2013 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Разноречивые мнения о состоянии здравоохранения России в последние годы не всегда могут быть объективны. С одной стороны, если это мнение представителей управляющих структур и администраторов ЛПУ, то, последние, как правило, лица заинтересованные и мало объективные по причине обоснования эффективности существования своих должностей, положения в обществе, ответственности перед выше стоящей властью и т.п. С другой стороны, если это мнение медицинских работников, то оно также может быть весьма субъективным по причине неадекватного уровня оплаты труда, который не соответствует их профессиональному вкладу и т.п. Если же попытаться задать вопрос на эту тему потребителям медицинских услуг - пациентам, то мнение последних может опираться на личные, зачастую весьма неудачные взаимоотношения с медицинскими работниками. Но все сходятся во мнении, что основной вклад, как в достижения, так и в провалы отечественного здравоохранения вносят медицинские кадры, в частности кадры практикующих врачей на всех уровнях от сельского врачебного участка до федерального кардиоцентра[7].

Падение с 26 до 131 места в мире по уровню развития отечественного здравоохранения в результате социально-экономических реформ управляющие структуры отрасли пережили достаточно спокойно. Сейчас, когда экономическая ситуация в стране стала постепенно улучшаться, появились средства на её модернизацию. Однако для достижения запланированных результатов требуются программные управленческие решения с соответствующим уровнем экономический и политической поддержки, поскольку по собственной инициативе сделать попытку к обратному движению с 131 места в рейтинге ВОЗ, хотя бы к месту в третьей десятке, отечественное здравоохранение пока не способно. Реализация долгосрочных проектов по "стандартизации", "модернизации" и "дорожным картам" носят только перспективный характер, поскольку инновационные проекты требуют современных подходов к управлению.

В особо сложной кадровой ситуации находится здравоохранение российских провинций, таких, как Дальний Восток, в которых, как в "кривом зеркале" нашли свое отражение все десятилетиями копившиеся проблемы отрасли, которые, вероятно, в ближайшие годы могут стать фактором окончательной дестабилизации охраны здоровья населения.

Обсуждение результатов

Реформы и здоровье дальневосточников. Результатами социально-экономических реформ, перевод экономики региона на рыночные рельсы сопровождалось процессами, которые в начале 1990-х годов даже не рассматривались. Прежде всего, это стагнация экономики, формирование относительно низкого уровня жизни у значительной части населения Дальневосточного федерального округа (ДФО) в сочетании с тяжелыми природно-климатическими условиями сказались и продолжают отрицательно сказываться на состоянии здоровья дальневосточников[6].

За последние годы отмечается рост заболеваемости и первичного выхода на инвалидность во всех субъектах РФ ДФО. Около 80% потерянных населением активных лет жизни (за счет преждевременной смертности и инвалидности) обусловлены соматическими неинфекционными заболеваниями. К наиболее значимым неинфекционным заболеваниям относятся болезни системы кровообращения. В территориях региона на их долю приходится более 16% общей заболеваемости по обращаемости, около 12% случаев временной утраты трудоспособности, почти половина всех случаев инвалидности и более 50% смертности. Сравнение стандартизованных по возрасту показателей смертности от болезней системы кровообращения у населения России с аналогичными показателями в таких странах АТР, как США, Япония, Южная Корея, Австралия и Сингапур показывает разницу в 3,5-4 раза [16]. Безусловно, негативное влияние на уровень сердечнососудистой заболеваемости и смертности оказывают образ жизни дальневосточников и отсутствие эффекта от реализации региональных программ первичной профилактики заболеваний системы кровообращения, прежде всего из-за кадрового коллапса в системе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)[14].

Кроме того, заболеваемость населения Дальневосточного региона отличается комплексностью, сочетанием патологических проявлений. Так, болезни органов пищеварения характеризуются высокой степенью общесистемных поражений (весьма редко встречаются изолированные формы), имеется выраженная связь патологии с невротическими расстройствами. Уже в дошкольном возрасте около 25 % детей имеют 4 и более ежегодных эпизодов острых заболеваний или обострение хронических[8]. У взрослых доля лиц с сочетанной хронической патологией составляет уже 45-50%[10]. Как свершившийся факт воспринимается высокий уровень выявления онкозаболеваний в 3 и 4 стадии, инфаркты и инсульты у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет и т.п. Все это происходит на фоне хронического дефицита финансирования программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи дальневосточникам и роста числа бедных семей с детьми [9].

У истоков бедности медицинских работников. Как ни странно, но социально-экономические реформы на Дальнем Востоке России стали ведущей причиной обнищания значительной части медицинских работников, в частности практикующих врачей. Ни для кого не является секретом то, что кадры медицинских учреждений, наряду с кадрами учреждений культуры и образования, до последнего времени входили в тройку самых низкооплачиваемых профессий.

Переход к рыночной экономике в России в начале 1990-х годов породило государство, которое сознательно сделало голод средством политического господства. По поводу этого процесса ещё К. Поляньи в своей книге "Великая трансформация" об истории возникновения рыночной экономики отмечал, что когда в Англии в ХVIII веке готовились новые Законы о бедных, философ и политик лорд Таунсенд писал: "Голод приручит самого свирепого зверя, обучит самых порочных людей хорошим манерам и послушанию. Вообще, только голод может уязвить бедных так, чтобы заставить их работать, но для этого необходимы соответствующие законы. Но законы, устанавливаемые силой, вызывают беспорядки и насилие, а голод - это не только средство мирного, неслышного и непрерывного давления, но также и самый естественный побудитель к труду и старательности. Раба следует заставлять работать силой, но свободного человека надо предоставлять его собственному решению".

