2014 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Кризисная демографическая ситуация в Российской Федерации, преобладание естественной убыли населения, ставит перед медицинской общественностью задачу государственной важности - повышение качества и доступности оказания медицинской помощи на всех уровнях, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи женщинам и детям, профилактика детской инвалидности, снижение материнской и младенческой смертности [3,4]. Среди главных проблем, определяющих национальную безопасность России, особое внимание уделяется охране здоровья детского населения, поскольку затрагивает будущее страны, ее социально-экономическое развитие [1,10].

Смертность детского населения имеет большое как социально-экономическое, та и медицинское значение. Потери жизни в детском возрасте сказываются на уровне средней продолжительности жизни, уменьшении числа лиц активного трудоспособного возраста и связанных с этим экономическими потерями общества и государства.

Младенческая смертность является одной из важнейших медико-социальных характеристик общества, отражающих влияние комплекса неблагоприятных факторов на здоровье населения, таких как здоровье матери, качество и доступность медицинской помощи, социально-экономические условия и др. [2]. Показатели материнской и младенческой смертности являются индикаторами эффективности деятельности и качества оказания медицинской и медико-социальной помощи матерям, детям и, в целом, семьям.

Принципиальными особенностями здоровья рожающих женщин и рождающегося потомства являются его обусловленность социальными условиями жизни, высокая зависимость от медико-организационных факторов и очевидная демографическая значимость - репродуктивные потери и утрата здоровья детей при рождении представляют собой невосполнимую потерю трудового, интеллектуального и репродуктивного потенциала страны.

При анализе причин негативных изменений в медико-демографических показателях и особенно детской смертности в современных условиях ученые исходят из концепции многокомпонентности и разнонаправленности воздействия факторов окружающей среды на растущий организм [6,7].

Показатель младенческой смертности за 2013 год в Хабаровском крае составил 12,2 (без маловесных - 10,0) умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми. За 2012 г. показатель младенческой смертности составлял 11,6‰ (без маловесных - 9,5‰). Таким образом, показатель младенческой смертности как в группе с массой более 500 г, так и в группе с массой более 1000 г вырос в 1,1 раза.

Ведущими факторами, определяющими уровни и структуру причин младенческой смертности являются группа биологических (врожденных, генетически обусловленных) и социальных факторов. К группе биологических факторов относятся пол ребенка, масса при рождении, возраст матери, сезонность и очередность рождения, тип вскармливания. Группа социальных факторов: уровень образования матери и других членов семьи, уровень дохода в семье, бытовые условия проживания семьи, степень выраженности "вредных привычек" в семье, желанность появления ребенка у матери и членов семьи; качество организации медицинской помощи женщине в период беременности; качество ведения родов и наблюдения за матерью и ребенком в послеродовом периоде; качество организации наблюдения и оказания медицинской помощи в течение первого года жизни ребенка [5,11].

Известно, что перинатальная патология и ее последствия формируется под воздействием социально-биологических факторов. Считается доказанной множественность таких причин, которые могут действовать прямо или косвенно, изолированно или в сложном переплетении [12]. Значимость факторов, оказывающих наиболее сильное влияние на формирование здоровья детей, меняется в разные периоды детства. Так, в течение первого года жизни первое место по силе повреждающего действия занимают факторы биологического анамнеза, второе - социально-средовые воздействия [9,13]. На втором году жизни значимость этих факторов выравнивается, с последующим возрастанием роли социально-психологических факторов, прежде всего - внутрисемейной ситуации. В связи с этим, большое значение приобретает изучение основных причинных факторов риска, способствующих возникновению перинатальной патологии на антенатальном этапе и их последствий на постнатальном этапе. Это позволит выделить факторы риска перинатальной патологии и их последствий для обоснования подходов к их профилактике. [5,8].

Целью нашего исследования явились изучение медико-социальных характеристик семей, анализ социальных и биологических факторов в структуре причин младенческой смертности, выявление роли факторов риска перинатальной патологии в когортах обследованных для своевременного оказания качественной и эффективной медицинской помощи женщинам, новорожденным и детям первых трех лет жизни с перинатальной патологией и детям-инвалидам.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе краевого государственного бюджетного учреждения "Перинатальный центр" министерства здравоохранения Хабаровского края. Нами изучен социально-биологический анамнез 40 родителей детей с ПП ЦНС средней тяжести при рождении, наблюдавшихся в отделении катамнеза Перинатального центра (II группа), и 100 родителей детей с ПП ЦНС легкой степени (I группа). Для этого использовались методы выкопировки данных из индивидуальных карт развития детей, интервьюирования и анкетирования родителей. Изучались социальные и биологические факторы матерей (отцов) детей с перинатальными поражениями ЦНС с разной степенью тяжести при рождении. Анализировались семейные факторы, такие как семейное положение родителей, условия проживания, материальные условия, характер взаимоотношений в семье.

