2013 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

За последние 25 лет отечественное здравоохранение претерпело ряд попыток модернизации отрасли. Основу их составили некоторые институциональные преобразования в правовом, организационном и экономическом аспектах, призванные реформировать отрасль путем изменения ее модели развития, улучшить качество медицинской помощи населению, а также повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения на основе перехода от административно-командной к рыночной системе хозяйствования.

Основные идеи реформирования здравоохранения в нашей стране были сформулированы еще в конце 80-х годов, когда стала очевидной бесперспективность экстенсивного развития отрасли [7, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 22]. В 1987 году по решению Правительства СССР в порядке эксперимента в Кемеровской, Самарской и Ленинградской областях был спроектирован так называемый новый хозяйственный механизм (НХМ), целью которого явилась смена модели хозяйственного механизма в учреждениях здравоохранения, переход от административной системы управления к экономическим методам хозяйствования [9, 18].

В ходе внедрения НХМ сметное финансирование было заменено образованием единых фондов финансовых средств, которые формировались по подушевому нормативу в расчете на численность населения, проживающего в зоне обслуживания. Соответствующие ассигнования передавались в распоряжение амбулаторно-поликлинических учреждений, которые выступали в роли фондодержателей и расплачивались со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Медицинским организациям (МО) были предоставлены права самим утверждать штатные расписания, самостоятельно дифференцировать оклады, различные доплаты, премии, определять формы и системы заработной платы, распределять средства, идущие на оплату труда, в соответствии с трудовым вкладом коллектива и каждого отдельного работника [18].

Одновременно для городов и районов планировались конкретные показатели конечных результатов, характеризующие состояние здоровья прикрепленного населения и качество деятельности учреждения.

Прибыль, которая при этом могла сформироваться по результатам деятельности учреждений, оставалась в распоряжении МО и использовалась для материального поощрения работников, производственного и социального развития учреждений. Активно стимулировалось внедрение в учреждениях коллективного подряда, при котором оплата труда подразделения зависит от количества и качества труда. Индивидуальный заработок при этом не ограничивался.

В условиях НХМ большое значение для учреждений здравоохранения начало приобретать привлечение внебюджетных денежных поступлений. Наряду с ассигнованиями из государственного бюджета, источником финансирования могли служить средства за оказание платных медицинских услуг населению и выполнение работ по договорам с предприятиями, учреждениями и организациями на предоставление медицинской помощи сверх установленных норм.

К несомненным преимуществам НХМ следует отнести то, что он позволял материально стимулировать труд большего объема и более высокого качества и в определенной мере решил проблемы кадрового дефицита.

НХМ подготовил здравоохранение к переходу на бюджетно-страховую медицину, стал школой экономического образования для органов здравоохранения, руководителей МО и рядовых медицинских работников. [9, 18].

Новый этап институциональных преобразований был связан с формированием в 1993 году системы обязательного медицинского страхования (ОМС). В соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" планировалось создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будут экономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и эффективном использовании финансовых средств. За достаточно короткий период была создана система ОМС, являющаяся принципиально новой моделью финансирования здравоохранения через специально сформированную структуру государственных внебюджетных фондов [18].

Были сформулированы две основные задачи. Первая - обеспечить бесперебойное финансирование здравоохранения в размерах, минимально необходимых с точки зрения принадлежности России к числу мировых лидеров в области медицинского обслуживания. Вторая - кардинально повысить эффективность и качество медицинского обслуживания за счет создания конкурентной среды между страховщиками и непосредственно МО.

Практически с самого начала для ОМС были характерны низкие тарифы страховых взносов, несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов, неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти на страхование неработающего населения, использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы. Приращения объемов финансирования не произошло. Наоборот, финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые планировали собрать фонды ОМС. Сформированная, так называемая бюджетно-страховая модель ОМС, оказалась не эффективной [15].

Результатом стало формирование в обществе и медицинской среде весьма критического отношения к медицинскому страхованию [21]. Поставленные задачи не были решены. Возникла необходимость в дальнейшем совершенствовании организационно-экономической модели здравоохранения [18].

