2013 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Решение проблем народонаселения, определяющих будущее многих территорий, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, тесно связано с проблемой высоких показателей заболеваемости и инвалидности в детском возрасте, с необходимостью развития и укрепления региональной службы охраны здоровья матери и ребенка [1, 2, 3]. Больные дети с тяжелыми нарушениями состояния здоровья особенно нуждаются в своевременном и полноценном медицинском обслуживании, в том числе с использованием инновационных лечебно-диагностических технологий.

Обсуждение результатов

С целью изучения медико-организационных проблем, влияющих на формирование тяжелых и стойких нарушений здоровья в детском возрасте, проведен анализ показателей детской инвалидности с учетом фактических ресурсов здравоохранения дальневосточных территорий на рубеже XX-XXI веков. Выявлен ряд закономерностей (Табл. 1):

1). Высокий уровень первичной инвалидности детского населения формируется в условиях малодоступности стационарного этапа обследования и лечения; и эта особенность в большей степени выражена при низкой обеспеченности детскими соматическими койками (r_xy= -0,74), чем специализированными (r_xy = - 0,58).

2). В то же время, "бремя" общей инвалидности детей и подростков, наоборот, в большей степени зависит от обеспеченности специализированными койками, чем общими педиатрическими (соответственно r_xy=-0,73 и r_xy = - 0,59), и сила этой связи нарастает с возрастом от r_xy = - 0,40 в 0 - 4 года до r_xy = - 0,81 в 15 - 17 лет.

3). Наибольшая степень тесноты обратной связи с наличием педиатрических коек на территориях определена для уровня детской инвалидности вследствие болезней эндокринной системы и обмена веществ (r_xy = - 0,93), болезней костно-мышечной системы (r_xy = - 0,70) и органов чувств (r_xy = - 0,69).

4). Уровень первичной и общей инвалидности в детском возрасте зависит и от коечного фонда акушерско-гинекологической службы региона, между ними существует обратная связь средней степени, при этом зависимость от обеспеченности гинекологическими койками (соответственно r_xy = - 0,75 и r_xy= -0,61) более выражена, чем от наличия акушерских коек (r_xy = - 0,49 и r_xy =-0,51). Значимой корреляции уровня инвалидности вследствие перинатальной патологии от акушерских и гинекологических коек не выявлено, что позволяет предположить определяющую роль в формировании этого вида инвалидности других причин, в том числе качества оказываемой помощи в учреждениях родовспоможения.

5). Кадровое обеспечение лечебно-профилактических учреждений на территориях Дальневосточного федерального округа оказывает достоверное влияние на формирование регионального уровня детской инвалидности: уровень первичной инвалидности высок в условиях дефицита врачебных кадров (r_xy =-0,83). Росту распространенности общей инвалидности детского населения соответствует низкая врачебная квалификация сотрудников лечебных учреждений региона (r_xy = 0,72), и наоборот, чем выше удельный вес врачей, имеющих первую и вторую квалификационную категорию, тем меньше уровень общей инвалидности детского населения территории (r _xy= - 0,84 и r_xy = - 0,74 соответственно).

6). В современных социально-экономических условиях страны и Дальневосточного региона в частности, финансирование программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью оказывает существенное влияния на уровень детской инвалидности. Так, например, показатель фактического финансирования региональных программ обязательного медицинского финансирования (% от расчетного норматива на 1 застрахованного) обратно пропорционален уровню первичной и общей инвалидности в детском возрасте (соответственно r_xy = - 0,43 и r_xy = - 0,41).

Дополнительно проведен социологический опрос родителей детей-инвалидов (n=2490). Анализ анкетных данных иллюстрирует крайне неблагоприятную ситуацию по показателям медицинского обслуживания детского населения в сельских районах Дальнего Востока:

• в условиях среднестатистической центральной районной больницы достоверный диагноз устанавливается в 3 раза реже по сравнению с городским стационаром, а, следовательно, и медицинская помощь оказывается неадекватно и несвоевременно (р<0,001);
• каждый второй ребенок-инвалид, проживающий в городе, еще на этапе дифференциальной диагностики имеет возможность полного клинико-лабораторного обследования в условиях Детской краевой (областной) больницы или в центральных клиниках Российской Федерации (соответственно 37,2% и 19,0% детей), а в подавляющем большинстве случаев для детей-инвалидов из сельских районов (84,3%) диагностический процесс был завершен в условиях регионального центра при явной манифестации сформировавшихся тяжелых нарушений здоровья и стойких ограничений жизнедеятельности. Отсутствие случаев оказания лечебно-диагностической помощи в центральных клиниках страны можно расценивать как недоступность для сельского населения высоких технологий специализированной помощи.

