2013 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

ВОЗ прогнозирует, что к 2020 году общее количество умерших в мире от БСК составит 20 миллионов человек. Около 15 млн. человек в России страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями.

За последние 10 лет общая заболеваемость БСК среди взрослого населения увеличилась на 49,6%, у детей до 14 лет (включительно) - на 19,0%,у детей в возрасте от 15 до 17 лет - на 71,7%. Частота случаев с впервые установленным диагнозом БСК в этих возрастных группах выросла соответственно на 41,8%, 24,5% и 71,3%. За 2009-2010 годы показатель накопленной заболеваемости БСК только среди лиц в возрасте 18 лет и старше вырос на 1,8%,в том числе ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными болезнями на - 1,9% [6].

По данным Росстата, в период 2000 - 2010 годы на фоне снижения общей смертности на 7,2% и смертности от БСК на 4,8 %, увеличилась смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) на 5,3 и 9,8% соответственно [7]. Неблагоприятная демографическая ситуация обусловлена комплексом факторов, среди которых социально-экономические, наследственные, природно-климатические, медицинские (система здравоохранения). Данную ситуацию следует рассматривать как прямую угрозу здоровью населения и экономике страны [5, 8, 12].

Обсуждение результатов

В последние десятилетия в РФ проводится серьезная модернизация порядка оказания медицинской помощи, реализуется государственная Программа, предполагающая совершенствование в ряде субъектов РФ системы оказания высокотехнологичной медицинской помощи путем создания сердечно-сосудистых хирургических центров [2].

С 2011 года началась реализация региональных программ модернизации здравоохранения, утвержденных Минздравсоцразвития России на основе Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" [1].

Дальневосточный федеральный округ (ДФО) - самый крупный федеральный округ России. Его площадь составляет 36% от всей территории страны, численность населения - 6,3 млн. человек, что соответствует 4,4% от общей численности населения Российской Федерации. За счет общей смертности населения и миграционных процессов наблюдается снижение общей численности населения в округе: в 2011 году - на 152,7 тыс. человек, что в 7,1 раза больше, чем в 2010 году [13]. При этом плотность населения в отдельных зонах различается более чем в 100 раз [17].

Наиболее важными в демографической ситуации Дальневосточного региона представляются два аспекта: собственно демографический и экономический, что находит свое выражение в сокращении прироста трудовых ресурсов.

Сегодня из региона уезжают более молодые, здоровые люди, увозят с собой детей, родившихся в регионе (т.е. в определенной степени адаптированных к климатогеографическим условиям проживания), а остаются пожилые с накопленным грузом болезней. За 10 лет Дальний Восток потерял 1/8 часть своего населения и процесс миграции за его пределы продолжается. По прогнозам демографов при сохранении сложившейся ситуации население российское Дальнего Востока через 15-20 лет может сократиться до 3-5 млн. человек, которым все труднее будет сохранять принадлежность России почти 40 % ее территории.

За время реформ прежде определяющая роль государства в развитии региона практически "сошла на нет" и Дальний Восток вынужден был выживать самостоятельно. Президентская программа "Дальний Восток и Забайкалье" на 1995-2005 годы и на период до 2010 гг. почти не финансировалась. В новой редакции программы, принятой в 2002 г., на социальную сферу запланировано только 0,7 % из общего объема финансовых средств. Иными словами, сохраняется сложившийся исторически подход в развитии региона [15].

Сокращение населения на Дальнем Востоке угрожает национальной безопасности, особенно, если учитывать динамичное развитие соседних стран (Китай, Япония, Южная Корея) [9]. Острота демографической ситуации в округе обусловлена отсутствием простого воспроизводства населения. Рассчитывать что в ближайшие десятилетия рождаемость, даже при реализации Национальных проектов, обеспечит демографический рост или хотя бы простое воспроизводство населения и трудовых ресурсов, не приходится. Но если рождаемость в ближайшие годы мало поможет российской экономике, то снижение преждевременной смертности - реальный фактор. Доминирующее влияние на тенденции общей смертности определяет ситуация со "свехсмертностью" населения трудоспособного возраста, среди которого около 80% мужчины, и вероятность их смерти в 3-4 раза выше, чем у женщин.

Значительный вклад в снижение продолжительности предстоящей жизни вносит младенческая смертность, которая из года в год превышает российский уровень [17].

Совершенно очевидно, что снижение повозрастных показателей смертности является основой увеличения продолжительности жизни и сохранения трудового потенциала.