Целью настоящего исследования явился анализ переходной организационно-экономической модели здравоохранения в условиях модернизации отрасли.

Материал и методы.

Объектом исследования явилось система здравоохранения. Предметом исследования стали организационно-экономические модели развития здравоохранения России за последние 25 лет. Теоретической и методологической основой исследования явились труды отечественных авторов в области организации, управления и экономики здравоохранения. Автором проведен анализ федерального законодательства по здравоохранению, изучено состояние финансирования отрасли, обоснованы основные инструменты экономики здравоохранения переходного периода, сформулированы риски и пути развития здравоохранения Дальнего Востока России.

Обсуждение результатов

Основными предпосылками модернизации здравоохранения России явились [12]:

• снижение качества жизни населения, негативные медико-демографические тенденции, рост неравенства в доступе к медицинским услугам, особенно для жителей, проживающих в отдаленных северных и сельских районах;
• дефицит программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи оказания населению бесплатной медицинской помощи (ПГГ);
• разнонаправленные экономические мотивы субъектов сферы производства и потребления медицинских услуг: потребители медицинских услуг (пациенты); производители медицинских услуг (медицинские организации); покупатели медицинских услуг (органы управления здравоохранением, страховые медицинские организации - СМО), что ведет к конфликту их интересов;
• ориентация на экстенсивный рост отрасли, рост издержек на единицу услуги вследствие наращивания материально-технической базы МО, в т.ч. за счет мероприятий программы модернизации здравоохранения;
• отсутствие связи между величиной и структурой издержек на оказываемые медицинские услуги и результатами труда, отсутствие экономических мотивов к эффективному использованию ресурсов;
• необходимость адаптации МО к условиям функционирования в рыночной среде;
• отсутствие связи между квалификацией персонала и результатами труда, уравнительное распределение заработной платы вне связи с качеством и эффективностью труда;
• противоречие между инвестициями в здравоохранение, накоплением ресурсной и технологической базы и крайне низкой культурой управления;
• недостаточное развитие сектора коммерческих услуг в некоторых отраслях медицинского обеспечения (например, амбулаторная и стационарная помощь, профилактика, реабилитация и пр.) и пр.

Следует особенно выделить слабую управленческую подготовку руководителей МО, других хозяйственных кадров (экономистов и юристов), адаптированных к работе в рыночной среде, низкий уровень предпринимательской активности медицинских организаций.

Важнейшим риском действующей модели здравоохранения является ее ограниченные возможности к воспроизводству, полная зависимость от состояния экономики государства в целом и возможностей бюджетов различного уровня.

На фоне стагнации экономики России, по данным Минфина России, в соответствии с основными направлениями бюджетной политики РФ до 2016 года объем финансирования отрасли уменьшится с 3,7% от Валового внутреннего продукта (ВВП) в 2013 году до 3,4% - в 2016 году.

При этом расходы федерального бюджета в течение 2013-2016 гг. без учета межбюджетных трансфертов также уменьшатся с 401,1 до 310,9 млрд. руб. или на 32,5%. Одновременного планируется увеличить расходы на здравоохранение за счет средств консолидированных бюджетов субъектов РФ на 20,7% - с 1013,6 до 1223,2 млрд. руб., а также за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 47,3% - с 1040,3 до 1532,8 млрд. руб.

По данным Минздрава России по исполнению Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи за 2012 год, объем финансирования отрасли за последние три года уменьшился с 3,2% от ВВП в 2010 году до 2,7% - в 2012 году.

В 2012 году дефицит территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи (ТПГГ) отмечен в 66 субъектах из 83. Размер дефицита колебался от 1% ТПГГ в Ленинградской области до 34,6% - в Приморском крае и еще больше в ряде кавказских регионов (республика Ингушетия, Дагестан, Северная Осетия-Алания), а также в республике Хакасия, Марий Эл и др. Общий размер дефицита составил 164,5 млрд. руб. или 14,4% от ПГГ. Для сравнения в 2011 году дефицит ПГГ составил 230 млрд. руб. или 15,8% от ПГГ.