Рис. 1. Средний возраст диагностики инвалидизирующей патологии в детском возрасте с учетом класса заболевания по МКБ-Х (среднее значение и возрастной диапазон от 25 до 75 перцентеля).

Возрастные сроки установления диагноза заболевания, ставшего причиной тяжелых нарушений здоровья, можно рассматривать не только как специфический фактор инвалидизирующей патологии, но и как показатель своевременности ее диагностики (Рис.1). С этих позиций следует в первую очередь указать на позднюю диагностику врожденных пороков развития, в половине случаев (с 25 по 75 процентель) верификация которых, по данным нашего исследования, соответствует 1,1 - 8,5 годам, в том числе:

• для пороков развития нервной системы - от 0,6 до 1,9 года,
• органов кровообращения - от 0,5 до 4,6 года,
• мочевыделительной системы - от 1,5 до 7,3 года,
• органов дыхания - от 5,1 до 11,4 года,
• костно-суставного аппарата - от 1,3 до 11,5 лет.

Средний возраст диагностики пороков развития у обследованных нами детей-инвалидов составил 3,2 года, в 2/3 случаев диагноз установлен в более поздние сроки. В то же время известно, что ранняя диагностика с последующей хирургической коррекцией врожденных аномалий и пороков развития могла бы предотвратить тяжелые осложнения, приводящие к инвалидности в детском возрасте.

Болезни нервной системы у детей-инвалидов диагностируются в числе первых (средний возраст - 2,9 года). О диагностических трудностях в области детской неврологии можно судить по возрастной динамике среднего возраста установленных диагнозов у детей-инвалидов вследствие болезней нервной системы: 1,3 года для неуточненной энцефалопатии, 2,7 года - для детского церебрального паралича, 7,2 года - для эпилепсии. Средний возраст установления диагноза ДЦП в 1,8 года в настоящее время расценивается как поздняя диагностика этого заболевания, однако в современных условиях Дальнего Востока период диагностики этого заболевания еще более удлиняется, следовательно, и адекватный объем лечения назначается с опозданием, и эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий снижается.

Психические расстройства и расстройства поведения, приводящие к ограничению жизнедеятельности в детском возрасте, регистрируются, как правило, в дошкольном и младшем школьном возрасте (средний возраст - 7,8 лет), при этом наиболее рано устанавливается диагноз органического расстройства личности (с 4,3 до 10,2 года), а позже - умственной отсталости (с 5,8 до 10,7 года) и шизофрении (с 8,7 до 12,3 года). Указанная возрастная динамика диагностики нарушений психического здоровья, с одной стороны, соответствует проблемам дифференциальной диагностики болезней этого класса у детей раннего и дошкольного возраста, а с другой стороны - указывает на отсутствие целенаправленного углубленного обследования детей группы высокого риска, так как клиническая симптоматика генетически обусловленного дизонтогенеза психической сферы проявляется уже с первых месяцев жизни ребенка.

Заболевания органов чувств у детей, ведущие к ограничению жизнедеятельности, в среднем регистрируются в преддошкольном и дошкольном возрасте (2,2 - 7,8 лет), то есть в тот период, когда ребенок при оформлении в детское дошкольное или в учебное учреждение осматривается узкими специалистами. Сократить сроки диагностики тяжелых зрительных и слуховых нарушений - особенно при недоступности специализированной помощи - может только повышение уровня медицинской грамотности населения, санитарно-гигиенической и педагогической культуры родителей в вопросах воспитания детей в семье.

Вышеизложенные проблемы ранней диагностики некоторых классов инвалидизирующей патологии соответствуют мнению родителей-респондентов, 27,8% которых признают несвоевременной диагностику заболевания, ставшего в последующем причиной инвалидности ребенка. По данным анкетирования, среди всех поздно диагностированных заболеваний, ставших причиной инвалидности, в каждом третьем случае - врожденный порок развития внутренних органов (33,9%), в каждом шестом - болезни нервной системы либо органов чувств (по 16,1%).

