2015 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

На всех этапах становления и развития Российского государства Дальний Восток и его регионы находились под влиянием геополитических факторов. Если сравнивать провинции России, то Восточный макрорегион раза в три больше по территории, чем Западный. По всем же остальным показателям (численность населения, занятость в экономике, объем валового регионального продукта и т.д.) - наоборот лидируют Москва, Санкт-Петербург и другие центральные регионы государства. Многие отечественные экономисты считают это естественным процессом, потому что западная часть страны "исторически" более развита и не видят в экономическом неравенстве регионов никакой опасности. Между тем Дальний Восток пустеет... Москва "съедает" наиболее квалифицированных ученых, специалистов в области информационных технологий, технологов, экономистов, да и большинство крупных предприятий платит налоги в Москве, где зарегистрированы, а не в регионах, где работают и получают прибыль [24].

Обсуждение результатов

Дальний Восток испытывают на себе удушающее экономическое давление государственных монополий в виде невероятного уровня транспортных, энергетических и иных тарифов. Известный географ Г.А. Гольц ещё в середине 1990-х годов выявил любопытную закономерность: тариф, умноженный на расстояние перевозки, есть величина постоянная. Иными словами, если требуется увеличить перевозки, то надо снижать тарифы, что ведет к интенсификации производства, росту занятости и стимулирует рост перевозок. Для этого надо снижать цены на горючее. Но уже десятилетиями все делается наоборот... [6, 7].

В условиях падения мировых цен на нефть, объявления экономических санкций западных государств России в который уже раз за последние 25 лет отечественные элиты вновь "повернулись лицом" к Дальнему Востоку. Вероятно, пришло понимание, что экономику страны ожидает коллапс, если не будет реализована программа развития её восточных провинций. В этой связи следует отметить, что некогда амбициозная программа развития Дальнего Востока и Байкальского региона до последнего времени выглядела весьма своеобразно "Изначально до 2025 года предполагалось выделить 9,5 триллиона рублей, затем последовало сокращение до 5 триллионов, потом до 3,3 триллиона, и, наконец, Минфин РФ сообщили об окончательной сумме финансирования в виде 350 миллиардов руб. [47].

Рис. 1. Изотермическая карта СССР до его распада (Малинецкий Г.Г., 2009).

Между тем, в Дальневосточном федеральном округе (ДФО) экономика отдельных территорий имеет неоднозначный вектор. Активно развивается Сахалинская область, где добывают нефть и газ. То же самое относится и к Республике Саха (Якутии), где, как известно, добывают алмазы, золото, уран, уголь. В других территориях формально доминирует обрабатывающие производства наряду с добычей полезных ископаемых [17, 20]. К 2015 году регион представляет собой огромную зону социально-экономический депрессии. Причем в нынешней парадигме сырьевого "развития" и особенностей природно-климатических условий ДФО, содержание рабочей силы обходится дорого. Изотермическая карта страны (Рис 1.) подтверждает этот тезис.

Эта карта демонстрирует следующее: две трети территории РФ - вечная мерзлота и суровые продолжительные зимы, что ставит перед государством зачастую трудно решаемые проблемы формирования и реализации сценариев освоения ДФО [25].

Таким образом, регион проходит социально-экономический кризис наихудшим образом из всех возможных. Этот кризис в управляющих структурах рассматривают, как некое стихийное бедствие, а единственную надежду выхода из него продолжают видеть в том, чтобы дождаться благоприятной конъюнктуры на мировых рынках сырья. Трудно согласиться с таким пониманием выхода из процессов стагнации экономики Дальнего Востока России. При этом представители региональных элит не несут никакой ответственности за провалы проводимых ими реформ и снижению количества и качества человеческого капитала Дальнего Востока России. Безответственность становится законом жизни.