В Дальневосточном федеральном округе (ДФО) дефицит ТПГГ отмечен в 4 из 9 субъектов ДФО и колебался от 1,7% в Хабаровском крае до 34,6% в Приморском крае.

Необходимо учитывать и тот факт, что в ДФО все субъекты являются дотационными. В рейтинге социально-экономического положения регионов 5 из 9 субъектов ДФО находятся в интервале с 52 по 80 место. По данным рейтингового агентства Риарейтинг за 2012 год доля собственных доходов в суммарном объеме доходов консолидированного бюджета в субъектах ДФО колеблется от 36,1% в Камчатском крае до 89,4% в Сахалинской области, а у 6 субъектов из 9 доля собственных доходов в суммарном объеме доходов консолидированного бюджета ниже среднероссийской - 68,4%.

Из всего вышеотмеченного следует сделать вывод о том, что в здравоохранении России проблема финансирования обостряется.

В ежегодном Послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию Российской Федерации от 12.12.2013 года были указаны основные пути повышения эффективности социальной сферы: "Это развитие реальной конкуренции, открытие бюджетной сферы для НКО и социально ориентированного бизнеса. И, безусловно, это оптимизация бюджетной сети за счёт сокращения неэффективных расходов и звеньев, снятие барьеров для самостоятельности бюджетных учреждений".

Можно сделать противоречивый вывод о том, что мировой экономический кризис, затрагивающий и Российскую Федерацию, не самое подходящее время для модернизации здравоохранения. Но, очевидно, что именно мировой экономический кризис должен стать толчком для модернизации здравоохранения, основанной на смене организационно-экономической модели своего развития. Модернизация должна содержать механизмы адаптации здравоохранения к новым экономическим условиям [12]. Подтверждением тому является принятие Правительством Российской Федерации распоряжения от 28 декабря 2012 г. № 2579-р, утвердившего план мероприятий ("дорожная карта") "Развитие конкуренции и совершенствование антимонопольной политики" [6]. В части касающейся развития рынка медицинских услуг на уровне субъектов Федерации выделено три целевых показателя:

• число медицинских организаций негосударственных форм собственности, участвующих в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, штук;
• количество субъектов Российской Федерации, перешедших на полный тариф оплаты отдельных видов медицинской помощи, в том числе в части расходов инвестиционного характера и расходов на оборудование стоимостью свыше 100 тыс. руб. (включая амортизацию);
• доля территориальных фондов обязательного медицинского страхования, разместивших информацию об условиях участия медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования и тарифах, процентов.
• На это же нацелена и Государственная программа РФ "Развитие здравоохранения", которая определила Приоритеты государственной политики в сфере здравоохранения. В области здравоохранения реализация данной политики выражается в создании условий для государственно-частного партнерства, постепенной демонополизации системы оказания медицинских услуг населению.

Так, что же такое модернизация здравоохранения?

По нашему мнению, под модернизацией здравоохранения следует понимать процесс реформирования существующего организационно-экономического механизма отрасли [10].

Очевидно, что в современных условиях процесс реформирования здравоохранения уже невозможен без реальных институциональных преобразований отрасли, предполагающих переход от административно-командной (планово-распределительной) экономической модели к рыночной социальной модели.

По нашему мнению, реальные инструменты модернизации здравоохранения с попыткой изменить систему организационно-экономических отношений в отрасли, заложены в ряде нормативных правовых актов. К ним следует отнести:

1. Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" [1].

2. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [2]

3. Федеральный закон Российской Федерации от 08.05.2010 № 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" [3].

4. Федеральный закон от 03.11.2006 № 174-ФЗ "Об автономных учреждениях" является правовым основанием для создания нового типа учреждений - автономных учреждений [4].

5. Распоряжение Правительства РФ от 30.06.2010 №1101-р "Программа Правительства РФ по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года" [5] и пр.