По данным анкетирования, максимальный уровень распространенности проблем дифференциальной диагностики и отсроченного начала адекватного лечения зарегистрирован при новообразованиях и болезнях крови (14,8 на 100 чел), болезнях костно-мышечной системы (12,1 на 100 чел), болезнях мочеполовой системы (8,7 на 100 чел). Показатели оперативности и адекватности лечебно-диагностического процесса в сельских районах по основным классам заболеваний в 2-3 раза хуже, чем в городе.

Медико-социальная экспертиза с оформлением инвалидности больному ребенку была проведена отсрочено в 5,4% случаев в городе и в 9,9% случаев на селе, р<0,001. Среди детского городского населения наиболее часто встречаются случаи поздней диагностики тяжелых ограничений жизнедеятельности и несвоевременного оформления инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы и последствий травм (соответственно 12,0 и 10,0 на 100 чел.). В сельских районах преобладает частота позднего освидетельствования ограничений жизнедеятельности и оформления инвалидности вследствие травм (18,2 на 100 чел), болезней нервной системы (14,8 на 100 чел) и психических расстройств (10,4 на 100 чел).

Лечебно-диагностические проблемы медицинского наблюдения и реабилитации детей-инвалидов наиболее выражены в сельских условиях, среди них отсутствие динамического лабораторного контроля (в 5,2% случаев в городе и в 10,0% случаев на селе) и ежегодного осмотра узких специалистов (4,6% и 30,0% соответственно). Труднодоступность высококвалифицированной медицинской помощи для своих больных детей отмечают 6,5% родителей города и 27,1% в сельских районах, р<0,001.

На фоне большей информированности городского населения процент родителей, отмечающих затруднения при бесплатном отпуске лекарственных средств, в 1,5 раза выше (32,7% и 20,0% соответственно в городе и в селе). Планировали, но никогда не имели возможности санаторно-курортного лечения 42,5% детей-инвалидов, проживающих в городе, и 22,9% детей-инвалидов из сельских районов.

В сложившихся условиях эффективность медицинского наблюдения и медико-социальной помощи детям-инвалидам выше в условиях города. Удельный вес детей-инвалидов с улучшением в состоянии здоровья в городских условиях в 2 раза выше, чем в сельской местности (27,4% и 12,9% соответственно, р<0,01), а с ухудшением - в 3 раза меньше (6,0% и 20,0% соответственно, р<0,01).

Заключение

Таким образом, медико-организационные факторы влияют на показатели детской инвалидности. Труднодоступность и низкое качество медицинской помощи являются одной из причин снижения уровня здоровья подрастающего поколения, поздней диагностики инвалидизирующей патологии и несвоевременной медико-социальной помощи детям-инвалидам. Лечебно-диагностические проблемы наиболее выражены в сельских районах, что снижает эффективность лечения и реабилитации больных детей, ведет к увеличению уровня детской инвалидности в регионе.

Выявленные закономерности целесообразно учитывать на этапе региональной адаптации федеральных программ модернизации здравоохранения, проводимых с целью совершенствования управления системой здравоохранения, повышения доступности и качества медицинской помощи населению.

Список литературы

1. 1. Дьяченко В.Г., Капитоненко Н.А. Итоги научно-исследовательских работ по совершенствованию основных направлений охраны здоровья населения Дальнего Востока России. [Электронный ресурс]: Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2010. - № 1. URL. http://www.fesmu.ru/voz/20101/2010102.aspx.
2. 2. Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В. Врачебные кадры Дальнего Востока. Виток кризиса. / Под. ред. проф. В.Г. Дьяченко. - Хабаровск: Изд. ГБОУ ВПО ДВГМУ, 2012. - 408 с.
3. 3. Капитоненко Н.А. Проблемы эффективного развития системы здравоохранения Дальневосточного федерального округа Российской Федерации в условиях модернизации / Н.А. Капитоненко, Ю.В. Кирик, С.Н. Киселев // Дальневосточный медицинский журнал. - № 2. - 2012. -- С. - 114-117.