2013 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В последние годы на федеральном уровне приняты меры, включая совершенствование законодательства, направленные на модернизацию здравоохранения, и сопровождающиеся значительным ростом вкладываемых в отрасль средств. Это позволило улучшить материально-техническую базу учреждений здравоохранения, повысить оснащенность их медицинским оборудованием, что, безусловно, повлияло на повышение качества и доступности медицинской помощи.

Однако обеспечение доступности и качества медицинской помощи населению, проживающему в отдаленных труднодоступных территориях, остается одной из наиболее острых проблем здравоохранения.

Обсуждение

Факторами, препятствующими обеспечению, в прямом смысле, доступности медицинской помощи являются неравномерность расселения и низкая плотность населения. В Хабаровском крае 12 из 17 муниципальных районов отнесены к территориям с низкой плотностью населения. Среди 188 сельских поселений более 40% составляют мелкие сельские поселения с численностью жителей менее 1000 человек, 11 сельских поселений - с численностью населения менее 100 жителей), удаленность поселений от краевого центра и специализированных медицинских организаций, слабая транспортная инфраструктура, в некоторые муниципальные районы, находящиеся на территории Крайнего Севера, можно добраться только авиационным транспортом, и соответственно высокая стоимость проезда как в пределах края, так и до федеральных центров.

По сути, граждане стали заложниками экономической ситуации. Отсутствие возможности реализации права на медицинскую помощь приводит к утере здоровья, прогрессируют процессы накопления хронической патологии. Эксперты наблюдают наиболее высокие показатели ПГПЖ (потерянные годы потенциальной жизни) в нашем регионе.

В последнее время в крае много сделано для того, чтобы сохранить уровень оказания медицинской помощи в селе и, частности отдаленных поселках. Благодаря урегулированию вопроса по нагрузке ФАПов в каждом поселении сохранилась хотя бы доврачебная помощь. Первичную медико-санитарную помощь сельскому населению оказывают 24 центральные районные и районные больницы, 54 амбулатории, 24 отделения (офисами) общеврачебной практики и 188 ФАПов.

С целью обеспечения транспортной доступности специализированной и высококвалифицированной помощи в крае с 2012 года в краевом бюджете, а с 2013 г. в тарифах на медицинскую помощь, оказываемую в рамках обязательного медицинского страхования, предусматриваются средства на оплату проезда к месту лечения в пределах края около 40 млн. рублей. Это позволило снизить негативные настроения граждан к здравоохранению. Необходимо на федеральном уровне законодательно закрепить направление этих расходов, предусмотрев их целевой характер, так как выполнить свою функцию из-за различий транспортных условий в составе тарифа они не смогут.

Вместе с тем, поскольку обеспечение права гражданина на медицинское обслуживание, независимо от его социального положения и места жительства, является важнейшей задачей государства, еще раз хочется остановиться на этой проблеме и предложениях, реализация которых будет способствовать решению этой задачи.

1. Одна из ключевых проблем - обеспечение медицинскими кадрами медицинских организаций, работающих в сельской местности, и особенно в отдаленных и труднодоступных населенных пунктах.

На решение этой проблемы может повлиять принятие следующих мер:

- продление сроков и условий реализации программы "Земский доктор", в частности, распространив ее действие и на средний медицинский персонал (фельдшер) и увеличив предельный возраст для участия в программе, а также при их трудоустройстве в медицинские организации, расположенные в поселках городского типа. И главное, применить дифференцированный подход к выплачиваемым суммам с учетом действующих районных коэффициентов;

- совершенствовать нормативное правовое регулирование по социальной поддержке медицинских и фармацевтических работников, работающих в сельской местности. Сегодня сложилась ситуация, при которой медицинские работники оказались в неравных условиях с педагогическими по предоставлению льготы по оплате услуг ЖКХ. Навряд ли можно сравнивать их необходимость на селе, но педагогические работники получают льготу в размере 100 % от фактических затрат, а медики только ежемесячную выплату покрывающую порой не более 10 % стоимости этих услуг. Такая ситуация не только в крае, но и в большинстве субъектов Федерации. В этой ситуации программы привлечения медицинских работников в село, в том числе "Земский врач", негативно воспринимаются медиками, проработавшими десятилетия в этих условиях.

Кроме того, сегодня необходимо распространить эту поддержку на медицинских работников частной системы здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования.

В соответствие с законодательством в сфере здравоохранения сегодня медицинская помощь является государственным полномочием, а создание условий для привлечения медицинских и фармацевтических работников муниципальным полномочием. Субъект Федерации может устанавливать только дополнительные меры социальной поддержки. В крае принят закон, в соответствие с которым эта поддержка осуществляется из краевого бюджета, хотя некоторые муниципальные образования тоже предусмотрели расходы на эти цели.