Распоряжение Правительства РФ от 30.06.2010 №1101-р "Программа Правительства РФ по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года", раздел VIII "Повышение эффективности предоставления государственных (муниципальных) услуг", содержит следующие цели:

• повышение доступности и качества государственных (муниципальных) услуг в сфере образования, здравоохранения и пр.;
• привлечение и удержание в бюджетной сфере высокопрофессиональных кадров;
• создание условий для оптимизации бюджетной сети;
• развитие материально-технической базы государственных (муниципальных) учреждений, в том числе за счет более активного привлечения средств из внебюджетных источников;
• внедрение в деятельность государственных (муниципальных) учреждений элементов конкурентных отношений.
• Для достижения указанных целей распоряжение выделяет три взаимосвязанные задачи:
• совершенствование правового статуса государственных (муниципальных) учреждений;
• внедрение новых форм оказания и финансового обеспечения государственных (муниципальных) услуг;
• повышение открытости деятельности учреждений, оказывающих государственные (муниципальные) услуги, для потребителей этих услуг.

Указанные цели и задачи нашли отражение в федеральном законе РФ от 08.05.2010 № 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений".

Закон позволяет:

1. Изменить правовое положение существующих бюджетных учреждений, способных функционировать на основе рыночных принципов, без их преобразования.

2. Создать условия и стимулы для сокращения внутренних издержек и повышения эффективности их деятельности, развития конкуренции, в том числе:

" изменить механизмы финансового обеспечения бюджетных учреждений с расширенным объемом прав, переведя их со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания;

• предоставить право бюджетным учреждениям заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением доходов в самостоятельное распоряжение этих учреждений;
• устранить субсидиарную ответственность государства по обязательствам бюджетных учреждений с расширенным объемом прав и пр.

Ставится задача формирования конкурентной среды в сфере здравоохранения, как главного инструмента повышения качества медицинских услуг, что, в свою очередь, означает переход к качественно новому механизму хозяйствования в отрасли, дальнейшему совершенствованию системы ОМС, формированию ее конкурентной модели.

Однако для формирования конкурентной модели системы ОМС необходимы дополнительные существенные изменения в 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Необходимо создание инструментов конкуренции по пакету медицинских услуг (МУ), по цене за МУ и по качеству МУ.

Рынок медицинских услуг следует относить к рынкам несовершенной конкуренции, в которых доминирует небольшое число продавцов, а вход в отрасль новых производителей ограничен высокими барьерами. Иными словами, по степени экономической самостоятельности МО с учетом исторические сложившейся организационной структуры здравоохранения речь, как правило, идет об олигополии или монополии [12].

Вследствие указанных факторов в сфере здравоохранения Российской Федерации до настоящего времени отмечается как слабая конкуренция, так и низкая конкурентоспособность отрасли, что свидетельствует об отсутствии реального рынка медицинских услуг, сохранении квазирыночных отношений, что негативно отражается на доступности и качестве предоставляемых медицинских услуг населению.

Так, по данным И.А. Гареевой (2011), в период с 2001 по 2010 гг. снизилось число респондентов, оценивающих состояние здравоохранения как "хорошее" (2010 г. - 4% по отношению к 2001 г. - 12%); увеличилось число респондентов, оценивающих качество медицинских услуг как "неудовлетворительное" (2010 г. - 72% по отношению к 2001 г. - 44%) [8].

Причинами формирования квазирыночных отношений в здравоохранении являются:

1. Расширение потребительского выбора. У пациента появилось право выбора врача и медицинской организации (ст.ст. 19, 21 Федерального закона Российской Федерации от 21.07.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

2. Расширение организационно-правовых форм медицинских организаций (казённые, бюджетные, автономные); ст. 9 323-ФЗ; 83-ФЗ (Федеральный закон Российской Федерации от 08.05.2010 №83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений)").

3. Ограничение монополизма государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, право реализации программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи негосударственными медицинскими организациями, необходимость повышения качества медицинских услуг, в т.ч. за счет формирования конкурентных отношений между государственными и негосударственными медицинскими организациями, исходя из принципа "деньги идут за пациентом".

