2015 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Материнской смертности (МС) в мире, с началом ХХI века стала устойчиво снижаться. В 2013 г. впервые в истории человечества количество случаев МС (в абсолютных числах) снизилось до 300 тыс. (в 2000 г. - 590 тыс.).

Согласно Указу Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года №598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" до 1 марта 2013 г. планировалось разработать и утвердить комплекс мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы РФ "Развитие здравоохранения". Ставилась задача по снижению к 2018 г. МС до 14,0 (на 100000 живорожденных).

МС включена мировым сообществом в качестве одной из целей "Цели развития тысячелетия №5". Основная проблема МС - нехватка финансирования; подготовка медицинских кадров; дородовое консультирование.

Таким образом, Россия выполнила 5-ю цель развития тысячелетия ООН, существенно снизив показатели МС в 4,5 раза. Об этом сообщила министр здравоохранения РФ В. И. Скворцова, выступая с докладом на открытии Всемирного форума по вопросам женского здоровья и развития (2014 г.).

Обсуждение результатов

Профилактика и снижение материнской заболеваемости и смертности остается одним из основных направлений деятельности Минздрава РФ, органов и учреждений здравоохранения субъектов РФ.

В 2013 г. показатель МС в РФ составил 11,5 на 100000 живорожденных. Структура основных причин МС была следующей: экстрагенитальная патология - 21,9%; акушерская эмболия - 15,8%; отеки, протеинурия, гипертензия во время беременности - 11,6%; кровотечения в родах и послеродовом периоде - 10,7%; кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием - 8,8%; сепсис во время родов и в послеродовом периоде - 5,1%; разрыв матки - 3,7%; аборт начатый вне лечебного учреждения - 3,7%; медицинский аборт - 2,3%; осложнения анестезии - 2,8%.

В 2014 г. в РФ умерли 244 женщины, смерть которых отнесена к категории МС, а показатель МС в РФ снизился до 10,8 на 100000 живорожденных (рис.1).

Величина показателей МС по субъектам ДФО (2014 г.) представлена на рис.1, как следует из представленных данных - произошло увеличение величины данного показателя, из-за снижения общего количества родов на 550 случаев, по сравнению с 2013 г.

В 2014 году на территории ДФО не были случаев МС в Амурской, Магаданской областях и Чукотский АО. Всего в 2014 г. умерли 14 женщин, смерть которых отнесена к категории МС.

Для сравнения в ДФО:

• в 2013 г. умерли -14 женщин;
• в 2012 г. - 11;
• в 2011 г. - 9;
• г. - 15;
• в 2009 г. - 23;
• в 2008 г. - 25;
• в 2007 году - 28;
• в 2006 году - 22;
• в 2005 году - 26;
• в 2004 году - 27;
• в 2003 году - 34;
• -2002 гг. - по 39 женщин.

Наибольшее число случаев МС произошло в Республике Саха (Якутия) - 42,86%; в Приморском крае - 28,57%. Остальные случаи МС произошли в Еврейской автономной области - 7,14%; Камчатском крае - 7,14%; Хабаровской крае - 7,14%; Сахалинской области - 7,14%.

В структуре причин МС первое место занимает эклампсия (Э) - 21,43% (3 случая). Далее с одинаковой частотой следуют НЕLLP-синдром, как следствие преэклампсии - ПЭ (2 случая) - 14,29%; ПОНРП - 14,29% (2 случая); септический шок - 14,29% (2 случая). По одному случаю (7,14%) причиной МС были тяжелая рвота беременных, акушерское кровотечение, острое нарушение мозгового кровообращения, грипп (табл.1).

Следовательно, в 35,71% (5 случаев) причиной МС были ПЭ/Э, проведенный анализ свидетельствовал о том, что во всех случаях не был выполнен клинический протокол Минздрава России от 23 сентября 2013 г. №15-4/10/2-7138 "Гипертензионные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия". Проведенный анализ показал, что случаи МС у данной категории женщин являются предотвратимыми.

По данным ВОЗ, одну из основных ролей в снижении МС сыграл пересмотр количества сульфата магния для осмотерапии ПЭ (не менее 12 г сухого вещества), что позволило предотвратить до 30-35 тыс. случаев МС в мире.

Акушерские кровотечения (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - ПОНРП, параметральная гематома), по нашим данным, составляющие 21,43% (3 случая), также относятся к категории предотвратимых случаев.

Анализ случаев МС от акушерских кровотечений показал, что все они относились к категории управляемых.

По мнению профессора В.Е. Радзинского (2014 г.) существует несколько возможностей преломления стабильно неблагоприятной ситуации, при акушерских кровотечениях, в лучшую сторону:

" отказ от необоснованных медикаментозных назначений и манипуляций;

" использование современных утеротоников (карбетоцин).

К категории предотвратимых случаев МС также относятся септические осложнения, рвота беременных, острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт), грипп.

Случаи МС у женщин наступили в 21,43% (3 случая - Сахалинская область, Хабаровский край, Республика Саха) на дому. В 7,14% (1 случай - Приморский край) МС произошла в лечебных учреждениях (ЛПУ) I уровня. В 28,57% (4 случая) МС произошла в ЛПУ II уровня (Еврейская АО, Республика Саха, Приморский край).

В 42,86% (6 случаев) МС произошла в ЛПУ III уровня, но из них в 21,43% (3 случая) женщины были переведены из ЛПУ II уровня в критическом состоянии, когда предотвратить смерть не представлялось возможным.