В основе российских реформ конца ХХ века лежал переход к рынку, как образцу "правильного" жизнеустройства общества, якобы устраняющего ненавистную "уравниловку". Е.Т. Гайдар рассуждал о том, что "Либеральные идеи в том виде, в котором они сформировались к концу ХVIII века, предполагали акцент на свободу, равенство, самостоятельную ответственность за свою судьбу. Либеральное видение мира отвергало право человека на получение общественной помощи. В свободной стране каждый сам выбирает свое будущее, несет ответственность за свои успехи и неудачи"[3]. Именно представители неолиберальной доктрины отечественных рыночных реформ рассуждали следующим образом: "…в России 70 миллионов лишних людей, которые ни к чему не приспособлены, поэтому основная задача - как можно быстрее от них избавиться, и тогда мы все заживём нормально…". Затем они сформулирован более жёсткий тезис: "Бороться надо не с бедностью, а с бедными". А яркий представитель отечественных неолибералов А. Чубайс по этому вопросу уточнял: "К числу ближайших социальных последствий ускоренной рыночной реформы относятся: общее снижение уровня жизни; рост дифференциации цен и доходов населения: возникновение массовой безработицы...". По его мнению "… Население должно четко усвоить, что правительство не гарантирует место работы и уровень жизни, а гарантирует только саму жизнь…На время проведения реформы (или по крайней мере её решающих этапов) потребуется чрезвычайно антизабастовочное законодательство…Следует ожидать ускоренной институционализации неолиберальной экономико-политической идеологии, политической основой которой станет часть нынешних демократических сил…"[33].

В этой связи следует отметить, что отечественные неолибералы, будучи ренегатами коммунистической идеи, были также и оппонентами проектов трансформации "азиатских тигров" - например, Тайваня, где была проведена форсированная программа экономического развития (1960-1974 гг.), успех которой во многом был предопределен ликвидацией бедности и быстрым сокращением расслоения общества по доходам. Именно там децильный фондовый коэффициент, составлявший в 1953 г. 30,4, сократился до 19,3 в 1961 г., а потом был резко сокращен до 8,6 в 1964 г. и 6,8 в 1972 г. [24].

В контексте гуманизма, как парадигмы развития цивилизованного общества и носителей этой парадигмы - медицинских работников, следует понимать, что само понятие бедность не должно сводиться только к сокращению потребления материальных благ. Бедность - это сложная система процессов, приводящих к глубокой перестройке материальной и духовной культуры - причем всего общества, а не только той его части, которая испытывает на себе тяготы бедности[12]. В стране, где "структурная бедность" была давно искоренена и забыта настолько, что ее уже никто не боялся, был проведен колоссальный эксперимент над обществом и человеком[30].

Социальное неравенство медицинских работников. Стратегический просчет отечественных неолибералов заключался именно в том, что значительная часть самых динамичных и профессионально подготовленных врачей очень быстро приспособились к принципам неолиберальных реформ. Молодые практикующие врачи и медицинские сестры (возраст до 30 лет) не задумываясь, сменили сферу своей деятельности. Они ушли в бизнес, далёкий от медицины, как правило, зарабатывая свои первые миллионы с помощью перепродаж (спекуляций) изготовляемого за пределами России ширпотреба. Другая часть практикующих врачей, как правило, более старшего возраста (возраст после 30 лет) плавно перелились в фирмы по продаже медицинского оборудования, лекарственных средств и расходных материалов по обеспечению медицинских технологий или иные торгово-закупочные структуры бизнеса. Многие из них в настоящее время "уважаемые люди" - владельцы сети аптек, магазинов и фирм по продаже, или по перепродаже продуктов питания, сантехники, строительных материалов, подержанных автомобилей и др. И третья, далеко не самая большая часть практикующих врачей (возраст, как правило, старше 40 лет), по мере организации частных медицинских клиник, кабинетов и пр., стали в них наёмными работниками. Все три группы, в той или иной форме прошли "курс молодого бойца" в бизнес структурах, представляют т.н. средний класс и их социальное самочувствие сегодня вполне удовлетворительное. Они не испытывают волнения за свое будущее и будущее своих детей. Но они полностью выпали из системы охраны здоровья.

По нашему мнению описывать происходящие в России процессы следовало бы через призму концепций горизонтальной стратификации, индивидуализации рисков и социального неравенства (эксклюзии) [36].Термин "социальная эксклюзия" используется с 1974 г. для обозначения социально незащищенных категорий населения [39, 45]. Европейская комиссия и Совет Европы связывают социальную эксклюзию с неадекватной реализацией социальных прав[4].

В российском законодательстве социальная эксклюзия рассматривается как "трудная жизненная ситуация" [20], которой определяются группы, о которых должна проявляться забота как нуждающихся в помощи из-за особо тяжелых жизненных ситуаций. Ситуация социальной эксклюзии близка к ситуации бедности, как относительной депривации индивидуумов. Когда людям не хватает средств для доступа к ресурсам или если в таких средствах им отказывают и таким образом не дают им возможности быть полноценными гражданами общества, можно сказать, что они живут в бедности" [48]. В более широком смысле социальную эксклюзию следует рассматривать с точки зрения взаимосвязи между бедностью, занятостью и социальной интеграцией [41,49].

Большинство медицинских работников, преподавателей медицинских ВУЗов и СУЗов в дальневосточном регионе, которые не нашли себе применение в бизнес-структурах, в 1990-х годах оказались в состоянии социальной эксклюзии, поскольку лишились средств к существованию, несмотря на достаточно высокий уровень занятости. Этот процесс может быть по преимуществу психологическим - направленным от внутреннего состояния индивида к формированию ситуации, что может выражаться в состояниях социального аутизма и слабо мотивированной агрессии[2]. Многие из них, оказавшись в стесненных обстоятельствах, не имели возможности воспользоваться предоставленными им социальными правами в силу того, что являлись жителями отдаленных от федерального центра провинциальными регионами и не могли пользоваться возможностями рынка труда, правом на медицинскую и социальную помощь, не имели доступа к культурным благам и т.п. [47]. Нам импонирует классификатор социальной эксклюзии, предложенный М. Вольфом [52], который можно использовать для оценки причинно-следственных связей испытаний, выпавших на долю медицинских работников ДФО в 1990-х годах:

• Эксклюзия от средств к существованию.
• Эксклюзия от социальных услуг, благосостояния и сетей социальной безопасности.
• Эксклюзия от культуры потребления.
• Эксклюзия от политического выбора.
• Эксклюзия от массовых организаций и солидарностей..
• Эксклюзия от возможности понимания происходящего.

В настоящее время расслоение структуры производителей медицинских услуг в ДФО продолжается.

