2012 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Одной из основных причин смертности населения Российской Федерации и Хабаровского края на протяжении последних десяти лет остаются болезни системы кровообращения.

В течение последних 5 лет доля болезней системы кровообращения в структуре смертности населения Хабаровского края устойчиво занимает лидирующее место: болезни системы кровообращения - 56,40 0,04%, новообразования - 13,70 0,03%, внешние причины смерти - 15,10 0,03%.

Три группы заболеваний являются причиной более двух третей (70,0 0,04%) от общего количества летальных исходов. Наибольший удельный вес в структуре смертности занимают хроническая ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда - 50,90 0,04% и церебро-васкулярные заболевания - 20,00 0,03%.

Организация своевременного лечения ишемической болезни сердца и церебро-васкулярных заболеваний является необходимым и достаточным условием снижения смертности от болезней системы кровообращения в Хабаровском крае.

Для принятия взвешенных и обоснованных решений в области выделения финансовых и материальных ресурсов, кадровой политики должны использоваться данные о количестве зарегистрированных пациентов с отдельными видами болезней системы кровообращения.

Результаты обсуждения

Ежегодно в крае с 2000 г. регистрируется более 2000 больных инфарктом миокарда, более двух третей случаев острого инфаркта миокарда зарегистрировано в г. Хабаровск и г. Комсомольск-на-Амуре.

Реализация федеральной программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в Хабаровском крае началась в 2007 г. При сравнении показателей заболеваемости инфарктом миокарда за 2 года до и два года после начала программы выявлено достоверное (р<0,05) снижение частоты инфаркта миокарда с 1,71±0,04‰ до 1,54±0,03‰. Эти данные косвенно подтверждают эффективность высокотехнологичной медицинской помощи при заболеваниях коронарных артерий в краевых учреждениях здравоохранения.

Имеется тенденция к снижению как абсолютного с 2415,00 48,00 до 1962,00 37,00 случаев, так и относительного показателя заболеваемости инфарктом миокарда за последние годы. Эти изменения свидетельствуют об эффективности региональной программы "Артериальная гипертензия", федеральной программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи и результативной деятельности краевых медицинских учреждений в лечении острого инфаркта миокарда. Но показатель заболеваемости инфарктом миокарда в Хабаровском крае остается несколько выше, чем по Российской Федерации (1,39 0,03‰) и достоверно выше (р<0,05), чем в ДФО (1,28±0,03‰). Поэтому, требуется дальнейшее совершенствование системы оказания медицинской помощи лицам с болезнями системы кровообращения. Учитывая это, необходимы меры, направленные на снижение заболеваемости и смертности от данного вида болезней системы кровообращения.

Коронарный атеросклероз проявляется морфологически окклюзионно-стенотическим поражением артерий, нарушающим артериальный кровоток. Высокотехнологичные методы реваскуляризации, проведенные своевременно, позволяют восстановить коронарный артериальный кровоток, уменьшить зону некроза при инфаркте миокарда, снизить количество жизнеугрожающих осложнений и смертность. В странах Евросоюза и США рентгенэндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях при остром инфаркте миокарда уже перешли в разряд рутинных и доступных для населения процедур. Сочетание медикаментозной терапии с быстрым восстановлением кровотока в пораженной артерии позволяет выписать пациента уже через 5-7 дней, сокращается и реабилитационный период. Уровень осложнений при рентгенэндоваскулярных операциях снизился до 0,5-1,0%, меньше, чем при операциях коронарного шунтирования.

Для решения вопроса о степени поражения коронарных артерий необходимо проведение коронарографии, которая является "золотым" стандартом диагностики при ишемической болезни сердца. Ежегодная потребность в коронарографии может быть рассчитана как сумма всех случаев впервые выявленной ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда и составляет, в среднем, 7260,30 145,10 исследований ежегодно.