Будущее региона и человеческий капитал. К главному фактору сдерживания экономического развития ДФО, по нашему мнению, относится дефицит и качество трудовых ресурсов, которые многие годы сдерживал поступательное движение его экономики. Сегодня, когда за годы либеральных реформ регион "потерял" 2 млн. населения, и причины этих потерь не устраняются, трудно расcчитывать на то, что экономическая депрессия без восстановления человеческого капитала прекратится. В этой связи следует отметить, что человеческий капитал главный фактор формирования и развития инновационной экономики и экономики знаний как следующего высшего этапа развития государства [26]. Проблема сохранения человеческого капитала за счет улучшения качества жизни на Дальнем Востоке России сегодня приобретает важный характер, хотя и отсутствует взвешенная стратегия целенаправленных инвестиций в его развитие [10, 18]. Это отрицательно сказывается на уровне развития человеческого потенциала в регионе. Эмпирические исследования показали, что в субъектах РФ ДФО уровень развития человеческого потенциала (ИРЧП), определяющее влияние на который оказывают показатели доходов населения, долголетия, уровень образования и медицинского обслуживания, все субъекты РФ ДФО отстают от среднероссийских [18].

На современном этапе развития Дальнего Востока России, когда государственные структуры не в состоянии приступить к комплексной модернизации всего региона на основании программы комплексного социально-экономического проектирования, появилась программа формирования нескольких территорий опережающего социально-экономического развития (ТОСЭР) [54], где показан определенный набор условий в сравнении с различными государствами АТР (рис. 2). Анализ сравнительных характеристик условий формирования ТОСЭР в ДФО и оценка перспектив экономического развития за счет экспорта продукции с более высокой добавленной стоимостью на рынки АТР, с учетом опыта ряда стран, которым удалось успешно осуществить модернизацию своего социально-экономического развития, пока не вносит оптимизма. Молодые, здоровые и образованные дальневосточники с недоверием относятся к обещаниям реализации программ процветания ДФО продолжая уезжать в западные регионы страны. Наблюдается увеличение мировоззренческого разрыва между "электоратом" и федеральными/региональными элитами. А, между тем, государства мировые лидеры движутся в противоположном направлении. Так, несмотря на все распри между республиканцами и демократами американские избиратели демонстрируют поразительное единодушие по множеству ключевых проблем. О Китае и вообще говорить нечего "…одна страна, один народ, одна партия…".

Осложняет ситуацию принципиальное различие "социальных траекторий" мотиваций нескольких поколений региона. Для современных поколений становятся непонятными, бессмысленными существовавшие ранее ценности и идеалы. Пропагандируемый сегодня культ "золотого тельца" ведет к деградации и упрощению дальневосточного общества. Размывается трудовая этика (добросовестная учеба, работа и творчество) в определяющих социально-экономическое развитие региона отраслях, отдельных предприятиях и организациях.

Перспективы самоорганизации медицины региона. Низкий уровень жизни у большинства семей ДФО и тяжелые природно-климатические условия региона отрицательно сказываются на состоянии здоровья дальневосточников. Современная статистика свидетельствует, что подавляющее число смертей в ДФО наблюдается именно в области предотвратимых заболеваний, исходы которых зависят не столько от образа жизни самого больного, но и в значительной степени, определяются доступностью медицинской помощи, своевременностью ее оказания, уровнем обеспеченности медицинских организаций современным оборудованием, кадрами врачей и т.д. В то же время задачу ускорения социально-экономического развития слаборазвитых дальневосточных провинций России без формирования собственных трудовых ресурсов решить невозможно. Причем уровень инвестиций в развитие человеческого капитала региона необходимо увеличивать в разы. Иначе решение этой задачи в ДФО в целом или даже для отдельных ТОСЭРов окажется в зоне высокого риска [11, 18, 53].

Кризисы в прошлом (экономические, социальные, структурные, системные и др.) и нынешний кризис одно из проявлений нелинейности и неустойчивости социально-экономической системы ДФО. Технологии XXI века формируются с позиций междисциплинарного подхода. Они требуют, расширения знания о человеке, умения формирования конкретного прогноза на основания использования методов проектирования. Такой подход подразумевает количественное описание, использование формализованных моделей и методов прикладной математики, а так же целостного описания объекта, его взаимосвязей с биосферой, техносферой, со сценариями технологического развития. Для этого нужно опираться на прочный фундамент естествознания [24].

Один из наиболее успешных и продуктивных междисциплинарных подходов теория самоорганизации или синергетика. Этот подход лежит на пересечении предметного знания, математического моделирования и философской рефлексии [2]. По мнению академика В.С. Степина [49], именно синергетике в XXI веке предстоит стать ядром научной картины мира и основой научного мировоззрения [30, 25]. Этот подход, подхваченный представителями многих научных дисциплин, показал, что роль субъектов, элит или даже отдельных людей в определенных состояниях системы и областях параметров может быть решающей.