Таким образом, на Дальнем Востоке происходит деформация возрастной структуры населения, ухудшающая ее качественные характеристики, разрушающая основу демографического и трудового потенциала региона, формировавшуюся с невероятными трудностями и издержками на протяжении всей предыдущей истории его освоения [11]. Резкое сокращение численности населения ДФО не только вследствие отсутствия простого воспроизводства населения, но, прежде всего, за счет миграционного оттока, высокой смертности в трудоспособном возрасте требуют пристального внимания органов государственной власти и общественности к выработке мер по регулированию миграции, формированию адекватной демографической политики в Дальневосточном регионе, что нашло отражение в Стратегии социально-экономического развития Дальнего Востока и Байкальского региона на период до 2025 г., утвержденной Правительством Российской Федерации в конце декабря 2009 г. [3]

Закрепление стабильного населения на Дальнем Востоке, укрепление его здоровья, в том числе на основе изучение влияния комплекса факторов риска, повышения эффективности здравоохранения, становится ключевым условием и целью экономической и социальной политики и стратегии регионального развития [17].

Научные принципы организации, задачи и функции кардиологической службы в стране были разработаны в 1960-е годы под руководством академика Е. И. Чазова и легли в основу приказов МЗ СССР (№ 890 от 1973 г., № 1038 от 1978 г., № 8 от 1989 г. и др.).

В ДФО первая экстренная операция на сердце была выполнена в 1938г., первая плановая операция проведена в 1958 г. (пальцевая комиссуротомия). С 1961 г. в ДФО начинается освоение хирургии врожденных пороков сердца. В 1980 г. создается рентгенэндоваскулярная лаборатория.

Для повышения результативности кардиохирургии важным оказались не только уровень подготовки медицинских кадров и техническая обеспеченность лечебно-диагностического процесса, но и создание механизмов преемственности в работе кардиохирурга и кардиолога, территориальной поликлиники и специализированногостационара, развитие реабилитационной помощи всанаторных учреждениях. При этом финансовая и административная разобщённость учреждений здравоохранения в 90-е годы создавала существенныетрудности такого рода взаимодействия [8].

Открытие ФЦССХ в г. Хабаровске в 2010 году согласно Постановления Правительства Российской Федерации от 20 марта 2006 года № 139 "О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий", стало ключевым моментом в повышении результативности кардиологической службы, где в связи с тематической направленностью (выделение группы пациентов, имеющих показания к хирургическому лечению БСК) выступает возможность реализации единых подходов к ведению пациента с БСК. С этой целью на базе ФЦССХ открывается кафедра сердечно-сосудистой хирургии ДВГМУ для пред-и постдипломной подготовки специалистов.

Результаты научно-практической работы сотрудников ФЦССХ и кафедры ССХ (освоение и развитие новейших методик ВМП, телемедицина, дистанционное обучение и т.д.) планируются к широкому внедрению в клиническую практику и послужить основанием для создания базовых принципов функционирования службы МП в рамках БСК в ДФО на новом этапе развития кардиоваскулярной службы в России.

Таким образом, в рамках федерального специализированного учреждения происходит функциональная интеграция практического здравоохранения, медицинского образования и науки, что создает благоприятные условия для развития кардиоваскулярной службы в регионе.

Система оказания МП при БСК в ДФО объединяет муниципальную амбулаторно-поликлиническую службу, многоуровневую стационарную кардиологическую и сосудистую службы (кардиологические отделения, узкоспециализированное инфарктное отделение, отделения интенсивной терапии), многоуровневую стационарную службу сердечно-сосудистой хирургии (кардиохирургические отделения, отделения сосудистой хирургии, Федеральный Центр Сердечно-Сосудистой Хирургии), санаторную реабилитацию пациентов после ИМ и операций на сердце (региональный санаторий "Уссури", а также ряд санаториев федерального уровня), научно-образовательные структуры (на базе Дальневосточного государственного медицинского университета, г. Хабаровск, Института повышения квалификации специалистов здравоохранения, г. Хабаровск, Амурской государственной медицинской академии, г. Благовещенск, при Академии действует Кардиохирургический центр, где также проводится научно-исследовательская работа).

В единую амбулаторно-поликлиническую структуру входят кардиологи и сосудистые хирурги, рабочие места которых находятся в городских, краевых/областных поликлиниках, специалисты консультативного отделения ФЦССХ и главные кардиологи управления здравоохранения регионов и региональных центров.