Обсуждение результатов

В ходе проведенного анализа выявлено, что большая часть матерей I группы были в возрасте от 19 до 28 лет, II группы - менее 18 лет (р<0,01) и от 35 до 40 лет (р<0,001), реже - от 19 до 28 лет (р<0,001).

Половина женщин I группы имела среднее специальное образование, 16% - высшее, 14% - законченное среднее. Во II группе было меньше женщин с высшим образованием (р<0,05).

Большинство матерей I группы работали в сфере образования (16%), здравоохранения (14%) и социальной (13%). Во II группе было больше работников торговли (р<0,05).

Половина матерей I группы имели статус служащих, 17% являлись рабочими, 14% - предпринимателями, 2,0% - учащимися. Во II группе было больше рабочих (р < 0,01), учащихся (р<0,001) и меньше - предпринимателей (р<0,05).

Большинство матерей I группы отмечали такие профессиональные вредности, как гиподинамия (19%), тяжелый физический труд (17%), стресс на работе (14%). Во II группе женщины достоверно чаще указывали на такие профессиональные вредности, как холодное помещение (р<0,01) и реже - гиподинамию (р<0,05).

В I группе о наличии такой вредной привычки, как курение, заявили 21% женщин, и только 1% признались в употреблении алкоголя. Во II группе число курящих женщин не отличалось от I группы.

Большинство матерей I группы находились в первом браке (86%), 13% - во втором. Аналогичные показатели были зарегистрированы во II группе.

Возраст вступления в брак у большинства матерей I группы был от 20 до 30 лет (75%), после 30 лет - у 14%, до 20 лет - у 11%. Во II группе женщины чаще указывали на вступление в брак после 30 лет (р<0,01) и до 20 лет (р<0,05), реже - от 20 до 30 лет (р<0,001).

У большинства матерей I группы настоящая беременность была первой, у 39% - второй, у 5% - третьей. По порядковому номеру беременности матери II группы достоверно от них не отличались.

В I группе настоящие роды были первыми практически у половины женщин, вторыми - у 46%, третьими - у 2%, что достоверно не отличалось от аналогичного показателя II группы. Большинство матерей I группы имели одного ребенка (53%), 45% - двух детей, 2% - трех детей, что также достоверно не отличалось от аналогичного показателя II группы.

Среди исходов предыдущих беременностей у матерей I группы рождение здорового ребенка наблюдалось в 83% случаев, погибшая беременность - в 5%, рождение ребенка с малой массой - в 6%, что также достоверно не отличалось от аналогичных показателей II группы.

У большинства матерей I группы данная беременность была планируемой, желанной (72%), у 24% женщин - случайной и только у 4% - результатом неправильного применения противозачаточных средств, что также достоверно не отличалось от аналогичных показателей II группы.

О беременности в сроке до 6 недель узнали 69% матерей из I группы, от 6 до 12 - 25% женщин и более 12 недель - 6% женщин. Матери из II группы чаще, чем из I, узнавали о беременности в сроке от 6 до 12 недель (р < 0,05) и реже - до 6 недель (р < 0,05).

Встали на учет в женской консультации в сроке до 12 недель - 72% матерей I группы, после 12 недель - 26%, и лишь 2% женщин не встали на учет. Во II группе женщин, вставших на учет в сроке до 12 недель, было достоверно меньше (р < 0,001), а после 12 - достоверно больше (р<0,001 и р<0,05 соответственно). Матерей, не вставших на учет в женской консультации, в этой группе было значительно больше (р<0,01).

Больше половины матерей I группы регулярно посещали женскую консультацию, нерегулярно - 32%. Во II группе регулярно посещающих женскую консультацию было достоверно меньше (р<0,01 и р<0,05 соответственно).

Во время беременности 23% матерей I группы курили, 2% принимали алкоголь, что также сопоставимо с аналогичными показателями II группы.