Анализ выборки из 400 коронарографий у пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых была проведена коронарография, выявил, что в данной группе преобладали мужчины - 262 человека (65,5±2,38%). Средний возраст пациентов составил 57,56 0,89 лет (от 15 до 72 лет). Первичную коронарографию провели у 367 (91,50 1,38%) пациентов, контрольную после операций реваскуляризации - у 15 (3,75±0,95%). У 131 (32,75±2,35%) пациента был выявлен инфаркт миокарда в анамнезе. Помимо ишемической болезни сердца, у 56 (14,00±1,73%) пациентов имелось поражение клапанов сердца, требующее протезирования. Среднее время диагностической процедуры селективной коронарографии составило 32,41 1,07 мин. (от 4,5 до 90 мин.), что меньше норматива (90 мин.) в 2,7 раза (р<0,05). Среднее время рентгеноскопии в течение одной процедуры 6,86 0,42 мин. (от 1 до 31,6 мин.).

Гемодинамически значимые окклюзионно - стенотические поражения отсутствовали в 106 (26,50±2,21%) и присутствовали в 294 (73,50±2,21%) случаях.

Поражение трех коронарных артерий в большинстве случаев является показанием для проведения пациенту коронарного шунтирования при искусственном кровообращении. Доля шунтирования в общем объеме высокотехнологичной медицинской помощи составила 6,90±2,19%. Наличие однососудистого поражения коронарных артерий - показание для выполнения рентгенэндоваскулярной операции (коронарного стентирования или реканализации коронарной окклюзии). Доля рентгенэндоваскулярных методов составила не менее 58,30±8,27%. При двухсосудистых поражениях возможно применение как открытых, так и закрытых методик. Это позволяет при выборе вида оперативного вмешательства учитывать мнение пациента, тяжесть его состояния и наличие сопутствующих заболеваний, а также видоизменять методику в зависимости от наличия расходных материалов.

Группа пациентов с окклюзионно-стенотическими изменениями коронарных артерий, в зависимости от тяжести процесса, может быть разделена на три подгруппы: первая - пациенты только с окклюзионными поражениями (42,52±2,88%), вторая - сочетание окклюзий и стенозов (47,28±2,91), третья - наличие только гемодинамически-значимых стенозов (10,20±1,77%) более 60% по диаметру в двух коронарографических сериях.

Тяжесть гемодинамического поражения, количество пораженных артерий, выраженность стенозов, длина стенозов, наличие окклюзий существенно влияют на выбор метода коронарной реваскуляризации. Наличие поражения коронарных артерий только в виде стенозов позволяет выполнить пациенту коронарное стентирование - рентгенэндоваскулярный метод высокотехнологичного лечения. Современное развитие рентгенэндоваскулярных методов коронарной реваскуляризации позволяет восстанавливать кровоток не только в стенозированных, но и в полностью окклюзированных артериях. Поэтому рентгенэндоваскулярные методы могут быть применены как у второй, так и у третьей группы, что составляет 169 (57,48±2,88%) пациентов из группы гемодинамически значимых поражений. Открытые методы восстановления коронарного кровотока (аорто-коронарное шунтирование с искусственным кровообращением или без искусственного кровообращения) могут использоваться у 125 пациентов первой группы (42,52±2,88%). Таким образом, исходная группа пациентов с ишемической болезнью сердца, которым проведена коронарография, в зависимости от предполагаемого метода лечения, была разделена на три подгруппы: медикаментозная терапия - 106 (26,50±2,21%), закрытый рентгенэндоваскулярный метод коронарной реваскуляризации (коронарное стентирование) - 169 (42,25±2,27%) пациентов, открытый кардиохирургический метод коронарной ревакуляризации (коронарное шунтирование) - 125 (31,25±2,32%) пациентов.

Соотношение предполагаемого количества закрытых и открытых операций при восстановлении коронарного кровотока составило 1,35. Данные расчетов позволяют считать, что в тех лечебно-профилактических учреждениях края, где проводятся коронарографии, на каждые 1000 пациентов будет выявлено 312 пациентов, которым требуется проведение шунтирования и 423 пациента, которым показано стентирование коронарных артерий. Эти данные необходимы для расчета планового количества пациентов, направляемых на высокотехнологичную медицинскую помощь из отдельного регионального лечебно-профилактического учреждения.