В подобную структуру рационально будет включить врачей терапевтов, рабочие места которых находятся в районных поликлиниках.

Кардиологи амбулаторного этапа проводят отбор пациентов для стационарного кардиологического и кардиохирургического лечения, для реабилитации пациентов в кардиологическом санатории после инфаркта миокарда, инсульта и операций на сердце.

С учетом значительных территорий и большой разобщенности между населенными пунктами Дальневосточного федерального округа в работе единой амбулаторно-поликлинической кардиологической службы фактически задействованы и врачи-терапевты районных поликлиник, проводящие первичный отбор пациентов и, зачастую, являющиеся единственным звеном между пациентом и кардиологом стационара.

В связи с вышесказанным оптимальным решением проблемы в сложившихся условиях может стать обучение терапевтов ведению кардиологических пациентов (особенно в районах, где нет возможности наблюдения пациентов кардиологом).

К сожалению, уровень знаний врачей-терапевтов о необходимости стационарного лечения (терапевтического, хирургического) и новых методах лечения БСК на сегодняшний день невысок. В рамках программы по развитию первичного звена медицинской помощи необходимо проведение обучающих циклов для терапевтов, создание методических пособий и рекомендаций регионального уровня по ведению пациентов с БСК, а также о порядке направления пациентов на обследование и лечение.

Возможность подобного обучения даже предусмотрена в распорядительных и правовых документах МЗ РФ (ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", 2011), однако реализация данной возможности на практике в настоящем прочтении остается затруднительной: "…В случае отсутствия в медицинской огранизации кардиологического кабинета первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в терапевтическом кабинете врачом-терапевтом участковым, прошедшим в установленном порядке повышение квалификации по специальности "кардиология"" [16].

В связи с рядом сопутствующей патологии у пациентов с БСК, взаимоотягощающей прогноз и лечение, необходимо тесное сотрудничество терапевтов и кардиологов любого уровня (не только высокоспециализированных учреждений) со специалистами по сопутствующей соматической патологии (эндокринологического, неврологического, офтальмологического профилей).

Функционирование подобной модели в реальной клинической практике имеет ряд сложностей. В связи с чем, наиболее перспективной работа в данном направлении представляется в рамках существования различных консультативно-обучающих программ ("Школа для больных артериальной гипертензией", "Школа для больных сахарным диабетом", "Школа больных инсультом"), где в работе специалистов ЗО существенная роль отводится профилактике факторов риска БСК и повышению медицинской грамотности населения [14, 18].

Все это должно привести к снижению тяжести пациентов, направляемых на кардиохирургическое лечение, а также в сокращении экономических затрат стационарного этапа [10].

Проведение на амбулаторном этапе комплекса предоперационного обследования при плановом кардиохирургическом лечении (ЭхоКГ, МСКТ, дуплексное сканирование прецеребральных артерий, сосудов конечностей и абдоминальных сосудов, УЗДГ краниальныхартерий, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, осмотр специалистов по сопутствующей соматической патологии, лабораторные анализы) позволит использовать специализированную койку рационально и эффективно. Например, подготовка пациента на коронароангиографию на догоспитальном этапе, а также применение альтернативных методик (лучевой, плечевой доступы) сократила время пребывания пациента в стационаре с 7-10 суток (в среднем 8,5 суток) (ГУЗ "Краевая клиническая больница №1"), г. Хабаровск, 2005- 2010 гг.) до 1-2 суток (ФЦССХ, г. Хабаровск, 210-2014 гг.).

Более того, имеется потенциальная возможность амбулаторного проведения КАГ (лучевой, плечевой доступы).

В Южно-Сахалинске (ГБУЗ "Сахалинская областная больница"), Хабаровске (ГУЗ "Краевая клиническая больница №2"), Владивостоке (НУЗ "Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО "РЖД") создаются службы по лечению острого коронарного синдрома (ОКС). Увеличение объёмов экстренной специализированной помощи правомочно потребовало расширения коечного фонда интенсивной терапии: расширяются кардиотерапевтические отделения, создаются палаты интенсивной терапии. Подобная (вышеописанная) реструктуризация кардиологического стационара обеспечила ускорение диагностики, времени начала оказания высокотехнологичной кардиохирургической помощи пациентам группы риска и применения у пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). С момента создания экстренной службы по лечению ОКС по данным ГУЗ "Краевая клиническая больница №2", г. Хабаровск, время "дверь-баллон" (время от момента поступления в стационар до времени раскрытия инфаркт-зависимой артерии) составило до 40-45 мн, время "звонок-баллон" (время от момента поступления информации на подстанцию скорой медицинской помощи до времени раскрытия инфаркт-зависимой артерии) - до 2 ч (2013 г.).