В I группе на грудном вскармливании от 6 и более месяцев находились 23% детей, с 3 до 6 - 28%, с одного до 3 - 3%, до одного месяца - 13%. Во II группе достоверно чаще регистрировалась длительность грудного вскармливания детей до одного месяца и от одного до трех месяцев (р<0,05 и р<0,001 соответственно), а от 3 до 6 месяцев - реже (р<0,05). В I группе 11% детей были переведены на искусственное вскармливание в возрасте до одного месяца, 15% - с 3 до 6 месяцев и лишь 3% - старше 6 месяцев, что достоверно не отличалось от аналогичных показателей II группы.

Матери I группы среди наиболее частых причин, влияющих на здоровье ребенка, называли: неблагоприятное течение беременности и родов (62%), низкое качество медицинской помощи и воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды (по 32%), несоблюдение врачебных рекомендаций из-за их высокой стоимости (27%), неудовлетворительное питание и условия быта (23%). Во II группе женщины чаще указывали на несоблюдение врачебных рекомендаций из-за их высокой стоимости (р<0,05) и на другие причины (р<0,01).

Подавляющее большинство матерей обеих групп регулярно посещали врача с целью проверки состояния здоровья ребенка.

99% матерей I группы своевременно вызывали врача на дом при остром состоянии или при обострении хронического заболевания у ребенка, тогда как матери II группы делали это достоверно реже (р<0,05) и чаще лечили детей сами, считая, что во всем разбираются (р<0,05).

С целью укрепления здоровья своего ребенка большинство (89%) матерей I группы своевременно выполняли все врачебные рекомендации, 83% устраивали частые прогулки на свежем воздухе, 78% соблюдали режим дня, 81% ежедневно купали детей, 59% занимались с ребенком гимнастикой и 34% закаливанием. По сравнению с I группой, во II группе матери значительно реже занимались с ребенком гимнастикой (р<0,001) и закаливанием (р<0,01).

В воспитании детей I группы в большинстве случаев участие принимали все взрослые, отмечалась согласованность их действий и линий поведения в отношении ребенка. Во II группе достоверно чаще (р<0,05) выявлялась непоследовательность, наличие конфликтов на почве воспитания и взаимоотношений с детьми, возложение всех обязанностей по воспитанию ребенка на одного из родителей или кого-то из близких и реже - участие в воспитании всех взрослых, согласованность их действий (р<0,05).

Условия воспитания детей в семьях обеих групп достоверно не различались. Более половины матерей I группы уделяли ребенку свыше 7 часов в день, 22% - от 2 до 4 часов, тогда как во II группе матери достоверно чаще занимались с ребенком от 2 до 4 часов в день (р<0,05), а более 7 часов - достоверно реже (р<0,05). Половина отцов I группы часто занимались ребенком сами; 25% отцов считали, что преимущественно занимались ребенком они; 12% отметили, что принимали участие в воспитании ребенка редко, когда было время; 11% - что не принимали никакого участия. Отцы II группы достоверно реже сами занимались ребенком (р<0,001) и чаще принимали участие в воспитании только тогда, "когда было время" (р<0,001). Практически половина отцов I группы уделяли своему ребенку более 7 часов в день, 24% - от 2 до 4 часов, и 23% - до одного часа. Отцы II группы достоверно реже уделяли ребенку более 7 часов (р<0,001) и чаще - менее одного часа в день (р < 0,001).

Изучены факторы социального и биологического анамнеза отцов детей с ПП ЦНС разной степени тяжести при рождении.

Большая часть отцов обследованных детей в обеих группах на момент рождения ребенка относилась к возрастной группе от 19 до 29 лет. По возрастной структуре отцы выделенных групп достоверно не различались.

43% отцов I группы имели высшее образование, 32% - среднее специальное, 21% - незаконченное высшее, тогда как во II группе было достоверно больше отцов с законченным средним образованием (р<0,05).

Отцы I группы в основном были заняты в сфере образования и на строительных работах (по 23%), в здравоохранении (13%). Отцы II группы чаще работали на строительстве (р<0,05) и реже - в образовании (р<0,05). При оценке социального статуса выявлено, что 31% отцов I группы были служащими, 23% - рабочими, по 12% - предпринимателями и учащимися. Среди отцов II группы было достоверно больше рабочих (р<0,001) и меньше служащих (р<0,05).

33% отцов I группы отмечали такие неблагоприятные факторы на рабочем месте, как стресс, по 23% - работу в ночное время суток и отсутствие выходных дней. Во II группе отцы достоверно чаще называли тяжелый физический труд (р<0,05). При оценке длительности воздействия неблагоприятных профессиональных факторов до момента рождения ребенка достоверных различий между отцами обследованных групп выявлено не было.