Динамика заработной платы. Если говорить о заработной плате медицинских работников в России, то за последние годы она существенно прибавилась, однако параллельно выросли розничные и оптовые цены на предметы первой необходимости, продукты питания, энергоносители и особенно на транспортные услуги и услуги ЖКХ. Это приблизило граждан России к странам Евросоюза и США. Однако, если сравнивать заработную плату медицинских работников в России и в экономически развитых странах, то это сравнение не в нашу пользу - наблюдается значительный разрыв между заработной платой врачей в России и экономически развитых странах (Рис.1).

Рис. 1. Ежемесячная заработная плата врачей в 2011 г, (доллары США)

В соответствии нормативной базой ФФОМС (Приказ № 65, 2013) проводится мониторинг уровня заработной платы работников здравоохранения РФ [21, 26]. За 10 мес. 2013 года среднемесячная номинальная начисленная заработная плата всех работников медицинских организаций в сфере ОМС составила 23,93 тыс. рублей (Рис. 2).

Рис. 2. Динамика изменения среднемесячной начисленной заработной платы всех работников медицинских организаций в сфере ОМС

Среднемесячная заработная плата врачей в отчетном периоде составила 40,67 тыс. рублей (140,0% к средней по экономике за девять месяцев 2013 года (29,04 тыс. рублей) и увеличилась по сравнению с 2012 годом на 13,0% (Рис. 3).

Рис. 3. Динамика среднемесячной начисленной заработной платы по основным категориям работников медицинских организаций в РФ (2013 г.)

По отдельным врачебным специальностям темп прироста среднемесячной заработной платы опережает средний по категории "врачи": по терапевтам-участковым - 37,53 тыс. рублей (прирост к уровню 2012 года +21,1%) снижения по сравнению с 2012 годом в субъектах Российской Федерации нет; по педиатрам-участковым - 38,07 тыс. рублей (+21,0%).Среднемесячная заработная плата среднего медицинского (фармацевтического) персонала в отчетном периоде составила 22,76 тыс. рублей (78,4% к средней по экономике за девять месяцев 2013 года (29,04 тыс. рублей)) и увеличилась по сравнению с 2012 годом на 14,5%. Среднемесячная заработная плата младшего медицинского персонала в отчетном периоде составила 12,74 тыс. рублей (43,9% к средней по экономике за девять месяцев 2013 года (29,04 тыс. рублей и увеличилась по сравнению с 2012 годом на 20,9%.

По данным официальных органов управления в субъектах РФ ДФО формируется динамика зарплат аналогичная среднероссийской. Однако официальные данные управляющих структур, зачастую не сходятся с данными "получателей зарплат". Так в середине года, в преддверии Дня медицинского работника корреспонденты Российской газеты решили подвергнуть анализу исполнение одного из майских указов президента и сопоставить цифры официальных отчетов с мнением врачей [23].

Например, на Сахалине реальный рост средней зарплаты врачей составил 156,3% за год. Так, по мнению врача-терапевта Н. Башкатовой зарплата выплачивается во время и в полном объеме, однако существует другая проблема: из-за острой нехватки кадров существенно увеличилась нагрузка. В Амурской области, по данным регионального министерства здравоохранения, в первом квартале врачи уже получали не менее 1,3 средней зарплаты по региону, то есть более 26 тысяч руб., медицинские сестры - более 16 тысяч руб. в месяц. Специалисты департамента здравоохранения Приморского края рапортуют, что средняя зарплата врача в регионе - 34 тысячи руб., среднего медицинского персонала - 20 тысяч руб.

В Хабаровском крае, врач в среднем зарабатывает около 40 тысяч рублей. Представителей медицинской профессии в ДФО характеризует неудовлетворенность уровнем зарплаты (более 55% врачей). Имеет место дискомфорт условий проживания медицинских работников (особенно в сельской местности), профессиональная неудовлетворенность вследствие выполнения специалистами с высшим профессиональным образованием вспомогательных технических функций, не требующих специальной компетенции [28,29]. Эти факторы демотивируют труд, снижая заинтересованность врачей в результатах производственной деятельности [18,28,29].

Что же относительно коммерческой составляющей ЛПУ государственного сектора, то сегодня мы являемся свидетелями обратной стороны коммерциализации процесса производства медицинских услуг - имущественное расслоение врачебного корпуса. Врачи с непозволительно низкой зарплатой часто работают бок о бок с коллегами и администраторами ЛПУ, чей жизненный уровень сопоставим с уровнем жизни успешных предпринимателей. К сожалению, на уровне доступности, качества и безопасности производимых медицинских услуг, повышение жизненного уровня именно этой части врачебного и административного корпуса пока никак не отразился.

Шаг вперед, два шага назад. Для иллюстрации существования проблемы обеспечения качества и безопасности медицинской помощи следует привести некоторые данные по России. Так, ежегодно россияне совершают около 1,2 млрд амбулаторных обращений к врачам, а более 40 млн граждан РФ получают стационарное лечение. Вместе с тем по данным экспертных оценок, как минимум в 10% случаев оказания медицинской помощи имелись те или иные дефекты. Именно эти 10% - это 4 млн пациентов круглосуточных стационаров и - 120 млн обращавшихся за помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения. По данным Ю.Д. Сергеева уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг по результатам комплексного исследования составил 10,0-15,0% [26]. Имеются еще более отрицательные оценки, так Л.В. Канунникова считает, что число уровень брака в здравоохранении достигает 20,5% от числа всех пролеченных больных[13]. По Удмуртии расхождение клинических диагнозов в лечебных учреждениях имело место в 2000 г. в 6,5%, в 2001 г.-в 7,1%, в 2002 г. -в 13,6%, в 2003 г. в -10,0%, в 2004 г. -в 10,8%, а в 2005 г.- 9,3% [19].