С целью развития частной медицины в сельской местности необходимо упрощение санитарно-гигиенических требований к медицинским организациям и врачам, осуществляющим индивидуальную медицинскую деятельность.

Необходимо выделить надбавку за работу в сельской местности, она должна носить целевой характер и выполнять свою функцию привлекательности работы в сельской местности. Также необходимо предусмотреть механизмы финансового обеспечения направления студентов медицинских образовательных учреждений на практику в медицинские организации расположенные в местах их проживания. С введением № 273-ФЗ от 29 декабря 2012 года для студентов - целевиков предусмотрена возможность включения этих расходов в договора, хоть и ограничена финансовыми возможностями муниципалитетов [3].

Необходимо повысить привлекательность медицинских образовательных учреждений, расположенных в отдаленных субъектах Федерации, развивая учебные базы и предоставляя комфортные условия проживания во время обучения. Молодые люди, уехавшие обучаться в престижные московские и питерские ВУЗы не возвращаются в суровые климатические условия проживания.

2. При недостатке медицинских кадров и отдаленности от медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь, - вопросы обеспечения граждан лекарственными средствами имеют особо важное значение.

В этой связи необходимо:

• внести изменения в 131-ФЗ от 6 октября 2003 года "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" [1] (ст. 82.1 п. 2), предусмотрев расширение перечня товаров и услуг, централизованные поставки и оказание которых необходимы для обеспечения жизнедеятельности населения муниципальных образований, расположенных в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях с ограниченными сроками завоза грузов (продукции) за счет возможности включения в него лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специальных продуктов лечебного питания;
• ускорить принятие законопроектов (№83044-6 Законодательное Собрание Амурской области, № 56509-6 Мурманская областная Дума), предусматривающих внесение изменений в № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 года "Об обращении лекарственных средств" [2] (ст. 52 часть 1), касающихся дополнения перечня обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, имеющих право осуществлять розничную торговлю лекарственными препаратами, участковыми больницами, а также в случае расположения этих медицинских организаций в поселках городского типа;
• установить меры поддержки аптек, занимающихся производством лекарственных препаратов;
• при совершенствовании законодательства в сфере закупок товаров, работ услуг предусмотреть возможность расширения перечня случаев, при которых возможна прямая закупка лекарственных препаратов. Часто возникают ситуации, кроме скорой и неотложной медицинской помощи, требующие безотлагательного лечения, но ввиду отсутствия лекарственных препаратов начало лечения откладывается на длительный срок. Например, больной, приехал с назначениями из федерального медицинского центра или необходимость замены в случае индивидуальной непереносимости лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно-важных.

Еще один не менее важный момент в отдаленных и труднодоступных населенных пунктах в основном проживают граждане с относительно невысокими доходами, которые не могут позволить себе приобретение лекарств, тем более относительно дорогостоящих.

В условиях отдаленности от медицинских организаций, острой нехватки медицинских работников требуется оценка экономической эффективности бесплатного лекарственного обеспечения всех таких граждан, так как своевременное и качественное лечение в амбулаторных условиях будет содействовать развитию стационарозамещающих технологий и снижению расходов на дорогостоящую стационарную медицинскую помощь и оплату проезда к месту лечения.

3. Оптимальной формой оказания медицинской помощи населению отдаленных и труднодоступных районов является организация выездных форм оказания медицинской помощи.

С февраля 2006 года функционирует передвижной консультативно-диагностический центр "Терапевт Матвей Мудров". О медико-социальной значимости таких форм говорят цифры - за медицинской помощью обратилось более 20 тыс. человек, из которых 58 % пенсионеры и дети. Это хорошая возможность для сельчан получить качественную диагностику, лечение и консультацию специалистов высокого уровня.

Однако здесь есть проблемы. Во-первых, поезд может обслужить только жителей поселков, расположенных вдоль железнодорожных путей и вторая - это формирование врачебных бригад. Если расширение радиуса обслуживания можно увеличить за счет передвижных медицинских центров на базе КАМАЗа- там, где позволяют это дороги, то проблема нехватки врачей и в специализированных медицинских организациях более сложная. Кроме того, в крае есть поселения, в которые можно только авиатранспортом добраться.

Поэтому необходимо выделить плановые выездные формы (на поезде, вертолете, автотранспорте) оказания медицинской помощи в самостоятельный вид (например, как дневные стационары и т. д.) с установлением требований, порядков и определением механизмов их оплаты. Это позволит систематизировать их работу, повысить эффективность работы и привлекать к ее оказанию специалистов частного сектора здравоохранения.