Из вредных привычек 42% отцов I группы указали на курение, 8% -

на употребление алкоголя. Во II группе курящих отцов было достоверно больше (р<0,05).

В первом браке состояло большинство отцов обследованных детей.

Половина отцов I группы вступили в брак после 30 лет, от 20 до 30 лет - 47%. Среди отцов II группы достоверно чаще, чем в I, регистрировался возраст вступления в брак до 20 лет (р<0,01).

Были проанализированы семейные факторы: семейное положение родителей, условия проживания, материальные условия, характер взаимоотношений в семье.

Большая часть (78%) родителей I группы на момент зачатия ребенка состояли в браке, у 19% отношения не были зарегистрированы. Во II группе, напротив, отношения реже были зарегистрированными (р<0,001) и мать чаще находилась в разводе (р<0,01). На момент рождения ребенка положение не изменилось.

Жилищные условия семей I группы были следующими: отдельную квартиру имели 60%, собственный дом с удобствами - 6%, комнату в квартире родителей - 7%, собственный дом без удобств - 16%, комнату в общежитии - 6%, комнату в коммунальной квартире - 5%. Во II группе в отдельной квартире проживало достоверно меньше семей (р<0,001).

В I группе у 94% семей на одного члена семьи приходился доход, соответствующий прожиточному минимуму, у 6% семей - ниже. Во II группе доход, приходящийся на одного члена семьи, в большинстве случаев был ниже прожиточного минимума (р<0,001).

В I группе о наличии собственного исправного автотранспорта заявили 31% семей, дачи - 75%. Во II группе дачу имело достоверно меньше семей (р<0,001).

В 77% семей I группы взаимоотношения были дружелюбными; в 16% - изменчивыми и противоречивыми; в 6% отличались своеобразной автономностью каждого члена. В семьях II группы дружелюбный тон в общении друг с другом встречался достоверно реже (р<0,001) и значительно чаще наблюдался изменчивый, противоречивый характер отношений (р<0,001).

В ходе проведенного исследования выявлено, что матери II группы по сравнению с I на момент рождения ребенка чаще относились к возрастным группам от 35 до 40 и моложе 18 лет, реже - от 19 до 28 лет. Среди них было меньше женщин с высшим образованием. Социальный статус матерей II группы характеризовался меньшим числом предпринимателей и большим - рабочих и учащихся. Возраст вступления в первый брак у этих женщин чаще был до 20 и после 30 лет. Они чаще болели ОРВИ более двух раз в год, имели патологию желудочно-кишечного тракта, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, аномалию развития половых органов. По сравнению с матерями I группы, у этих женщин чаще регистрировались аборты и самопроизвольное прерывание беременности, преимущественно в ранние сроки. Они в основном узнавали о беременности в сроке от 6 до 12, реже - до 6 недель, в результате чего становились на учет в женскую консультацию преимущественно после 12 недель беременности и посещали врача нерегулярно. Особенностью течения беременности у этих женщин явилось наличие таких осложнений, как водянка, угроза прерывания во II триместре, фето-плацентарная недостаточность. Дети II группы, в отличие от новорожденных I, прикладывались матерями к груди на третьи сутки и позднее, а также более ранним переводом на искусственное вскармливание. Матери детей этой группы реже своевременно вызывали на дом врача при острых состояниях и обострении хронических заболеваний, так как считали, что сами во всем разбираются, реже выполняли врачебные назначения, проводили закаливающие процедуры.

Среди отцов детей II группы было больше имеющих законченное среднее образование; по социальному статусу - больше рабочих и занятых на строительных работах. Среди неблагоприятных профессиональных факторов превалировал тяжелый физический труд; из вредных привычек - курение. Возраст вступления в брак этих отцов чаще был до 20 лет. Отцы детей II группы чаще принимали участие в воспитании ребенка только тогда, когда у них "было время", и обычно уделяли ребенку менее одного часа в день.

Во II группе было больше незарегистрированных браков, разведенных или незамужних матерей. Эти семьи реже имели отдельную квартиру, чаще проживали в комнате "коммуналки". Доход, приходящийся на одного члена семьи, чаще была ниже прожиточного минимума. Взаимоотношения в семье носили преимущественно изменчивый, противоречивый характер.