Что же относительно Дальнего Востока России, то уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи для разных социальных групп населения имеет значительные различия[5]. Затяжной кадровый кризис в отрасли здравоохранения ДФО в условиях, когда жители большинства муниципальных образований находятся за пределами устойчивой доступности автомобильного, железнодорожного и водного транспорта, резко снижает перспективу формирования необходимого уровня доступности, качества и безопасности медицинских услуг для населения. Поэтому специализированная медицинская помощь по причинам географического и транспортного порядка для большинства жителей сельских и отдаленных северных районов стала малодоступной. Сегодня самым популярным медицинским работником в этих районах опять становятся фельдшера, акушерки, медицинские сестры и зубные врачи.

Сегодня весь мир испытывает глобальный дефицит медицинских работников, что создает проблемы для инфраструктуры и деятельности служб здравоохранения [1, 11, 50]. По оценкам ВОЗ, масштаб дефицита составляет 2,4 млн. врачей, медицинских сестер и акушерок [38]. Так, в 2008 году в Соединенном Королевстве уже не хватало 35 000 медицинских сестер, а в Финляндии число недостающих медсестер превышает 100 000. В сфере здравоохранения и социального обеспечения занято около 10% от всей численности европейских трудовых ресурсов. Кадровые расходы достигают 60-80% от общего объема текущих затрат систем здравоохранения, не включая значительные дополнительные издержки на обучение и повышение квалификации кадров [39]. ЕРБ ВОЗ в июне 2008 г. в Таллине (Эстония) провело конференцию, где было подчеркнуто огромное влияние, которое системы здравоохранения оказывают на здоровье населения и экономический рост [42, 51].

Цель кадровой политики в решении кризисных кадровых проблем достаточно проста - подготовить нужных работников нужной квалификации, поставить их в нужное место и дать нужное задание, при этом сохранить гибкость в целях реагирования на кризисные ситуации, решая существующие проблемы и предвосхищая будущие события [29, 43, 44]. Шаблонный подход в этом случае работать не будет, поскольку эффективные стратегии в области кадровых ресурсов должны соответствовать уникальным историческим условиям и ситуации каждой страны и каждого региона [37]. Следовательно, резко возрастает и роль образования, оно все более прямо и непосредственно определяет социально-экономический прогресс [16, 45].

Кривое зеркало статистики. К сожалению, в отечественном здравоохранении большинство программных решений по кадрам принимается спонтанно, как отражение воли доминирующей политической группы, причем эти решения, по их мнению, базируются на анализе официальных статистических данных, их динамике, достоверности и многих других характеристиках, которые им приписываются. В реальной жизни, по нашему мнению, все как раз наоборот, именно официальная статистика, как раз и не отражает сути явления (кадрового кризиса). Глядя на статистические данные по обеспеченности отрасли кадрами врачей и медицинских сестер, графики и прогнозы, сегодняшние "аналитики" найдут смысл почти в чем угодно, истолкуют любой феномен, и объяснят постфактум то, по какой причине очередная программа и решения по её реализации "с треском" провалились. Кроме того, чем умнее аналитик, тем лучше звучит объяснение неудач.

Не многим из отечественных аналитиков импонирует мнение Нассима Николаса Талебао том, что анализируя историю, попытки предвидеть будущее обречены на грандиозный провал из-за невероятного уровня непредсказуемости и случайности. Именно в такой ситуации они чувствуют себя весьма неуютно, поскольку расстаются с иллюзией полной предсказуемости принимаемых решений[32].

К утверждению экспертов ВОЗ о том, что к 2035 году в мире будет не хватать 12,9 млн врачей и медсестер, сейчас их нехватка оценивается в 7,2 миллиона человек, следует относиться с определенной долей осторожности, поскольку за этот период времени весьма короткий с исторической точки зрения, могут произойти события, которые изменят наши представления о "нормативах" потребности в кадрах здравоохранения. В докладе ВОЗ "A Universal Truth: Nohealth without a workforce" говорится о причинах серьезных системных кадровых проблем:

• старение и выход на пенсию врачей и медсестер;
• переход медперсонала на более высокооплачиваемую работу;
• отсутствие потенциальных претендентов на освобождающиеся рабочие места в ЛПУ;
• недостаточное число абитуриентов в медицинских вузах и колледжах.

"Прямо на наших глазах подвергаются коррозии основы для формирования будущих эффективных трудовых ресурсов здравоохранения из-за невозможности привести в соответствие сегодняшнее предложение специалистов и спрос завтрашнего населения, - заявила д-р Мари-Поль Кини, помощник Генерального директора ВОЗ по системам здравоохранения и инновациям. - Для предотвращения этого нам необходимо переосмыслить и улучшить образование, подготовку, распределение и оплату труда работников здравоохранения с тем, чтобы они могли более эффективно работать" [51].

На первом месте в мире по числу врачей находится Китай с 1862,6 тысяч специалистов. Второе и третье места заняли США и Индия, в которых насчитывается 793,6 и 614,5 тысячи специалистов с высшим медицинским образованием соответственно. Россия занимает четвертое место в мире по числу врачей. К концу 2012 года общая численность врачей, работающих в медицинских организациях подчинения Минздрава России, составила 594743 человек. С 2011 года абсолютное число лиц с высшим медицинским образованием, увеличилось на 9503 специалистов (темп прироста - 1,6%). Возрос показатель обеспеченности российского населения врачами всех учитываемых, в соответствии с действующей номенклатурой, специальностей, составив 41,6 на 10000. Среди стран с наибольшим количеством врачей на душу населения Россия, согласно данным ВОЗ, занимает пятое место - на каждые 10 тысяч россиян приходится более 42 специалиста с высшим образованием. Лидирует в этом списке Куба, на 10 тысяч жителей которой приходится 64 врача. В Греции, Белоруссии и Грузии этот показатель составляет соответственно 54, 49 и 45 специалиста с высшим образованием.

Ежегодно только 46 вузов Минздрава выпускают 32 тыс. врачей и фармацевтов в год, интернов и ординаторов - 22 тыс. Специалистов со средним медицинским образованием готовится около 63 тыс. в год (хотя уже к окончанию первого года работы в здравоохранении и фармации остаются 20% из них). Всего на 1 января 2013 г. в медицинских организациях страны трудились 2 млн 162 тыс. медработников [35].

