2014 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Здоровьецентрическая концепция развития здравоохранения предполагает решение проблем, связанных со здоровьем, устранение факторов, влияющих на него, и одновременно нацелена на конкретного человека, а не на болезнь. Скепсис в отношении перспектив развития семейной медицины отступил на второй план благодаря неравномерному распределению медицинских кадров и медицинской инфраструктуры, принятию в ряде субъектов РФ территориальных программ развития общей врачебной практики, реальному положительному вкладу семейных врачей в сохранение здоровья населения.

Потенциальные возможности данного специалиста складываются из базовой подготовки, освоенных мануальных навыков, клинического опыта, эффективного взаимодействия с врачами - узкими специалистами, и подтверждается сертификатом специалиста.

Реализация знаний и умений в соответствии с подготовкой и материально-техническим оснащением должна быть интегрирована в систему оказания медицинской помощи в соответствии с порядками и стандартами ее оказания.

Определение профессиональной компетентности данного специалиста заложено в Государственном стандарте послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 - общая врачебная практика (семейная медицина) (Стандарт ОВП).

Врач с такой подготовкой способен рассматривать широкий спектр амбулаторных проблем, оказывать профилактическую и лечебную помощь прикрепленному контингенту, нести ответственность за состояние здоровья обслуживаемого населения

Правовой задел обеспечен приказом Минздравсоцразвития России от 17.01.2005 № 84 "О Порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)", приказом Минздрава России от 20.11.2002 № 350 (ред. от 18.05.2012) "О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации", приказом Минздравсоцразвития РФ от 11.05.2007 № 325 "Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)". [27,32,36]

Основные направления работы и текущие задачи для специалистов представлены в Концепции устойчивого развития сельских территорий Российской Федерации на период до 2020 года, Стратегии социально-экономического развития Дальнего Востока и Байкальского региона на период до 2025 года, Государственной программе Российской Федерации "Развитие здравоохранения" [43, 44, 45].

Обсуждение результатов

В последнее время появилось и продолжает появляться большое количество "Порядков оказания медицинской помощи" (Порядки), именно они должны оптимизировать оказание медицинской помощи на всех этапах ее оказания. Базовое понятие, что первичная врачебная медико-санитарная помощь, оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и врачами-специалистами трактуется в весьма широких диапазонах.

Целью данной работы являлось соотнесение положений Стандарта ОВП и сопровождающих его приказов с Порядками, проанализировать функционально разрешенные возможности врача общей практики (семейного врача).

Рекомендуемая численность прикрепленного населения на участке врача общей практики - 1200 человек взрослого населения; на участке семейного врача - 1500 человек взрослого и детского населения [33]. Это непонятным образом отличается от предыдущей редакции и увеличивает нагрузку и ответственность на участке семейного врача [42].

ВОП (СМ), наряду с врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом участковым цехового врачебного участка, осуществляет диспансерное наблюдение [29, 31], проводит профилактический медицинский осмотр [6]. Решает задачи по привлечению населения, проведению заключительного медицинского осмотра, проведению профилактического консультирования, оформлению учетно-отчетной документации, подведению итогов медицинских осмотров

Оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи возложено на врачей-терапевтов, врачей-педиатров, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов [2, 5, 46]. По определению Стандарта - ВОП - оказывает квалифицированную терапевтическую помощь. Как это реализуется в Порядке по профилю "Терапия"?

Пациенты по профилю "Пульмонология" наблюдаются в объеме первичной врачебной медико-санитарной помощи и в ситуации, не требующей оказания медицинской помощи в стационарных условиях, направляются в кабинет врача-пульмонолога, а в случае его отсутствия - к врачу-терапевту, врачу-педиатру [25]. Если ВОП проводит квалифицированный терапевтический осмотр, то это не понятно.

Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями наблюдаются в объеме первичной врачебной медико-санитарной помощи амбулаторно и в условиях дневного стационара, направляются в кардиологический кабинет для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, в случае отсутствия кардиолога - к врачу-терапевту участковому, прошедшему повышение квалификации по специальности "кардиология" [20]. Семейных врачей ограничивают в праве на самостоятельную консультацию.

Достаточно четко прописаны зоны ответственности ВОП (СВ) для ревматологических больных. Единоличная ответственность: остеоартроз мелких и средних суставов; после консультации врача-ревматолога: остеоартроз крупных суставов без синовита, воспалительные заболевания суставов и позвоночника и системные заболевания соединительной ткани вне обострения, метаболические заболевания суставов; хронические ревматические заболевания сердца (пороки) без признаков воспалительной активности; первичный остеопороз (постменопаузальный и сенильный) [12].

Семейный врач оказывает медицинскую помощь эндокринологическим больным в амбулаторных условиях в объеме профилактики, диагностики, лечения эндокринных заболеваний и состояний, медицинской реабилитации на основе стандартов медицинской помощи [7].