Следовательно, только в 21,43% (3 случая) женщины изначально были госпитализированы в стационары III уровня.

Констатация случаев МС "на дому", в ЛПУ I и II уровня, является крайне неблагоприятным фактором, свидетельствующим о том, что на территориях не решены организационные вопросы.

Предотвратимыми по данным проведенного анализа являются 12 (85,71%) случаев МС, в 1 (7,14%) случае смерть, обусловленная эмболией околоплодными водами, была непредотвратимой (Приморский край), а еще в 1 (7,14%) случае смерть была условно предотвратимой, поскольку имело место сочетание параметральной/забрюшинной гематомы с расслоением аневризмы верхней брызжеечной артерии (Камчатский край).

Дефекты в оказании медицинской помощи были как организационного - управленческого плана (нарушение алгоритма маршрутизации; отсутствие четкого алгоритма на ФАПах, ЛПУ I и ЛПУ II уровня при критических ситуациях), так и касались уровня квалификации специалистов акушеров-гинекологов, анестезиологов (по каждому случаю замечания отмечены).

Из случаев поздней материнской смертности был представлен только 1 случай (массивное маточное кровотечение, геморрагический шок - ГШ, ДВС-синдром), произошедший в Республике Саха (Якутия).

Важное значение имеет проведение аудита при случаях NEAR MISS. Аудит (в 2014 г.) был проведен в ЛПУ ДВФО впервые.

Анализ случаев Near miss показал, что трактовка данных состояний на территориях осуществляется неоднозначно. В этой связи необходимо четко представлять требования к случаям Near miss, а именно относить к ним все случаи, при которых пациенты были госпитализированы в отделение реанимации. Тем не менее, следует отметить, что основными причинами критических состояний/ случаев Near miss являются ПЭ/Э, ПОНРП.

Рис.1. Показатели МС (на 100000 родившихся живыми) по территориям ДФО за 2014 г.

При проведении аудита по качеству оказания медицинской помощи были выявлены дефекты как на уровне амбулаторной помощи в 85,0 % случаев, так и в стационаре - 90,5%.

Отсутствие динамического наблюдения за беременными было отмечено в 12,7% случаев.

Недостатки диагностики экстрагенитальных заболеваний были зафиксированы в 12,5% случаев.

Неадекватную терапию получали 45% беременных. В 25% случаев имело место поздняя госпитализация пациенток.

Факторы, которые могли бы предотвратить случаи NEAR MISS, были следующими:

• ранняя диагностика патологического процесса - 50,0%;
• своевременная госпитализация пациентки - 46%;
• обследование смежными специалистами и проведение дополнительных методов исследования по профилю - 15,0%;
• квалификация специалистов - 50%,
• правильная трактовка данных клинических и лабораторных исследований и заключений консультантов - 25% случаев.

Дефекты в оказании медицинской помощи в случаях Near miss дублируют дефекты, имевшие место при случаях ранней МС. Дефекты обусловлены нарушениями как организационного - управленческого плана (нарушение алгоритма маршрутизации; отсутствие четкого алгоритма действий), так и низкими характеристиками квалификационного уровня специалистов (отклонение от рекомендаций клинических протоколов).

Поскольку, в настоящее время все технологии, направленные на предупреждения случаев МС известны, первостепенное значение в этой связи приобретают вопросы организации, поэтому все случаи МС рассматриваются, как ошибки в работе главного врача ЛПУ. В первую очередь, это обусловлено отсутствием единого понимания в целях и задачах среди различных специалистов в коллективе.

Таким образом, показатель МС, в большей степени, отражает качество оказания медицинской помощи и степень ее организации, и, в меньшей степени, уровень здоровья и тяжесть патологии женщины.

Заключение

Представленный анализ показал, что мероприятия по снижению МС должны быть сконцентрированы по двум направлениям:

• организационно-управленческие мероприятия;
• повышение качества медицинской помощи.

Поскольку в 2014 году основные задачи, стоящие перед службами родовспоможения территорий ДФО не были полностью реализованы, решение данных задач предстоит в 2015 году.

На основании выше изложенного, на 2015 год территориальным службам родовспоможения ДФО предстоит решать следующие задачи:

• обратить внимание органов исполнительной власти субъектов ДФО на вопросы организации медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным (проанализировать показатели материнской, младенческой, перинатальной заболеваемости и смертности, частоты абортов);
• проведение анализа случаев поздней МС и случаев near miss;
• проведение анализа организационных мероприятий, направленных на профилактику МС с учетом дефектов допущенных в 2014 г.;
• руководителям служб родовспоможения определить систему подготовки кадров, способствующую росту профессионального медицинского персонала, работающего в учреждениях родовспоможения (анестезиологи, терапевты);
• Продолжение работы над компьютеризированной системой персонифицированного мониторинга течения, ведения и исхода беременности и родов на всех уровнях оказания медицинской помощи;
• проанализировать работу амбулаторной службы родовспоможения (оснащенность, кадровый потенциал, основные, качественные показатели), которая является ведущим звеном в системе здравоохранения;
• контроль за работой амбулаторной службы родовспоможения должен осуществляться в соответствие с порядками, утвержденными МЗ РФ (приказ МЗ РФ №572н, клинические протоколы);
• рекомендовать руководителям республиканских, краевых, областных органов здравоохранения проанализировать работу детских и подростковых гинекологов;
• проанализировать работу центров (кабинетов) по регулированию репродуктивной функции.