При анализе социальных (38) и биологических (45) факторов риска у детей раннего возраста с ПП ЦНС при рождении выявлено, что 60,5-73,7% составляют социальные, 40-62,2% - биологические факторы. Причем у детей раннего возраста с ПП ЦНС легкой степени наибольшее влияние оказывали социальные факторы, тогда как у детей с ПП ЦНС средней степени - биологические.

Таким образом, на формирование ПП ЦНС влияют социальные, биологические факторы и внутрисемейные отношения. Необходимо выявлять управляемые факторы риска формирования у детей ПП ЦНС на разных этапах наблюдения за женщиной: при прегравидарной подготовке, в антенатальном и постнеонатальном периодах. Устранение или ослабление действия биологических факторов риска (а именно, проведение мероприятий по оптимизации здоровья женщины и ребенка) осуществляется в системе медицинской помощи этому контингенту. Однако большое значение имеют такие факторы, как социальный статус родителей, условия проживания, вредные привычки, взаимоотношения между родителями, родителями и детьми. Устранение или нивелирование этих, а также биологических факторов имеет большое значение и с возрастом ребенка становится еще значимее.

Только при общей комплексной направленности мероприятий по профилактике риска перинатальной патологии, с устранением или ослаблением действия всех факторов риска (как биологических, так и социальных и психологических), можно обеспечить их эффективность. В связи с этим в системе профилактики перинатальной патологии и младенческой смертности необходимо создавать структуры, направленные на психолого-педагогическую и социальную реабилитацию семьи.

Результаты статистического мониторинга репродуктивно-демографических параметров за последние годы убедительно демонстрируют уникальность пережитого Россией периода, с точки зрения динамики репродуктивных и перинатальных параметров, отражающих в полной мере уровень жизни страны, качество медицинской помощи и их ключевую роль в здоровье и процессе воспроизводства населения.

Заключение

Таким образом, решение медико-социальных проблем семьи, материнства и детства в современных условиях является одним из приоритетных направлений социальной политики государства. В условиях реформ, происходящих в стране, основными задачами службы охраны материнства и детства, являются создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на всех этапах развития, а также здоровья женщин, в том числе беременных, репродуктивного здоровья населения, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности, предупреждение инвалидности у детей на территории Хабаровского края.

Список литературы

1. 1. Баранов А.А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации // Педиатрия. - 2012. - №3. - С. 9-14.
2. 2. Баранов А.А., Альбицкий. Смертность детского населения России (тенденции, причины и пути снижения). - М.: Союз педиатров России, 2009. - С. 327.
3. 3. Боярский С.Г. Концепция развития российского здравоохранения: проблемы обеспечения кадрами в сфере организации здравоохранения и общественного здоровья / Суицидология, - 2010. - №2. - С. 12-18.
4. 4. Каплунов О.А., О некоторых подходах к модернизации здравоохранения в регионах // Менеджер здравоохранения, 2011. - №1. - С 24-28.
5. 5. Костин И.Н. Резервы снижения репродуктивных потерь в Российской Федерации: автореферат дис. … докт. мед. наук. М., 2012. 48 с.
6. 6. Кучма В.Р. Методы оценки качества жизни школьников : учеб. пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. - М., 2006.
7. 7. Кучеренко В.З. Перспективы модернизации лечебно-профилактической помощи населению // Материалы Российской научно-практической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения, посвященной 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2006. - С. 23-26.
8. 8. Новик А.А., Ионова Т.Н. Исследование качества жизни в медицине: учебное пособие - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 304 с.
9. 9. Подворная Е.В., Карасева Т.В., Фетискин Н.П., Ступак В.С. Психолого-акмеологические условия развития детей первого года жизни с психомоторными нарушениями - Иваново: ОАО "Издательство "Иваново", 2011. - 220 с.
10. 10. Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России // Современные медицинские технологии. - 2009. - № 2. - С. 11-16.
11. 11. Ступак В.С., Стародубов В.И., Филькина О.М. Региональная система профилактики перинатальной патологии: монография - Иваново: "Издательство "Иваново", 2012. - 493 с.
12. 12. Ступак В.С., Филькина О.М., Чичерин Л.П. Организация динамического наблюдения детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями в условиях территориального перинатального центра. Иваново: "Издательство МИК", 2009. 216 с.
13. 13. Фрухт Э.Л., Тонкова-Ямпольская Р.В. Некоторые особенности развития и поведения детей с перинатальным поражением нервной системы // Российский педиатрический журнал. - 2001. - №1. - С. 9-13.