При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинский работник со средним медицинским образованием, врач-терапевт, врач-педиатр направляют больного к аллергологу-иммунологу, а в случае его отсутствия - врачу-терапевту, врачу-педиатру [3]. Получается, что уровень подготовки ВОП сопоставим со средним медицинским образованием.

Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-нефрологи осуществляют динамическое наблюдение и лечение больных:

перенесших острую почечную недостаточность; страдающих хронической болезнью почек; реципиентов трансплантированной почки; страдающих хронической почечной недостаточностью [37].

Оказание первичной врачебной помощи по профилю "Гастроэнтерология" предполагает направление на консультацию к врачу-гастроэнтерологу, а в случае его отсутствия врачу-терапевту, врачу-педиатру [13]. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается при заболеваниях по профилю "Гематология" кодам d50, d53, d62-d64.2, d73.0, d73.2-d73.9 мкб-10 - врачом-терапевтом и (или) врачом-педиатром [11]. При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи по профилю "диетология", направляют больного в кабинет врача-диетолога, а в случае его отсутствия к врачу-терапевту, врачу-педиатру [26]. Однако, врач общей практики (семейный врач) так же оказывает первичную врачебную помощь, только непонятно по каким заболеваниям.

В программу подготовки семейного врача входит освоение хирургических и травматологических техник в объеме малой хирургии и амбулаторной травматологии в соответствии со Стандартом ОВП. В отчетные формы ВОП входят количественные и качественные показатели оперативной хирургической активности. В то же время, существующий порядок по профилю "Хирургия", "Травматология и ортопедия", "Урология" не различает возможностей врача-терапевта участкового и врача общей практики и требует при выявлении или подозрении на данную патологию направлять к хирургу, травматологу-ортопеду, урологу поликлиники [6, 17, 24].

Колопроктологические проблемы переданы под наблюдение и лечение в следующем объеме: воспалительные заболевания толстой кишки (язвенный колит, болезнь крона); синдром раздраженного кишечника; функциональный запор; дивертикулярная болезнь толстой кишки; кишечные стомы; недержание кала; хронические заболевания анокопчиковой области [38].

Врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении дерматовенерологических проблем у больных (высыпаний на коже и (или) слизистых оболочках, кожного зуда, инфекций, передаваемых половым путем) направляют больного для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, или осуществляют оказание медицинской помощи после консультации дерматовенеролога [21]; при подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет [19]; при выявлении признаков наркологического заболевания направляет пациента в наркологический кабинет [10].

Заболевания глаза, его придаточного аппарата и орбиты у детей и взрослых являются поводом для направления на консультацию к врачу-офтальмологу, при необходимости врач должен оказать неотложную медицинскую помощь в объеме первичного осмотра, обработки раны [8, 30].

Наблюдение пациентов неврологического профиля врачом терапевтом, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) лишено каких бы то ни было отличий: выявление признаков - направление на консультацию к врачу-специалисту [9, 18, 23]. Необходимо отметить, что ВОП (СВ) обязан владеть диагностическими неврологическими методиками, а терапевт и педиатр - нет.

Пациенты с заболеваниями лор-органов легкой степени тяжести клинического течения заболевания наблюдаются ВОП (СВ), терапевтом, педиатром, фельдшером; при выявлении у больного высокого риска развития заболевания лор-органов и (или) его осложнения - направляют на консультацию [14]. Согласно табелю оснащения только семейный врач и оториноларинголог должен иметь оториноскоп, лобный рефлектор, набор необходимого материала для диагностических манипуляций на ЛОР-органах.

Только в Порядке по профилю "Акушерство и гинекология" семейным врачам официально отведен фрагмент специализированной медицинской помощи в объеме наблюдения за физиологически протекающей беременностью [15]. Но непонятно что делать с часто встречающимися в практике ВОП воспалительными заболеваниями органов малого таза; насколько юридически корректно будет консультирование женщин по вопросам контрацепции, постановка ВМС и т.д.

Самыми главными оппонентами широкого внедрения семейной медицины выступали врачи-педиатры. В настоящее время, в соответствии с "Порядком оказания педиатрической помощи", различий между действиями и ответственностью врача-педиатра участкового и врача общей практики (семейного врача) нет [35]. Действия этих специалистов при оказании медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, детям с инфекционными заболеваниями, новорожденным, больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями юридически эквивалентны [4, 22, 34, 41].

Участие семейных врачей в процессе оказания паллиативной помощи возможно после повышения квалификации в установленном порядке [28].

Нельзя не остановиться на понятии "Первичная врачебная медико-санитарная помощь", которая является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения [2, 46].