Сохраняются региональные различия в обеспеченности населения врачебными кадрами, в 2011-2012 году их диапазон достигал 28,0-30%. Первое место в рейтинге по обеспеченности населения врачебными кадрами занимает Северо-Западный федеральный округ, второе - Дальневосточный, третье - Центральный, четвертое - Сибирский, пятое - Приволжский, шестое - Южный, седьмое - Уральский и восьмое - Северо-Кавказский Федеральный округ [15]. Таким образом, в ДФО кадровая ситуация по мнению региональных специалистов по управлению здравоохранением вполне благополучная, поскольку число врачей на 10 тыс. населения едва ли не самое высокое в России (табл. 1). И действительно, если пристальнее рассмотреть ситуацию, то в ДФО в 2011 г. обеспеченность врачами на 10 тыс. населения составила 46,7 на 10 000, что несколько выше, чем в целом в Российской Федерации (РФ - 43,4 на 10 000), причем не наблюдается динамики снижения показателя за десятилетний временной промежуток.

Обеспеченность же средним медперсоналом на Дальнем Востоке ниже среднероссийского показателя - 92,1 на 10 тыс. населения (РФ - 92,4 на 10 000). Соотношение врач/медсестра - 1 к 2, хотя желательно иметь соотношение 1 к 4, а в отдельных случаях - и 1 к 8 (неотложная и экстренная помощь, хирургические бригады и т.п.).

В этой связи следует отметить, что в региональной медицине статус медицинского работника, в том числе и врача, постепенно утрачивает свою популярность. Уже сейчас нехватка врачей в государственных и муниципальных ЛПУ (подчеркиваем! - физических лиц, а не штатных должностей), достигла критического значения. При этом число врачей пенсионного и предпенсионного возраста в ЛПУ ДФО с каждым годом увеличивается. Замена выбывших специалистов из отрасли проводится спонтанно, по годами накатанной колее "от исполненного", как правило, без учета уровня выбытия профессионалов, поведенческих мотиваций молодых специалистов на рынке труда и т.п. [7].

Складывается впечатление, что реальное управление кадрами в отрасли здравоохранения региона отсутствует, а управляющие структуры, хотя и отмечают нарастающий кризис кадров врачей и других медицинских работников, как правило, отделываются общими "правильными" фразами: "Назрела необходимость: совершенствования технологий профилактики болезней и оздоровления населения с использованием природных возможностей региона; организации научного сопровождения новых медицинских технологий; научного решения медико-демографических проблем; изучения причин недостатков кадровой политики и др.". В то же время, для достижения индикаторов, обозначенных в Указах Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. во всех регионах ДФО должны быть разработаны комплексы мер по достижению целевых ориентиров, обеспечен их мониторинг, предусмотрены финансовые средства в региональных бюджетах [15].

Но ведь большинство региональных бюджетов в 2013 г. и ближайшие годы будет формироваться в рамках значительного дефицита. Следовательно, возникнут "трудности" с достижением "целевых ориентиров", поскольку данные кадровой обеспеченности системы здравоохранения субъектов РФ ДФО в предыдущем десятилетии не формируют оптимистических позиций. Дело в том, что на подготовку врача или среднего медицинского работника профессионала уходит от 6 до 10 лет, а в 2011 г. укомплектованность врачами в субъектах РФ ДФО составляла от 42% до 69% от потребности, средним медперсоналом - от 56% до 78% и младшим медперсоналом - от 57% до 80% (табл. 2).

Анализ обеспеченности врачебными кадрами учреждений здравоохранения ДФО свидетельствует о структурных диспропорциях в них: уровень совместительства от 1,5 до 2,0 ставок, более трети медработников - в пенсионном возрасте, значительное число врачебного персонала концентрируются в ЛПУ регионального уровня, в сельской местности врачей, как правило, катастрофически не хватает. На фоне сокращения производственных мощностей отрасли в виде закрытия и ликвидации ЛПУ, сокращения в штатных расписаниях должностей лечащих врачей и среднего медицинского персонала наблюдается ничем не оправданный рост административного аппарата[30]. На этом фоне сворачивается работа по снижению уровня внутрибольничных инфекций, растет число врачебных ошибок и т. п., что формирует дополнительные затраты, которые необходимы на исправление "брака" при производстве медицинских услуг.

О путях выхода из кризиса. 21-23 мая 2013 года в Москве проведена Всероссийская научно-практическая конференция "Научно-организационные аспекты прогнозирования, планирования и сохранения кадров в здравоохранении Российской Федерации", где были рассмотрены проблемы [17]. Одной из причин дефицита медицинских кадров является нежелание молодых специалистов работать в учреждениях отрасли. К такому выводу пришла исследовательская группа под руководством Натальи Золотовицкой. В исследовании приняли участие 2084 респондента (1488 медицинских работников, 595 учащихся СУЗ и ВУЗ) из 5 субъектов РФ. Исследование показало, что дефицит кадров вызван в первую очередь недостаточным притоком в отрасль молодых специалистов. Именно выпускники медицинских вузов являются одной из наиболее уязвимых категорий c точки зрения потери медицинских кадров для отрасли: 22% студентов планируют уехать за границу для получения дальнейшего образования, а 11% не планируют работать после окончания вуза в медицинских организациях. Большинство из них считает, что "на Западе" медицинское образование лучше. Оно способно повысить "профессиональную стоимость" студентов, вернувшихся на родину, а также обеспечить трамплин для эмиграции на запад. Из тех, кто планирует получить образование за границей, после окончания обучения хотят остаться работать за рубежом 44%.

Из тех молодых специалистов, которые остаются работать в России, лишь малая доля видит для себя перспективы работы в ЛПУ сельской местности. Всего 21% врачей в возрасте до 35 лет, а также 17% выпускников медицинских вузов рассматривают для себя возможность работать в сельских и отдаленных районах. Причин для отказа работы в сельской местности множество. Ядром же целевой аудитории, на которую рассчитана программа "Сельский доктор", являются, в первую очередь, молодые специалисты, которые так или иначе связаны с сельской местностью (например, родом из села). Среди основных причин невысокой эффективности программы "Сельский доктор" эксперты отмечают точечность ее воздействия на фоне отсутствия других мер поддержки молодых специалистов.