4. Разделение функций между субъектами обязательного медицинского страхования (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС) и участниками обязательного медицинского страхования (территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации); ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 №323-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

5. Дефицит финансовых ресурсов, как следствие, необходимость привлечения внебюджетных средств за счет оказания платных услуг и средств добровольного медицинского страхования. Так, в 2011 году размер дефицита финансового обеспечения территориальных программ в субъектах Российской Федерации составил 238,0 млрд. рублей или 14,9% от финансирования программы (Доклад о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2011 году).

6. Низкая эффективность управления ресурсами государственного здравоохранения вследствие слабой управленческой подготовки руководителей ЛПУ, других кадров (экономистов и юристов), адаптированных к работе в рыночной среде.

Так сложилось, что в нашей стране руководители медицинских учреждений, их заместители и резерв - это практически без исключения люди с медицинским образованием, которые осваивают искусство управления и экономику на собственном опыте. Поэтому в сфере управления здравоохранением ощущается дефицит подготовленных менеджеров и экономистов, которые бы получили базовую профессиональную подготовку по менеджменту, экономике и праву.

Таким образом, модернизация отрасли - это длительный процесс, связанный, в первую очередь, с реформированием системы организационно-экономических отношений в здравоохранении. Суть предлагаемых реформ заключается в некотором снижении государственного монополизма в сфере здравоохранения и создании системы организационно-экономических отношений переходного периода. Все это в конечном итоге должно (может) привести к повышению отдачи экономического потенциала отрасли, оцениваемых через показатели здоровья населения, и повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Признаками переходной экономики в здравоохранении являются [11]:

• трансформация отношений собственности путем изменения организационно-правовых форм ЛПУ (автономные, бюджетные учреждения), расширения хозяйственной самостоятельности государственных учреждений здравоохранения, вовлечения в процесс оказания медицинских услуг населению негосударственных учреждений здравоохранения;
• сочетание централизованной директивной системы планирования деятельности государственных учреждений здравоохранения с расширением права учреждений на оказание платных медицинских услуг;
• конкуренция за государственный заказ на оказание медицинских услуг как между СМО, так и учреждениями здравоохранения различных форм собственности;
• расширение прав потребителя медицинских услуг в выборе врача и учреждения здравоохранения;
• централизованная система установления фиксированных цен (тарифов) на государственные (муниципальные) медицинские услуги;
• либерализации цен на платные медицинские услуги.

Попытка введения в государственную модель здравоохранения элементов рынка свидетельствует о том, что действующая модель является не эффективной ни с точки зрения качества медицинской помощи, ни с точки зрения эффективного использования ресурсов отрасли.

В распределении ресурсов на рынке медицинских услуг одним из определяющих факторов является конкуренция, которую в здравоохранении можно определить как процесс взаимодействия продавцов и производителей медицинских услуг за наиболее выгодные условия производства и сбыта услуг и потребителей за возможность приобрести качественные медицинские услуги [12].

В рыночной экономике конкуренция способствует распределению ресурсов, взаимодействию спроса и предложения, формированию рыночных цен, стимулирует снижение расходов производства и внедрение новых видов продукции, обеспечивает суверенитет потребителя, гарантируя защиту потребителя от диктата производителей. Это, в свою очередь, стимулирует рациональное использование материальных, трудовых, финансовых и иных ресурсов, снижение издержек, вынуждает производителей постоянно возобновлять и расширять ассортимент товаров и услуг и пр.

На рынке медицинских услуг в коммерческих медицинских организациях в качестве продавца услуг выступает само учреждение, а в качестве покупателя и потребителя услуг выступает пациент. Потребитель сам принимает решение о покупке услуги, учитывая ее цену, доступность, качество, безопасность и непосредственно ее оплачивает.

В этом случае целью конкуренции является, с одной стороны, повышение качества медицинских услуг для потребителя, что позволяет удовлетворить потребности пациентов и привлечь дополнительных пациентов, а, с другой стороны, получение дополнительной прибыли для учреждения и функционирование на принципах самоокупаемости. Это способствует расширению рынка, диверсификации предлагаемых услуг, росту их качества, в т.ч. за счет инноваций и инвестиций. В итоге на рынке остаются только конкурентоспособные организации.

