2014 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Гастроэзофагорефлюксная болезнь (ГЭРБ) в течение последних десятилетий является медико - социальной проблемой, так как при заболеваниях в среднем 40-45% жителей индустриально развитых стран отмечают ведущий симптом ГЭРБ - периодически возникающую изжогу. Например: в США около 45% жителей испытывают изжогу не менее одного раза в месяц, а примерно 7%- ежедневно среди жителей различных регионов России. В России распространенность ГЭРБ составляет 40-60% [1, 3].

ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, обладающее характерными пищеводными и вне пищеводными проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой пищевода, вызванные ретроградным забросом в него желудочного и желудочно-кишечного содержимого. Непосредственной причиной ГЭРБ является гастроэзофагеальный рефлюкс. ГЭР - это непроизвольный заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Различают две формы рефлюкса-физиологический ГЭР, не вызывающий эзофагит, и патологический ГЭР, который ведет к повреждению слизистой пищевода с развитием рефлюкс эзофагита [1, 3].

В настоящее время ГЭРБ рассматривают как заболевание, связанное с нарушением моторики пищевода и желудка. Ведущее место в патогенезе ГЭРБ принадлежит ослаблению функции антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера в связи со снижением его тонуса или повышением эпизодов его спонтанного расслабления. Другими факторами развития заболевания являются нарушение химического и объемного клиренса пищевода, т.е. способности его к самоочищению от кислотного содержимого желудка, а также повреждающее действие на слизистую оболочку самого желудочного рефлюктанта (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты). Развитию ГЭРБ способствует: ожирение, стресс, повышение внутрибрюшного давления (при беременности), длительное вынужденное положение тела, особенности питания (употребление жирной пищи, алкоголя, шоколада, напитков, содержащих кофеин), применение лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, β адренергические средства, теофиллин и др.)

Клинические проявления ГЭРБ разделяются на пищеводные и внепищеводные. К пищеводным относят: изжогу, отрыжку, срыгивание, боль в эпигастрии или за грудиной, дисфагию, одинофагию. Изжога наиболее характерный симптом, встречающийся у 83% больных, вследствие длительного воздействия желудочного содержимого (рH < 4), усиливающийся в результате изменения положения тела (наклон вперед, лежа). Реже встречаются такие симптомы как чувство тяжести, переполнения желудка, раннего насыщения, вздутие живота после приема пищи.

Внепищеводные (атипичные) симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующие о вовлечении в процесс бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем и лор-органов.

К бронхолегочным проявлениям относят хронический кашель, особенно в ночное время, обструктивную болезнь легких, пневмонии, пароксизм ночного апноэ. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали повышение риска заболевания бронхиальной астмой, а также тяжести ее у больных с ГЭРБ, что вызвано развитием бронхоспазма из-за микроаспирации и нейрорефлекторного характера. К кардиоваскулярным проявлениям ГЭРБ относят боли в грудной клетке, подобные стенокардитическим, возникающие вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма)

Признаками ГЭРБ при ларингофарингеальном синдроме могут быть: функциональная дисфония, грубый лающий кашель, ларингит, редко ларингеальный круп, язвы, гранулемы, полипы голосовых связок, подглоточный стеноз гортани, рак гортани, средний отит, оталгии, ринит, ощущение комка в горле[1, 3].

Говоря о ларингофарингеальных проявлениях рефлюксной болезни, следует сказать, что изменения слизистой оболочки глотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5-2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. Наиболее частой формой поражения служит laryngitis posterior, так называемый задний ларингит, при котором ларингоскопически в области задней трети голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы.

В основе этих клинических симптомов и патологических состояний лежит заброс из желудка в пищевод. Чувство комка в горле появляется компенсаторно при повышении тонуса верхнего пищеводного сфинктера. Причиной ларингита является эзофагофарингеальный рефлюкс, присоединяющийся к дистальному пищеводному рефлюксу. Как осложнение кислотозависимого состояния у некоторых больных описано возникновение подглоточного стеноза вследствие развития рубцовой ткани в ответ на повреждение слизистой оболочки гортани, что приводит к появлению стридорозного дыхания.

Эти патологические состояния, ассоциированные с ГЭРБ, как правило, диагноз исключения. Они могут быть установлены при проведении специфических исследований в ларингологии без получения подтверждения наличия патологических изменений. Диагноз ГЭРБ подтверждается исследованиями для выявления ГЭР и проведением курса лечения антисекреторными препаратами, на фоне которых исчезают или уменьшаются клинические симптомы.