Вместе с тем "предложение", которое способно компенсировать для молодых специалистов, недостатки работы на селе лежит преимущественно в материальной плоскости:

• решение жилищных проблем: 60% молодых врачей и 55% студентов отметили, что они согласились бы уехать работать в сельскую местность при условии предоставления жилья в собственность;
• материальное стимулирование в виде повышения заработной платы на 25% (44% молодых врачей и 33% студентов) и единовременные компенсационные выплаты (33% молодых врачей и 33% студентов);
• наличие социальных гарантий (22% молодых врачей и 32% студентов);
• дальнейшая перспектива карьерного роста, а именно обязательная ротация, т.е. перевод в другое медицинское учреждение после определенного времени работы в сельской местности (23% молодых врачей и 30% студентов).

Остальные мероприятия - компенсация аренды жилья, предоставление кредитов на льготных условиях, предоставление субсидий на образование не являются привлекательными мерами для молодых специалистов при работе в отдаленных и сельских районах.

Участникам исследования предлагалось оценить эффективность тех или иных мер по привлечению молодых специалистов на село. Наряду c решением жилищных, социальных и материальных проблем как эффективные меры участниками исследования расцениваются - целевой набор на медицинские факультеты с последующим обязательным трудоустройством по месту жительства (62% студентов и 54% молодых специалистов) и прохождение интернатуры в местах последующего трудоустройства (63% молодых специалистов и 43% выпускников вуза). Обязательное же распределение выпускников вузов в представлениях респондентов - неэффективная мера (поддержка среди студентов и молодых специалистов (52% и 55% соответственно).

А между тем в структуре практикующих врачей (врачей клинических специальностей) происходят изменения, оценка которых неоднозначна [26]. Статистика обеспеченности врачами клинических специальностей (в числе которых - терапевты, хирурги, педиатры, акушеры-гинекологи, врачи общей практики и врачи, занятые в более узких профилях деятельности) особенно актуальна. Обеспеченность этими специалистами в Российской Федерации составила в 2012 году, в среднем, 25,9 на 10 тыс. населения (в европейских странах - 32,0 - 39,0, группе стран ОЭСР-31,0).

В общей численности врачебного сообщества России доля врачей, работающих терапевтами, составляет всего 11,6%, педиатрами - 8,8%, хирургами общего профиля - 4,5%. Среди врачей клинических специальностей они занимают соответственно 18,6%, 14,1%, 7,5%. В целом, по Российской Федерации наблюдается снижение числа врачей-терапевтов с темпом убыли от 2011 года - 3,2%, педиатров - 3,9%, хирургов - 4,5%. Состояние обеспечения населения этими специалистами с 2011 по 2012 гг. характеризуется уменьшением с 4,99 до 4,83 (терапевты), от 20,47 до 19,67 (педиатры), с 2,04 до 1,95 (хирурги) на 10 тыс. населения. Особенно низкий уровень обеспечения потребности в терапевтах, педиатрах, хирургах наблюдается в Пензенской, Курганской, Псковской областях, республике Татарстан и Еврейской автономной области [17].

Что же относительно субъектов РФ ДФО, то здесь картина еще более сложная, чем по России в целом. С одной стороны, в большинстве субъектов РФ ДФО (кроме Магаданской обл., Хабаровского края и ЧАО) удельный вес врачей клинических специальностей выше, чем в среднем в РФ, с другой стороны только три субъекта РФ (ЧАО, Амурская обл. и Республика Саха (Якутия) приблизились по обеспеченности врачами клинических специальностей к рекомендациям ВОЗ (Табл. 3).

Сегодня редкий город или иной населенный пункт ДФО может похвастаться тем, что сохранил "участковость" - основной принцип организации первичной медико-санитарной помощи, хотя в отчетах "наверх" и региональных планах модернизации и "дорожных картах" ситуация выглядит вполне благопристойно. Однако, стоит только чуть внимательнее приглядеться к работе большинства территориальных поликлиник для взрослых и детей, то мы столкнемся с весьма удивительным фактом, оказывается большинство поликлиник в городах и врачебных амбулаторий в сельской местности растеряли своих постоянных участковых врачей и месяцами, а то и годами работают в состоянии аврала. Например, в территориальной поликлинике г. Биробиджана (ЕАО) в конце 2013 году на 32 территориальных участках работало 16 физических лиц участковых врачей. Каким образом в таких условиях должен быть реализован утвержденный Министром здравоохранения РФ "Порядок оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению"? Ответа на этот вопрос в реальной ситуации нет.

Пациентам ЛПУ многих поселений ДФО из года в год приходится наблюдать одну и ту же картину. В регистратуре всех обратившихся делят на два потока: один идет в кабинет доврачебного приема, где к 11 часам уже собралось около 50 человек; другой поток - в нем те, кому нужен больничный листок, - к врачу, принимающему в кабинете на втором этаже. А в "вызовах на дом" два участкового врача делят пополам все поступившие вызовы. Все пациенты, которые не попали в эти потоки, вынуждены обращаться на станцию скорой медицинской помощи, где главная фигура - фельдшер. Если пациент не простоял в очереди в муниципальной поликлинике на прием к врачу хотя бы два часа, то это означает простую вещь - он был на приеме в коммерческом ЛПУ или платил непосредственно исполнителю медицинских услуг. Многочасовые очереди - вот основная характеристика современной поликлиники на Дальнем Востоке России.

В то же время, по мнению экономистов, изучавших доступность услуг для населения, наиболее значимыми услугами для жителей Дальнего Востока является медицинские услуги [22]. Значимость услуг здравоохранения в рейтинге оценок жителей муниципальных образований еще раз указывает на уровень неблагополучия в региональной медицине, причем основой этого неблагополучия с точки зрения значительной части дальневосточников является дефицит и низкий уровень профессиональной подготовки врачебных кадров. Причем дефицит квалифицированных врачей - это не локальная проблема, это проблема глобального характера, на что указывает значительный уровень коэффициента совместительства среди врачебного персонала региона, составляющий в разных ЛПУ ДФО от 1,25 до 2,31.