4. Одним из главных инструментов повышения доступности и качества медицинской помощи, и в первую очередь, для населения, проживающего в отдаленных труднодоступных местах, может и должна стать телемедицина.

Программа модернизации здравоохранения создает хорошие предпосылки для дальнейшего развития телемедицины, в то же время, развитие телемедицинских технологий могло бы существенно повысить эффективность модернизации.

Однако сегодня требуется принятие нормативных правовых актов, регламентирующих правовой статус телемедицинских технологий, область их применения, требования к ним, установление ответственности лечащего врача и консультантов. А самое главное - определить источники и механизмы финансирования этих услуг. Учитывая, что телемедицинские технологии дорогое удовольствие, внедрение их необходимо осуществлять программно-целевым методом с привлечением средств федерального бюджета, потому, что развитие этих технологий могло бы решать еще одну задачу - повышение квалификации медицинских работников, работающих в отдаленных поселках, и не имеющих возможности покинуть рабочее место на длительный период.

5. Особо хочется остановиться на необходимости гарантирования доступности высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими центрами.

Дороговизна стоимости проезда, как в пределах края, так и до федеральных медицинских центров, расположенных в центре России делает медицинскую помощь для многих граждан не доступной. Поэтому при направлении краевым минздравом больного на лечение в федеральные центры в большинстве случаев из краевого бюджета оплачиваются расходы для граждан, не имеющих право на меры государственной поддержки.

Проблему составляют граждане, особенно дети, имеющие право на меры государственной поддержки, так как в соответствие с постановлением Правительства РФ от 29 декабря 2004 года № 864 [4] установлено, что оплата расходов за счет средств Фонда социального страхования РФ осуществляется железнодорожным транспортом (в поездах всех категорий, в том числе фирменных в случае, отсутствия других, в вагонах всех категорий, за исключением спальных вагонов с двухместными купе и вагонов повышенной комфортности). Авиационным транспортом только при отсутствии железнодорожного сообщения, либо при меньшей стоимости авиаперелета по сравнению со стоимостью проезда железнодорожным транспортом, либо при наличии у инвалида, в том числе ребенка-инвалида, заболевания или травмы спинного мозга.

Что значит больному человеку, ребенку ехать к месту лечения около 7 суток без возможности организации детского питания, соответствующих санитарно-гигиенических условий, причиняя неудобства остальным пассажирам, следующим рядом. Сегодня уже есть возможность проезда самолетом в зимний период, билеты туда-обратно действительно могут быть дешевле, и в летний период для отдельных категорий, в отношении которых действует федеральная программа со финансирования авиаперевозок, можно при заблаговременном планировании поездки приобрести более дешевые авиабилеты.

Необходимо дополнительно рассмотреть вопрос для отдаленных от центра субъектов Федерации и может предоставить им право принимать самостоятельно решение, каким видом транспорта направить гражданина (с учетом его состояния) дополнительно со финансируя эти расходы.

Заключение

Таким образом, граждане не должны страдать из-за неравномерного территориального развития медицинской помощи.

Вообще представляется, что при разработке нормативной правовой базы на федеральном уровне необходимо дифференцированно подходить к установлению каких-либо норм для различных зон, имеющих климата-географические, территориальные и экономические особенности. Например, постановлением Правительства Российской Федерации от 17 октября 2011 года № 839 [5] установлены меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), занятых на должностях в федеральных государственных учреждениях в виде ежемесячной денежной выплаты по оплате жилых помещений, отопления и освещения, в том числе по 2012 году в размере 1200 рублей. Если для жителей центральной России эта сумма может быть достаточной, то для северных территорий она составляет порой менее 10 % от стоимости жилищно-коммунальных услуг.

Список литературы

1. 1. Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации : федеральный закон от 06 октября 2003 года № 131-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
2. 2. Об обращении лекарственных средств : федеральный закон от 12.04.2010 года № 61-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
3. 3. Об образованими в Российской Федеарции : федеральный закон от 29.12.2012 года № 273-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
4. 4. О порядке финансового обеспечения расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на чернобыльской аэс, а также вследствие ядерных испытаний на семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан : постановление Правительсва российской Федерации от 24.12.2004 года № 864 // СПС "Консультант Плюс".
5. 5. О мерах социальной поддержки в 2012-2014 годах медицинских и фармацевтических работников, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), занятых на должностях в федеральных государственных учреждениях постановление Правительсва российской Федерации от 17.10.2011 года № 839 // СПС "Консультант Плюс".