Отолярингологические симптомы ГЭРБ наиболее многочисленны и разнообразны [2]. К ним относят ощущение боли, кома, инородного тела в глотке, першение, желание "прочистить горло", охриплость, приступообразный кашель. Кроме того ГЭРБ может являться причиной рецидивирующих синуитов, средних отитов, фарингитов, ларингитов, не поддающихся стандартной терапии. В то же время у многих больных ГЭРБ протекает не типично, что вызывает трудности в постановке диагноза, так и ошибки в терапии. Большинство этих больных обращаются к отоларингологам или терапевтам с жалобами, характерными для хронической отоларингологической, кардиальной или бронхопульмональной патологии, при этом у них отсутствуют жалобы на изжогу, регургитацию, боли в сердце и другие, позволяющие заподозрить ГЭРБ. Это связано с наличием другой формы заболевания, получившей название фаринголарингеальный рефлюкс, причиной которого является ГЭР, проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктер

Эпителий глотки и гортани наиболее чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен в сравнении с эпителием пищевода. Существование физиологического барьера защищает верхние дыхательные пути от повреждающего действия рефлюкса: нижний пищеводный сфинктер, клиренс пищевода, тканевая резистентность пищевода, верхний пищеводный сфинктер, а также наличие в пищеводе фермента карбоангидразы, который практически отсутствует в гортани. В результате кислое содержимое, находясь в глотке и гортани, практически не инактивируется. В связи с этим ГЭР, проникает через верхний пищеводный сфинктер, никогда не будет считаться физиологическим, поэтому даже один эпизод снижения рH < 4 в гортаноглотке диагностируется как фаринголарингеальный рефлюкс [4, 5, 6].

Цель: выявить взаимосвязь ГЭРБ с хроническим фарингитом у работников железнодорожного транспорта.

Методы и материалы

За прошедшие три года проведено ЭГДС 82 пациентам. Все они были направлены на ЭГДС врачами отоларингологами с диагнозом хронический фарингит, исключить ГЭРБ. Среди них были больные с различными формами фарингита: гипертрофический, катаральный, грануляционный, атрофический и боковой, не ясной этиологии. Всем пациентам указанной группы, было проведено лечение хронического фарингита противовоспалительными средствами, антисептическими, антибактериальными, иммуномодулирующими и физиотерапевтическое лечение. Поводом для направления на ЭГДС врачом отоларингологом было отсутствие эффекта от проводимой терапии.

В работе мы использовали классификацию, принятую на Х Всемирном съезде гастроэнтерологов в 1994 году в Лос-Анджелесе:

- не эрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически негативная ГЭРБ);

- эрозивная рефлюксная болезнь ( эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь)

КЛАСС А - изолированные эрозии d < 5 мм, т.е. ограниченные пределами складки слизистой оболочки;

КЛАСС В - одна (или более) эрозивных поражений слизистой оболочки между двух складок;

КЛАСС С - поражение слизистой оболочки, распространяющееся на две или более складок, но занимающее менее 70% окружности пищевода;

КЛАСС Д - эрозивное поражение слизистой оболочки на 75% и более окружности пищевода;

- осложнения ГЭРБ - язва, стриктура, пищевод Барретта.

Обсуждение результатов

По возрастному составу всех 82 пациентов можно было распределить следующим образом: в возрасте 26-35 лет обследовано 12 человек (14,63%); 36-45лет - 28 человек (34,15%); 46-55 лет -38 человек (46,34); 56-65 лет - 4 пациента (4,88%).

Абсолютное большинство в обследуемой группе составили пациенты трудоспособного возраста (95,21%); около половины (46,34%) - в возрасте 46-55 лет. Менее всего было лиц старше 56 лет (диаграмма 1). Из 82 пациентов 41,46% или 34 пациента - женщины и 58,54% или 48 пациентов - мужчины,

После проведенной ЭГДС в контрольной группе у 5 пациентов (6,1%) патологии в пищеводе не выявлено, а также отсутствовала клиническая симптоматика ГЭРБ; у 14 человек (17,1%), имевших жалобы на периодическую изжогу выявлена не эрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически негативная). Далее с эрозивными поражениями слизистой оболочки получены следующие результаты:

КЛАСС А - 15 человек - 18,3%;

КЛАСС В - 20 человек - 24,4%;

КЛАСС С - 19 человек - 23,2%;

КЛАСС Д - 6 человек - 7,3%.