В государственной системе ОМС функции продавца, производителя и потребителя услуг разделены. В результате появляется многоуровневая система: государство, которое обезличено "покупает" медицинское обслуживание для неработающего населения; работодатели, которые обезличено "покупают" медицинское обслуживание для своих работников; страховые медицинские организации, которые создают фонды денежных средств и оплачивают предоставленные медицинские услуги; производители медицинских услуг в лице медицинских организаций, оказывающие медицинские услуги; потребители (пациенты), получающие медицинские услуги [12].

Покупатели в лице государства и работодателя напрямую не задействованы в процессе оказания медицинских услуг и не несут ответственности за качество медицинской помощи населению. Поэтому основными субъектами рынка медицинских услуг остаются страховые медицинские организации, медицинские организации и пациенты. Экономические интересы указанных субъектов, как правило, не совпадают. Так, работодатели заинтересованы в уплате минимальных страховых взносов. Страховые медицинские организации заинтересованы в коммерческой выгоде, т.е. максимальном поступлении страховых взносов и, наоборот, в минимизации затрат на оплату услуг пациентам. Производители заинтересованы при меньшем объеме оказываемых услуг получить наибольший доход либо искусственно навязывать спрос, оказывая потребителю максимальное количество услуг, в т.ч. в которых он может и не нуждаться. Пациенты заинтересованы в бесплатном получении максимального количества медицинских услуг наилучшего качества.

В этом случае основной целью конкуренции между СМО является борьба за потребителя, за учреждения здравоохранения, за качество предоставляемых медицинских и сервисных услуг.

Главной целью конкуренции между государственными медицинскими организациями является борьба за потребителя через качество предоставляемых медицинских и сервисных услуг.

Учитывая, что в действующей системе ОМС тарифы на медицинские услуги являются едиными для всех ЛПУ, речь может идти преимущественно о неценовой конкуренции, которая основана на предложении услуг более высокого качества с более совершенными потребительскими свойствами. Существенную роль в неценовой конкуренции в здравоохранении играют имидж учреждения, качество, доступность и безопасность услуг, сервисное обслуживание, реклама и пр. [12].

Конечная цель переходной экономики является формирование основ рыночной социальной экономики. Признаками рыночной социальной экономики в здравоохранении являются [10]:

• многообразие форм собственности в системе здравоохранения;
• свободное ценообразование;
• свободный выбор врача и учреждения здравоохранения;
• массовое свободное предпринимательство в системе здравоохранения и цивилизованные рыночные отношения с сохранением государственного регулирования и централизованной директивной системы планирования деятельности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения в виде государственного задания и субсидий.

Какова будет длительность переходного периода? Очевидно, это будет зависеть от общей экономической ситуации в России.

С учетом ранее сказанного, следует отметить, что реализация программы модернизации в части формирования конкурентной региональной модели в условиях Дальнего Востока России имеет свои особенности или ограничения [6]:

1. Отрицательные медико-демографические тенденции, низкая плотность населения, разобщенность и отдаленность населенных пунктов, слабая транспортная связь. За 1991-2011 годы число жителей в России уменьшилось на 3,7%, Дальнего Востока - на 22,2%. Основной причиной демографических потерь по-прежнему является миграционный отток населения (более 90%).

2. Низкие доходы населения. В Хабаровском крае в 2012 году имели доходы ниже прожиточного минимума 14,4% населения (в РФ - 12,2%), а среднедушевые доходы составили 25,8 тыс. руб. (в ДФО - 25,1 тыс. руб., в РФ - 22,9 тыс. руб.). Вместе с тем реальные доходы жителей ДФО, оцениваемые по паритету покупательной способности, оказались существенной ниже, чем в целом по Российской Федерации. Так, в Амурской области данный показатель составил 1,96, в Хабаровском крае - 1,95, в Камчатском крае - 1,82, в Приморском крае - 1,79, в Еврейской АО - 1,59; для сравнения в г. Москва - 3,6.

3. Преобладание государственного сектора здравоохранения, недостаточная сеть учреждений здравоохранения всех форм собственности, как следствие - ограничение потребительского выбора и конкуренции и др.

