., что свидетельствует о наличии резервов в службе родовспоможения и о недостаточной работе органов управления и учреждений здравоохранения по профилактике и снижению МС в округе.

Особое внимание следует уделить анализу случаев поздней МС (свыше 42 дней, но в течение года), поскольку данный показатель рекомендует для рассмотрения МКБ-Х пересмотра. Случаи поздней МС должны учитываться и анализироваться на региональном уровне. Целью данных разборов является устранение недостатков, допущенных при оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

Таким образом, показатель МС, в большей степени, отражает качество оказания медицинской помощи и степень ее организации, и, в меньшей степени, уровень здоровья и тяжесть патологии женщины.

Рис.2. Основные причины МС (%) по ДФО за 2010 г.

Следовательно, мероприятия по снижению МС должны быть сконцентрированы по двум направлениям:

• организационно-управленческие мероприятия;
• повышение качества медицинской помощи.

В настоящее время возникла необходимость в новых аспектах организации здравоохранения. В ряде территорий РФ обсуждается возможность издания приказа, который можно назвать приказом о "запрете" на материнскую смертность. Важным моментом данного приказа является подготовка кадрового состава лечебных учреждений родовспомогательного профиля и внедрение современных технологий в повседневную практику родовспомогательных учреждений практике.

Главные специалисты районов должны определять тематику тренингов персонала. Модернизация и обновление анестезиологической службы является важным моментом, направленным на устранение случаев материнской смертности. С этой целью необходимо выделение базы для повышения квалификации анестезиологов-реаниматологов, работающих в родовспомогательных учреждениях.

Показатель перинатальной смертности (ПС) является важным индикаторам работы службы родовспоможения. В 2009 г. его уровень в ДФО соответствовал 9,7‰ (5,3 и 4,4‰ соответственно). В 2010 г. частота ПС в ДФО снизилась до 8,9‰. Тем не менее, высокими, выше, чем в целом по РФ, остаются показатели ПС в Чукотском АО, Амурской области, ЕАО, Магаданской области, Приморском крае, Хабаровском крае. Ниже, чем в целом по РФ, показатель ПС сохранился в Камчатском крае (табл. 1).

Нами были сопоставлены и проанализированы показатели частоты преждевременных родов (ПР) и ПС, включая ее компоненты по территориям ДФО (табл.1).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что несмотря на относительно высокий показатель ПР в Камчатском крае (5,0%) уровень ПС (6,2‰) на данной территории был самым низким. Полученные результаты можно рассматривать как удачное проведение организационных мероприятий на данной территории.

При наличии аналогичного показателя ПР (5,0%) в Хабаровском крае и при существовании на данной территории Перинатального центра, показатель ПС (8,2‰) выше, чем в РФ, что свидетельствует о необходимости проведения более четких организационных мероприятий.

Наиболее высокий показатель частоты ПР был зафиксирован в Чукотском АО (5,6%), что соответствовало наиболее высокому показателю ПС (12,5‰) в ДФО.

Анализ составляющих ПС показал, что в РФ пропорция мертворождаемость : ранняя неонатальная смертность (РНС) составляет 1,68; в ДВФО - 1,44; в Амурской области -1.59; в ЕАО - 1,35; в Камчатском крае - 1,14; в Магаданской области - 1,7; в Приморском крае - 1,3; в Республике Саха (Якутия) - 1,79; в Сахалинской области - 2,62; в Хабаровском крае - 2,52; в Чукотском АО - 0,51.

Высокие составляющие мертворождаемости были зафиксированы в Сахалинской области и Хабаровском крае, что может свидетельствовать о целесообразности проведения тщательного анализа оказания медицинской помощи, в первую очередь, на уровне амбулаторного звена и родильных стационаров. Высокие показатели РНС в Чукотском АО свидетельствуют о том, что на данной территории страдает организация по оказанию медицинской помощи на уровне родильных стационаров (акушерских и детских отделений).

Показатель младенческой смертности относится к качественным показателям, характеризующим уровень организации и оказания медицинской помощи на той или иной территории. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2010 г. произошло снижение показателя младенческой смертности на 7,4% по сравнению с данными 2009 г.

Как следует из данных, представленных на рис.3, показатели младенческой смертности в 7 субъектах ДФО превышали аналогичный по РФ (7,5‰) (2010 г), исключение составили - Сахалинская область (5,88‰) и Республика Саха (Якутия) (7,3 ‰). Наиболее высокие показатели младенческой смертности в 2010 г. были зафиксированы в Чукотском АО (22,1‰); в Амурской области - 12,6‰; в ЕАО и Хабаровском крае - по 10,3‰. Кроме этого отмечено увеличение показателя младенческой смертности в Чукотском АО в 1,75 раза.

Рис.3. Показатели младенческой смертности по территориям ДФО за 2010 г. (на 1000 детей, родившихся живыми)

В этой связи определенная роль по оказанию высокоэффективной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным высокой группы перинатального риска отводится Перинатальным центрам.

На территории ДФО функционирует 3 перинатальных центра. В Республике Саха (Якутия) перинатальный центр входит в состав Республиканской клинической больницы. В Амурской области перинатальный центр объединен с областной клинической больницей. В Хабаровском крае перинатальный центр является самостоятельным лечебным учреждением. Кроме этого, на территории ДФО отсутствуют краевой и областной родильные стационары в Камчатском крае и Магаданской области.

Тем не менее, следует отметить, что правильная организация оказания медицинской помощи женщинам и детям позволяет существенно снижать показатели младенческой смертности, даже при отсутствии на территории перинатального центра. Примером данной ситуации может служить Сахалинская область, имеющая самый низкий показатель младенческой смертности не только в ДФО, но и в целом по РФ.

Заключение

Таким образом, проведение ежегодного анализа показателей работы службы родовспоможения ДФО (МС, ПС, младенческая смертность) является важным моментом, характеризующим на практике, действие территориальных органов власти по выполнению национальных проектов.

Прошедший год ознаменован продолжением процесса модернизации российского здравоохранения; продолжением работы по реализации национального проекта "Здоровье", программы "Родовой сертификат" и других мероприятий по улучшению демографической ситуации в стране. В ДФО отмечены положительные тенденции в снижения показателей материнской, перинатальной и младенческой смертности. Тем не менее, данные показатели, в целом по округу и по ряду территорий остаются выше, чем в РФ.

Несмотря на достигнутые результаты, предстоит продолжить работу по ряду важных направлений, таких как

• создание компьютеризированной системы персонифицированного мониторинга течения, ведения и исхода беременности и родов на всех уровнях оказания медицинской помощи;
• определение системы подготовки кадров, способствующей профессиональному росту медицинского персонала, работающего в учреждениях родовспоможения (акушеры-гинекологи, анестезиологи, терапевты, неонатологи и т.д.).