Осложнения ГЭРБ, как с одной, так и более язвами пищевода выявлено у двоих пациентов (2,4%); стриктур в контрольной группе не выявлено; пищевод Барретта - у одного пациента (1,2%).

На основе этих наблюдений можно сделать выводы, что у большей части больных с различными формами хронического фарингита, работающих на железнодорожном транспорте при эндоскопии выявлены эрозивные формы ГЭРБ.

Каждому второму пациенту контрольной группы (48 человек - 58,5%) у которого выявлены различные степени ГЭРБ, эндоскопистом были сделаны дополнительное обследование на глубокий кандидоз слизистой. Визуальных эндоскопических признаков кандидоза у них не выявлено, но был сопутствующий длительный кашель, резистентный к лечению, сахарный диабет, различные формы аллергозов, ослабление иммунитета, проявляющееся частыми простудными заболеваниями.

У четырех (8,3%) пациентов этой группы цитологических проявлений кандидоза не выявлено, у 44 больных (91,7%) в мазках выявлены многочисленные нити мицелия, споры Candida с активным почкованием. Контрольное обследование на кандидоз после лечения антифунгицидными препаратами, Н2 блокаторами из 48 человек проведено 29 (60,4%) пациентам.

После лечения в мазках патологии не выявлялось или были одиночные обрывки мицелия Candida. Только у двух пациентов выявлены вновь нити мицелия, что связано с неадекватно назначенной антифунгицидной терапией (от 1-ой до 3-х капсул флюконазола).

Заключение

1. За последние годы значительно увеличилось количество больных ГЭРБ.
2. У более, чем половины (73,2±5,7%) обследованных больных с различными формами хронического фарингита, работающих на железнодорожном транспорте при эндоскопии выявлены эрозивные формы ГЭРБ.
3. Большинство пациентов обращается первично не к гастроэнтерологу, так как отсутствуют жалобы рефлюксной болезни, а к пульмонологу, аллергологу, отоларингологу.
4. ГЭРБ, при отсутствии лечения может вызывать различные формы хронических фарингитов, резистентных к назначениям ЛОР-врачей.
5. Длительный ГЭР вызывает ослабление местной иммунной реакции слизистой оболочки, что приводит к появлению грибковой флоры слизистой пищевода.
6. Среди лиц, работающих на железнодорожном транспорте наиболее часто рефлюксная болезнь развивается у работников локомотивных бригад и монтеров пути.
7. Выявлены негативные последствия воздействия на здоровье локомотивных бригад - вынужденная поза, отсутствия графика приема пищи и временной разницы между приемом пищи и сном, а также ожирение.
8. Практически не встречается эрозивная форма рефлюксной болезни у работников локомотивных бригад, работающих по графику.
9. Основной причиной развития рефлюксной болезни у монтеров пути является работа, связанная с напряжением брюшного пресса приводящего к повышению внутрибрюшного давления и рефлюксу.
10. Мероприятия, проводимые работникам локомотивных бригад и монтерам пути, позволили вернуть их к поездной работе и на пути в кратчайшие сроки без осложнений ГЭРБ, без значительных нарушений в состоянии здоровья и без отрицательных последствий для безопасности движения поездов.
11. Совместные усилия отоларингологов, гастроэнтерологов, диетологов, эндоскопистов могут улучшить качество жизни больных, страдающих ГЭРБ, привести к полному выздоровлению.

Список литературы

1. 1. Солдатский Ю.Л. Отоларингологические проявления ГЭРБ // Болезни органов пищеварения. - 2007г., Т.9. - С. 42 - 47.
2. 2. Маев И.В., Юренев Г.Л., Сергеева Т.А. Бронхолегочные и отофарингиальные проявления ГЭРБ [Электронный ресурс] / URL: http://online.zakon.kz/Document/?doc_id=30780369.
3. 3. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюкснаяболезнь. К.: СП ЗАО "Интерфарма-Киев", 2000. - с. 175.
4. 4. Билхарц Л.И. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Триада - Х, 1998 г. - Т.8. - С. 69-76.
5. 5. Ивашкин В.Т. Патофизиология первичных расстройств двигательной функции пищевода / Триада-Х, 2000 г. - С. 8-17.
6. 6. Заболотный Д.И., Митин Ю.В., Безшапочный С.Б. Оториноларингология. - Киев, ВСИ "Медицина" 2010. - 498 с.