Это те условия, которые трудно переломить и которые создают ограничения для развития реального рынка медицинских услуг, а, следовательно, и для реализации указанных выше законов, в первую очередь 83-ФЗ.

Указанные ранее условия будут создавать ограничения и для интеграции здравоохранения Дальнего Востока России в мировое медицинское сообщество, в первую очередь в страны Азиатско-Тихоокеанского региона. Вместе с тем, наши ближайшие соседи (Китай, Япония, Республика Корея и др.), сформировавшие высокотехнологичные и высоко конкурентные медицинские центры, уже ведут борьбу за привлечение к себе пациентов с российского Дальнего Востока, что также может иметь негативные последствия для здравоохранения региона с точки зрения имиджа отрасли, ее конкурентоспособности, возможности привлечения дополнительных финансовых ресурсов и пр. [12].

По нашему мнению, на Дальнем Востоке России в силу указанных особенностей следует по-прежнему сохранять преимущественно государственную модель здравоохранение со всеми характерными для нее атрибутами. По этим же причинами исполнение в полном объеме федерального законодательства (83-ФЗ) может иметь негативные последствия. А это означает, что, начиная с 2011 года, здравоохранение Дальнего Востока вступает в перманентный конфликт между государственной и переходной моделью развития отрасли.

Следовательно, для субъектов ДФО, имеющих невысокий социально-экономический рейтинг, необходимы дополнительные федеральные целевые бюджетные инвестиции для поддержания здравоохранения на уровне, позволяющем обеспечить населению доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь. Инструментом реализации этой позиции могут быть федеральные целевые программы, предполагающие опережающее развитие Дальнего Востока России.

Очевидно, что разнообразие социально-экономического положения регионов Российской Федерации не позволяет успешно реализовывать во всех субъектах единую организационно-экономическую модель программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, в т.ч. обязательного медицинского страхования. Об этом свидетельствует ее значительный дефицит в большинстве регионов. Необходимы критерии, позволяющие определить величину дополнительных государственный инвестиций в здравоохранение для регионов, имеющих низкий рейтинг социально-экономического развития. К таковым критериям можно отнести, так называемые, предельно критические величины, отражающие степень возможности системы здравоохранения оказывать населению доступные, качественные и безопасные медицинские услуги.

К таковым предельно критическим величинам в здравоохранении можно отнести следующие показатели:

• укомплектованность персоналом - не менее 60%;
• средний возраст врачей - не более 50 лет;
• удельный вес врачей до 30 лет - не менее 15%;
• отношение среднего уровня реальной заработной платы у врачей к среднему уровню реальной заработной платы в экономике - не менее 2;
• предполагаемый средний уровень равновесной заработной платы у врачей - не менее 7 прожиточный минимумов;
• ежегодные инвестиции в основной капитал - не менее 20%;
• фондовооруженность врачей - устанавливается ежегодно;
• износ оборудования - не более 40%;
• ежегодный прирост объема финансирования - не менее 15%;
• уровень финансовой автономии - устанавливается ежегодно;
• доля импортных лекарственных средств - не более 45%;
• уровень удовлетворенности населения медицинской помощью - не менее 40% и пр.

В том числе должны быть и показатели. отражающие и конкурентоспособность здравоохранения, в первую очередь в части высокотехнологичных видов медицинской помощи.

В этой связи к основным предложениям по развитию здравоохранения Дальнего Востока России можно отнести:

1. Создание системы стратегического планирования и управления здравоохранением с учетом специфики состояния и развития Дальнего Востока России.

2. Разработка концепции долго-и среднесрочного развития здравоохранения Дальнего Востока России, консолидированной с общей стратегией развития региона.

3. Разработка программы развития здравоохранения Дальнего Востока России и ее субъектов на основе единого стандарта, консолидированной с общей стратегией развития региона.

4. Разработка системы предельно критических величин, характеризующих степень возможности системы здравоохранения и медицинских организаций оказывать населению доступные, качественные и безопасные медицинские услуги.

5. Модернизация системы ОМС на основе конкурентной модели ОМС.