В реальной ситуации, хотя практически все население ДФО охвачено системой обязательного медицинского страхования, но уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи для разных социальных групп имеет значительные различия относительно их материального состояния и места проживания. Наиболее существенное влияние оказывают экономические и географические отличия на уровень доступности медицинской помощи жителям сельских и отдаленных северных районов региона.

Создавшийся кадровый дефицит врачей и средних медицинских работников в системах здравоохранения субъектов РФ ДФО невозможно погасить в течение короткого промежутка времени, поскольку цикл профессиональной подготовки врача или фельдшера длится минимум 7-10 лет. Результатом этого становится формирование проблем со здоровьем значительной части населения региона, что является одной из главных причин социальной эксклюзии и персональных банкротств дальневосточников, а у почти половины из них подпитывает стремление переехать "на материк", так дальневосточники называют всю остальную Россию.

Заключение

Устаревшая структура подготовки и распределения медицинских кадров в территориях округа, неэффективная работа кадровых служб региональных министерств тесно связана с отсутствием научно обоснованной программы развития кадровой службы здравоохранения территорий с низкой плотностью населения и несоответствием системы подготовки специалистов с высшим и средним специальным медицинским образованием требованиям дальневосточного рынка труда. Реализация принципов планирования медицинских учреждений и кадров ("дорожные карты"), которые применяются в современной России, исходя из специфики региональных характеристик субъектов РФ ДФО, подходят только для части южных районов Приморского и Хабаровского края. Для большинства субъектов РФ ДФО необходима разработка оригинальной модели производства медицинских услуг в территориях с плотностью населения меньше 1 человека на км2, с учетом сформировавшейся экономической депрессии, транспортной доступности низкого уровня, степенью социальной эксклюзии населения и затяжным кадровым кризисом в социальной сфере. Использование "усредненных подходов" формирования кадрового потенциала ЛПУ отрасли здравоохранения без учета особенностей стратегии инновационного развития Дальнего Востока и Байкальского региона на отдаленную перспективу обречено на неудачу.