Заключение

Наличие фразы "Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом)" во всех стандартах в сочетание с требованием направлять на консультацию к врачу-специалисту приводит к чрезмерно вольной трактовке врачом-специалистом, руководителем ЛПУ, экспертом необходимых действий для ВОП (СВ). В подготовке семейного врача заложен громадный потенциал, реализация которого может значительно улучшить состояние амбулаторной помощи. Именно благодаря подготовке по разным специальностям возможности врача общей практики шире, чем у врача-терапевта участкового и врача-педиатра.

Единое понимание особенностей работы семейного врача должно найти свое отражение в порядках оказания медицинской помощи по профилю общая врачебная практика (семейная медицина).

Список литературы

1. 1. Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 - общая врачебная практика (семейная медицина).- Москва, 2005.- 96 с.
2. 2. О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов : постановление Правительства РФ от 22 октября 2012 г. № 1074 г. Москва // СПС "Консультант Плюс".
3. 3. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Аллергология и иммунология": приказ Минздрава России № 606н от 7 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
4. 4. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Неонатология": приказ Минздрава России № 921н от 15 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
5. 5. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Терапия": Приказ Минздрава России № 923н от 15 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
6. 6. Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра: приказ Минздрава России №1011н от 6 декабря 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
7. 7. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Эндокринология": приказ Минздрава России №899н от 12 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
8. 8. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты: приказ Минздрава России №902н от 12 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
9. 9. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения: приказ Минздрава России № 928н от 15 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
10. 10. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Наркология": приказ Минздрава России №929н от 15 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
11. 11. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Гематология": приказ Минздрава России №930н от 15 ноября 2012 года года // СПС "Консультант Плюс".
12. 12. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Ревматология": приказ Минздрава России № 900н от 12 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
13. 13. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Гастроэнтерология": приказ Минздрава России № 906н от 12 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
14. 14. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Оториноларингология": приказ Минздрава России №905н от 12 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
15. 15. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" : приказ Минздрава России № 572н от 12 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
16. 16. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Травматология и ортопедия": приказ Минздрава России № 901н от 12 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
17. 17. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Урология": приказ Минздрава России №907н от 12 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
18. 18. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "Неврология" : приказ Минздрава России №1047н от 14 декабря 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
19. 19. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Онкология": приказ Минздрава России № 915н от 15 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
20. 20. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями": приказ Минздрава России № 918н от 15 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
21. 21. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Дерматовенерология": приказ Минздрава России № 924н от 15 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
22. 22. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями: приказ Минздрава России № 917н от 15 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
23. 23. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы: приказ Минздрава России №926н от 15 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
24. 24. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Хирургия": приказ Минздрава России №922н от 15 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
25. 25. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Пульмонология": приказ Минздрава России №916н от 15 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
26. 26. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Диетология": приказ Минздрава России № 920н от 15 ноября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
27. 27. О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации: приказ Минздрава России № 350 от 20 ноября 2002 года // СПС "Консультант Плюс".
28. 28. Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению: приказ Минздрава России № 1343н от 21 декабря 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
29. 29. Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения: приказ Минздрава России № 1344н от 21 декабря 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
30. 30. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты: приказ Минздрава России № 442н от 25 октября 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
31. 31. Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения: приказ Минздрава России № 1006н от 3 декабря 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
32. 32. Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача): приказ Минздравсоцразвития России № 325 от 01 мая 2007 года // СПС "Консультант Плюс".
33. 33. Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению: приказ Минздравсоцразвития России № 543н от 15 мая 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
34. 34. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха: приказ Минздравсоцразвития России № 363н от 16 апреля 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
35. 35. Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи: приказ Минздравсоцразвития России №366н от 16 апреля 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
36. 36. О Порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача): приказ Минздравсоцразвития России № 84 от 17 января 2005 года // СПС "Консультант Плюс".
37. 37. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Нефрология": Приказ Минздравсоцразвития России № 17н от 18 января 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
38. 38. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля: Приказ Минздравсоцразвития России №206 н от 2 апреля 2010 года // СПС "Консультант Плюс".
39. 39. Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения: приказ Минздравсоцразвития России № 559н от 23 июня 2010 года // СПС "Консультант Плюс".
40. 40. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях: приказ Минздравсоцразвития России № 69н от 31 января 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
41. 41. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями: приказ Минздравсоцразвития России № 512н от 5 мая 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
42. 42. О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу: приказ Минздравсоцразвития России № 584 от 4 августа 2006 года // СПС "Консультант Плюс".
43. 43. Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения: распоряжение Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 года // СПС "Консультант Плюс".
44. 44. Об утверждении Стратегии социально-экономического развития Дальнего Востока и Байкальского региона на период до 2025 года: распоряжение Правительства РФ № 2094-р от 28 декабря 2009 года // СПС "Консультант Плюс".
45. 45. Об утверждении Концепции устойчивого развития сельских территорий Российской Федерации на период до 2020 года: распоряжение Правительства РФ № 2136-р от 30 ноября 2010 года // СПС "Консультант Плюс".
46. 46. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года // СПС "Консультант Плюс".