Проведение операции коронарного стентирования требует знания таких геометрических параметров поражения коронарной артерии как диаметр и длина.

Расчет диаметров, длины и значимости стенозов проводился после проведения коронарографии программой QCA (Quantative Coronary Analysis) на рабочей станции постобработки ангиографических изображений. Программа разработана в Университете Роттердама для расчета параметров стеноза коронарных артерий и подбора необходимых размеров коронарного стента.

Расчет средних величин размеров (длины и диаметра) гемодинамически значимых стенозов имеет большое значение для правильного подбора дорогостоящих расходных материалов. Правильный подбор коронарных стентов играет значительную роль в достижении оптимального результата операции коронарного стентирования. В случае отсутствия стента подходящего размера, после выполнения коронарографии, пациенту приходится ждать приобретения стента определенное время. Время ожидания операции стентирования в таких случаях составило от 5 до 83 дней (23,00 3,70 дней). В этом промежутке у пациента имеется повышенный риск развития таких состояний как острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, т.к. коронарный атеросклероз - прогрессирующее заболевание. Для уменьшения частоты неблагоприятных последствий ишемической болезни сердца, время ожидания необходимо свести к минимуму. Эта цель может быть достигнута путем организации в учреждении одномоментного проведения коронарографии и коронарного стентирования, в случае наличия показаний для пациента.

Для уменьшения времени ожидания и реализации одномоментного стентирования в ходе проведения коронарографии, требуется наличие в рентгеноперационной определенного количества наиболее часто используемых стентов. Поэтому для приобретения стентов нужных размеров было необходимо изучить частоту встречаемости стенозов коронарных артерий различных размеров в популяции.

Средние геометрические размеры стеноза в выборке требуют использования в операции коронарного стента размером 2,75 х 18 мм. Исходя из среднего количества пораженных сегментов в одной коронарной артерии, для одной операции коронарного стентирования при однососудистом поражении требуется в среднем 1,70 0,05 стента. Таким образом, при планировании 100 операций коронарного стентирования, требуется приобрести 170 стентов. Для уточнения необходимых геометрических размеров приобретаемых стентов, изучена частота распределения стенозов различных размеров в популяции.

Всего обработано 360 сегментов с гемодинамически значимыми стенозами в 294 коронарографических сериях. Выскакивающие варианты с диаметром артерии в месте стеноза более 4,5 мм и длиной стеноза более 40,0 мм исключены из распределения.

Наиболее распространенная длина стеноза от 10,1 до 30,0 мм (78,05±2,18% стенозов), чаще встречается диаметр стеноза от 2,0 до 3,5 мм (93,06±1,34% стенозов). Самое частое сочетание параметров длина-диаметр гемодинамически значимого стеноза следующее: длина 10,1-20,0 мм и диаметр 2,6-3,0 мм (23,89±2,25% от всех стенозов).

Заключение

Набор стентов в структурном подразделении учреждения, ответственном за выполнение рентгенэндоваскулярной коронарной реваскуляризации, должен быть пропорционален частоте распределения стенозов в популяции. Приобретение новых расходных материалов по мере выполнения операций должно восполнять убыль стентов соответствующих размеров и поддерживать соотношение частот в двумерном массиве на первоначальном уровне. Таким образом может быть обеспечена постоянная готовность отделений рентгенхирургических методов диагностики и лечения к выполнению одномоментной с коронарографией процедуры коронарного стентирования при разнообразных поражениях коронарных артерий.

Приобретение расходных материалов в указанных пропорциях обеспечит готовность операционных бригад к проведению эффективных интервенционных вмешательств на коронарных артериях при поражении различной длины и диаметра, снизит длительность промежутка между коронарографией и операцией коронарного стентирования до минимума и позволит проводить высокотехнологичную операцию сразу после коронарографии при наличии показаний.