Заключение

Таким образом, несмотря на множество нерешенных проблем в области оказания МП пациентам с БСК, намечены обнадеживающие положительные сдвиги в формировании современной службы помощи данным пациентам в пределах ДФО. Представляется также, что результативность модели оказания МП пациентам с БСК возможно обеспечить гармоничной кооперацией (взаимодействием, содружеством) науки (ДВГМУ), образования (ДВГМУ, ИПКСЗ) и практического здравоохранения (ФЦССХ, г. Хабаровск, краевые и областные диспансеры и амбулатории). Одной из основных целей формирования модели оказания МП пациентам с БСК в ДФО должно стать функционирование саморегулируемой системы, позволяющей адекватно реагировать на потребности населения в различных видах специализированной помощи при БСК, обеспечивать преемственность в профилактике, лечении и реабилитации пациентов с БСК, создавать условия для внедрения креативной кардиологии и научно-обоснованных современных клинических подходов в повседневную практику.

Список литературы

1. 1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
2. 2. О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий : постановление Правительства РФ от 20 марта 2006 г. № 139 // СПС "Консультант Плюс".
3. 3. О Стратегии социально-экономического развития Дальнего Востока и Байкальского региона на период до 2025 года: распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2009 г. № 2094-р // СПС "Консультант Плюс".
4. 4. Барбараш Л. С., Эффективность внедрения многоэтапной системы оказания специализированной помощи при инфаркте миокарда / Л. С. Барбараш [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2006. - № 3. - С. 85-88.
5. 5. Бойцов С. А., Ипатов П. В., Кротов А. В. Смертность и летальность от болезней системы кровообращения, актуальность развития первой помощи для их снижения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007. - № 4. - С. 86-95.
6. 6. Бокерия Л.А. Успехи и проблемы российской кардиологии / Л.А.Бокерия, И.Н.Ступаков, Р.Г.Гудкова // Здравоохранение. - 2012, №3. - С. 32-34.
7. 7. Здравоохранение: Здравоохранение в России. 2011: стат. сб. М.: Росстат, 2011.
8. 8. Ипатов П. В., Бойцов С. А. Первая помощь при остром коронарном синдроме как приоритетное направление по снижению смертности от острых форм ишемической болезни сердца // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2009, № 2. - С. 41-58.
9. 9. Каламбеков И.Г. Российские реформы в цифрах и фактах. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: РУСАКИ, 2010. - 498 с.
10. 10. Макаров С.А., Инновационные клинико-организационные технологии повышения качества специализированной помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Кемерово, 2006. - 43 с.
11. 11. Мотрич Е.Л. Население Дальнего Востока России. - Владивосток - Хабаровск: ДВО РАН, 2006. - 224 с.
12. 12. Оганов Р. Г., Концевая А. В., Калинина А. М. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011, № 10. - С. 4-9.
13. 13. Пестрикова Т. Ю. /Современная демографическая ситуация в Дальневосточном Федеральном округе. - Репродуктивная медицина и демография, 2013. - С. 287-292.
14. 14. Петричко Т.А. Эффективность структурированной обучающей программы в профилактике осложнений артериальной гипертонии путем модификации факторов риска: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.А. Петричко. - Хабаровск, 2002. - 21 с.
15. 15. Пригорнев, В.Б. Здравоохранение Дальнего Востока на рубеже веков: проблемы и перспективы / В.Б. Пригорнев, В.О.Щепин, В.Г.Дьяченко и др. - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2003. 368 с.
16. 16. Савенков М.П., Законодательное обеспечение качества и доступности кардиологической медицинской помощи. Правовые основы выбора лечения. РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Савенков М.П. // Российский национальный конгресс кардиологов, 25-27 сентября 2013.
17. 17. Солохина Л.В., Н.В. Садко, И.В. Акимов/ Медико-демографические особенности формирования трудовых ресурсов в Дальневосточном федеральном округе. - Общественное здоровье, 2011.- № 2. - С. 91-93.
18. 18. Ушакова О.В. Профилактика сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (программный подход): дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2008. - С. 65-87.