Список литературы

1. 1. Алексеев В.А., Борисов К.Н. Парадоксы в оценке системы здравоохранения Канады: общественное недовольство системой и панегирик по официальной статистике. Международное здравоохранение / Том 3 (2), 2012.
2. 2. Бородкин Ф.М., Володина Н.П. Социальная напряженность и агрессия // Мир России. 1997. N 4. C. 107-150.
3. 3. Гайдар Е.Т. Богатые и бедные. Становление и кризис системы социальной защиты в современном мире. Статья первая - Вестник Европы, № 10, 2004.
4. 4. Гомьен Д., Харрис Д., Зваак Л. Европейская конвенция о правах человека и Европейская социальная хартия: право и практика. М.: Изд-во Московского независимого института международного права, 1998.
5. 5. Дьяченко В.Г. Качество в современной медицине. Хабаровск: Изд. центр ДВГМУ. 2007. - 490 с.
6. 6. Дьяченко В.Г. Здравоохранение Дальнего Востока России. На перепутье. Ж. Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2013. № 3.С. 4-27
7. 7. Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В. Врачебные кадры Дальнего Востока. Виток кризиса. Под. ред. проф. В.Г. Дьяченко. Хабаровск. Изд. ГОУ ВПО ДВГМУ. 2012 . 480 с.
8. 8. Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б. Служба охраны здоровья женщин и детей Дальнего Востока России в условиях рынка. Ж. Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2013. № 1.С. 28-48
9. 9. Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., Руссу Е.Ю., Дьяченко С.В. Предпосылки реформирования здравоохранения Дальнего Востока России в контексте региональных программ модернизации отрасли. Ж. Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2013. № 1. С.3-18.
10. 10. Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., Солохина Л.В., Н.А. Капитоненко, Дьяченко С.В., Ратманов П.Э., Руссу Е.Ю. Костакова Т.А. Здравоохранение Дальнего Востока России в условиях рыночных реформ. Под редакцией проф. В.Г. Дьяченко. Хабаровск. 2013. Изд. Центр ГБОУ ВПО ДВГМУ. 684 с.
11. 11. Зарецкая С.Л. Подготовка медицинских кадров и рынок труда в США и Канаде. Экономика образования. 2001. N5.
12. 12. Зубова Л.Г. Представления о бедности и богатстве. Критерии и масштабы бедности - "Экономические и социальные перемены: мониторинг общественного мнения". ВЦИОМ. 1996, №4.
13. 13. Канунникова Л.В. Обоснование модели оказания правовой помощи медицинским работникам, учреждениям и организациям в субъекте Российской Федерации: автореф. дис. ... д-ра мед.наук. Новосибирск, 2006. 34 с
14. 14. Капитоненко Н.А., Дьяченко В.Г. Итоги научно-исследовательских работ по совершенствованию основных направлений охраны здоровья населения Дальнего Востока России. Дальневосточный медицинский журнал. 2010. №3. С. 73-76.
15. 15. Ливенталь А.Б., Руссу Е.Ю. О состоянии и перспективах развития здравоохранения в субъектах Российской Федерации: дальневосточное измерение. Власть и управление на Дальнем Востоке России. 2013. № 1,2. (62,63).
16. 16. Линденбратен А.Л. Демографические вызовы и система здравоохранения // Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации: Россия перед лицом демографических вызовов. М., 2009.
17. 17. Научно-организационные аспекты прогнозирования, планирования и сохранения кадров в здравоохранении Российской Федерации. Москва. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. ФГБУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения". 22-23.05.2013.
18. 18. Отставных Д.В. Проблемы кадрового обеспечения отрасли здравоохранения в современных условиях. "Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России": электронный журнал, 2012 №4. URL:http://www.fesmu.ru/voz/20124/2012405.aspx.
19. 19. Поздеев А.Р., Т.Р. Закиров, В.И. Жихорев О современных тенденциях смертности в лечебных учреждениях // Проблемы экспертизы в медицине 2005. №3. С. 43-45.
20. 20. Постановление Правительства РФ "О программе социальных реформ в Российской Федерации на период 1996 - 2000 годов", 26 февраля 1997 г.
21. 21. Приказ ФФОМС от 26.03.2013 № 65 "Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован в Минюсте России 06.05.2013 № 28312).
22. 22. Рагозина Л.Г. Оценка удовлетворенности населения качеством услуг на муниципальном уровне. Городской альманах: вып. 4/науч. ред. Г.Ю. Ветров. - М.: Фонд "Институт экономики города", 2009. С. 103-121.
23. 23. Российская газета - Экономика Дальнего Востока № 6101.
24. 24. Салицкий А.И. Бизнес по-китайски. - СОЦИС, № 5, 1989.
25. 25. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М.- Иваново, 2001. 288 с.
26. 26. Сведения о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования за январь-октябрь 2013 года. Москва. ФФОМС. 2013.
27. 27. Смолькин Е.Б. Проблема оптимизации численности врачебных кадров на региональном уровне и возможность ее решения посредством создания интерактивной системы сбора информации о трудоустройстве выпускников вуза [Электронный ресурс] / И.Я. Львович, С.Н. Семенов, Е.Б. Смолькин, Н.А. Гладских // Прикладные информационные аспекты медицины: научно практический журнал. - 2006. - Т.9 - №2. - (http://www.vsma.ac.ru/publ/vestnik/priam/009-2/Site/index.html#5)
28. 28. Солохина Л.В., Аветян К.Р., Салашник В.М. Уровень и качество жизни работников негосударственных учреждений здравоохранения ОАО "РЖД" на Дальневосточной железной дороге. Дальневосточный медицинский журнал. 2008. № 3. С.102-108.
29. 29. Солохина Л.В., Аветян К.Р., Салашник В.М. Управление персоналом как фактор устойчивости функционирования учреждения здравоохранения в условиях рынка медицинских услуг. "Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России": электронный журнал, 2010. - № 1. URL: http://vozzdvr.fesmu.ru/20101/2011115.aspx.
30. 30. Сулейманов С.Ш.Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б. Перспективы и прогноз кадрового обеспечения отрасли здравоохранения Дальневосточного федерального округа. Материалы международной конференции "Социоэкономические и экологические проблемы устойчивого развития территорий с уникальными и экстремальными природными условиями" 22-25 мая 2001 года. Петропавловск-Камчатский. С. 68-72.
31. 31. Сычева В.С. Измерение уровня бедности: история вопроса. - СОЦИС, 1996, № 3.
32. 32. Талеб Н. Н. Под знаком непредсказуемости. М. Издательство КоЛибри, 2009. 528 с.
33. 33. Фадеев А. Тень Чубайса над ЖКХ. Век ХХ и мир. 1990, № 6.. М.: Алгоритм. 2003.
34. 34. Федеральный закон "Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации". 10 декабря 1995 г.
35. 35. Щеглов К. Вернём уважение нашему делу! Медицинская газета. 13.09.2013. № 69
36. 36. Abrahamson P. Postmodern Governing of Social Exclusion: Social Integration or Risk Management // Sociologisk Rapportserie. 1998. N 13. Кobenhavns Universitet: Sociologisk Institut. Mangan K.S. Should medical schools admit more applicants // The chronicle of higher education. 2000. August 4. V. XLVI. N 48. P. A42.
37. 37. Buchan J, Perfilieva G. Health worker migration in the European Region: Country case studies and policy implications. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2006 (http://www.euro.who.int/document/e88366.pdf, по состоянию на 21 июня 2007 г.).
38. 38. Dubois CA, McKee M, Nolte E, eds. Human resources for health in Europe. Maidenhead, Open University Press, 2006 (European Observatory on Health Systems and Policies Series) (http://www.euro.who.int/Document/E87923.pdf, по состоянию на 26 июня 2006 г.).
39. 39. Dumont JC, Zurn P. Immigrant health workers in OECD countries: an assessment of the situation in the broader context of highly skilled migration. In: International Migration Outlook 2007. Paris, Organization for Economic Co-operation and Development, 2007.
40. 40. Gore Ch. Introduction: Markets, citizenship and social exclusion // Social Exclusion: Rhetoric Reality Responses / International Institute for labour studies. United Nations development program; Ed. by G. Rodgers, Ch. Gore, J. Figueiredo. Geneva, 1994.
41. 41. Hobcarft J. Intergenerational and life-course transmission of social exclusion: Influences and childhood poverty, family disruption and contact with the police (November 1998) / CASE paper; London Center for Analysis of Social Exclusion; London School of Economics, London, 1998.
42. 42. Marinopoulos SS et al. Effectiveness of continuing medical education. Evidence Report/Technology Assessment, 2007, 149:1-69.
43. 43. Mooney H, Donnelly L. Workforce plan predicts 'bitter opposition' and 'volatility'. Health Service Journal, 2007, 4 January:4-9.
44. 44. Mullan F., Politzer R.M. & Davis C.H.: Medical migration and the physician workforce. J. Am. Med. Assn. 1995; 273:1521-1527.
45. 45. Osaka R., Nanakorn S., Chusilp K. // Southeast Asian J. Top. Med. Public Health. - 1998. - Vol. 29(2). - P.293-298.
46. 46. Poverty and Social Exclusion in Russia / Ed. by Manning N., Tikhonova N. Aldershot: Ashgate, 2003.
47. 47. Tchernina N. Patterns and processes of social exclusion in Russia // Social Exclusion: Rhetoric Reality Responses / International Institute for labour studies. United Nations development program; Ed. by G. Rodgers, Ch. Gore, J. Figueiredo. Geneva, 1994. P. 131-146
48. 48. Townsend P. The international analysis of poverty. New York: Harvester Wheatsceaf, 1993.
49. 49. Waldfogel J. Early childhood interventions and outcomes / CASE paper. London Center for Analysis of Social Exclusion; London School of Economics. London, 1998.
50. 50. WHO. World Health Report 2006. Health Systems: Improving performance, Geneva, 2006.
51. 51. WHO. Европейская министерская конференции по системам здравоохранения (25-27 июня 2008 г., Таллинн, Эстония). http://www.euro.who.int/pubrequest?language=Russian.
52. 52. Wolf M. Globalization and social exclusion: Some paradoxes // Social Exclusion: Rhetoric Reality Responses / International Institute for labour studies. United Nations development program; Ed. by G. Rodgers, Ch. Gore, J. Figueiredo. Geneva, 1994. P. 81-102.