6. Формирование инфраструктуры МО на основе стратегии развития здравоохранения (номенклатура МО, стандарты, табеля оснащения, порядки и пр.).

7. Повышение эффективности управления отраслью, медицинскими организациями на основе смены модели руководителя - от организатора здравоохранения к менеджеру здравоохранения и пр.

Заключение

Таким образом, здравоохранение Российской Федерации, в т.ч. Дальнего Востока России, входит в новый этап институциональных преобразований, основанных на формировании организационно-экономической модели переходного периода от административно-командной к рыночной социальной модели. Для субъектов ДФО модернизация отрасли несет существенные риски, обусловленные социально-экономическим положением регионов. В этих условиях необходимы дополнительные государственные инвестиции в отрасль. Инструментом, опережающего развития не только регионов в целом, но и здравоохранения, могут стать федеральные целевые программы.

Список литературы

1. 1. Об обязательном медицинском страховании граждан в Российский Федерации: федеральный закон от 29 ноября 2010 г № 326-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
2. 2. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
3. 3. О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений : федеральный закон Российской Федерации от 8 мая 2010 г. № 83-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
4. 4. Об автономных учреждениях : федеральный закон от 03.11.2006 № 174-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
5. 5. Программа Правительства РФ по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года : распоряжение Правительства РФ от 30.06.2010 №1101-р // СПС "Консультант Плюс".
6. 6. Об утверждении плана мероприятий ("[ной карты") "Развитие конкуренции и совершенствование антимонопольной политики : распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 №2579-р// СПС "Консультант Плюс".
7. 7. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении // Экономика здравоохранения. - 2001. - № 1. - С.5-11.
8. 8. Гареева И.А. Институциональные изменения системы здравоохранения в оценках населения // Электронное научное издание "Ученые заметки ТОГУ". - 2011. - Том 2. №1. - С.16-21.
9. 9. Дуганов М.Д. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях. - М. : ИЭПП, 2007. - 112 с.
10. 10. Кораблев В. Н. В помощь руководителю. Модернизация здравоохранения - что это такое? // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2010. - №3. - С.2-25.
11. 11. Кораблев В. Н. Модернизация организационно-экономической модели как основа повышения эффективности здравоохранения в современных условиях: Хабаровск : Изд-во Дальневосточ. гос. мед. ун-та, 2011. - 275 с.
12. 12. Кораблев В.Н., Савкова В.М., Савков Д.С. Организационно-экономические и правовые аспекты модернизации здравоохранения в современных условиях: Хабаровск; Изд-во Дальневосточ. гос. мед. ун-та, 2012. - 96 с.
13. 13. Корчагин В.П. Экономическая реформа в здравоохранении// Вопросы экономики. - 1990. - № 11. - С.13-22.
14. 14. Кучеренко В.З. Здравоохранение в условиях рыночной экономики // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. H.A. Семашко. - 1994. - Вып. 3. - С.94-96.
15. 15. Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Стародубцева Е.Б. Современный экономический словарь. - 5-е изд., перераб. и доп. М. : ИНФРА-М, 2006. - 494 с.
16. 16. Семенов В.Ю., Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах. М. : Фирма "Айс", 1997. - 252 с.
17. 17. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ // Автореф. дис ….д.м.н: 14.00.33. М., 1997. - 60 с.
18. 18. Татарников М.А. Краткий обзор экономических реформ российского здравоохранения // Экономика здравоохранения. - 2006. - № 2. - С.30-35.
19. 19. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М. : Издатцентр, 1998. - С.140-210.
20. 20. Щепин О.П. Задачи и перспективы развития экономики советского здравоохранения // Советское здравоохранение. - 1988. - № 5. - С.3-6.
21. 21. Щепин О.П., Таранов A.M. Социально-экономические аспекты здравоохранения и обязательного медицинского страхования // Вестник обязательного медицинского страхования. - 2000. - № 2. - С.3-7.
22. 22. Царегородцев Г.И., Кузьмин К.К. Новый хозяйственный механизм управления здравоохранением: социально-экономические аспекты // Советское здравоохранение. - 1990. - № 6. - С.9-14.