В большинстве стран мира независимо от их уровня экономического развития национальные и региональные элиты, ответственные за политику в сфере развития человеческого капитала, в том числе и обеспечения граждан доступной, качественной и безопасной медицинской помощью, прилагают значительные усилия к тому, чтобы доказать обществу эффективность этих усилий [57]. В то же время решение наиболее сложной задачи приближение уровня обеспечения жителей Дальневосточных провинций (сельских и отдаленных северных районов) медицинской помощью к среднему по стране, как правило, откладывается на годы и даже десятилетия [9, 16, 35].

В регионе существуют значительные различия в возможностях получения медицинской помощи для разных групп населения. Они обусловлены самой историей формирования региональных систем здравоохранения (наличие помимо сети общедоступных государственных медицинских организаций, аналогичных организаций негосударственного сектора), масштабным сокращением финансирования здравоохранения в 1990-е годы, децентрализацией государственных финансов и существенными различиями в экономическом потенциале разных территорий, ростом неравенства в распределении доходов между различными социальными и территориальными группами. Начавшийся после 2000 года, как в России, так и в ДФО экономический рост характеризовался тенденцией к поляризации субъектов РФ по уровню экономического развития и возможностям финансирования здравоохранения, что породило новые вызовы государственной политике по охране здоровья граждан.

В реальной ситуации, хотя практически все население ДФО охвачено системой обязательного медицинского страхования, но уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи для разных социальных групп имеет значительные различия относительно уровня их материального состояния и места проживания. Наиболее существенное влияние оказывают экономические и географические отличия на уровень доступности медицинской помощи жителям сельских и отдаленных северных районов региона [10, 36]

О неравенстве в доступности медицинской помощи населению России известно уже немало, но достоверные свидетельства имеют весьма ограниченный характер. Государственная статистика фиксирует различия между территориями ДФО в показателях, характеризующих потребность в медицинской помощи, ресурсной обеспеченности здравоохранения, объемы основных видов оказанной помощи (врачебные посещения, вызовы скорой помощи, госпитализации в круглосуточные стационары и т.п.). К настоящему времени на основе данных социологических исследований проанализированы различия в обращаемости за медицинской помощью, которые касаются групп населения имеющих разный уровень дохода. Выявлены различия в доступности бесплатной медицинской помощи и обращаемости за платными медицинскими услугами. Причем эти различия касаются дальневосточников, проживающих в разных территориях округа и в разных типах населенных пунктов [11]. Однако эти данные дают лишь самое общее представление о существующем неравенстве в доступности медицинской помощи [27, 35]. Как правило, уровень доступности медицинской помощи связывается с уровнем доходов, но не связывается с уровнем укомплектования физическими лицами врачей и прочего медицинского персонала штатных должностей медицинских организаций региона.

А между тем, за интегральными показателями объемов потребления медицинской помощи скрывается парадоксальный факт жесточайшего дефицита специалистов, особенно врачей, в большинстве медицинских организаций региона. Именно этот кризис продолжают игнорировать управляющие структуры ДФО. А сами решения по его преодолению далеки от наиболее успешного и продуктивного междисциплинарного подхода, использующего теорию самоорганизации или синергетики. Игнорируются результаты НИОКР, посвящённые оценке кадровой ситуации в ДФО и разработке стратегии выхода из кризиса [12, 22, 27, 43, 44]. В результате сформировалась устаревшая структура подготовки и распределения медицинских кадров в территориях ДФО, которая опирается на классические модели планирования медицинских кадров середины ХХ века [34, 48, 58], которые не учитывали особенности тех или иных регионов. Работа кадровых служб региональных министерств не опирается на научно обоснованную, оригинальную антикризисную программу для территорий с низкой плотностью населения, нестабильными транспортными связями и отсталой экономикой. Управленческие решения и программы не соответствуют возможностям региональной системы подготовки специалистов с высшим и средним специальным медицинским образованием и потребностям рынка труда здравоохранения.

В этой связи следует отметить, что реализация принципов планирования числа и структуры медицинских учреждений и кадров ("дорожные карты"), которые применяются в современной России [19], без учета специфики региональных характеристик субъектов РФ ДФО, подходят только для части южных районов Приморского и Хабаровского краёв. Для большинства субъектов РФ ДФО необходима разработка оригинальной модели производства медицинских услуг и преодоления кадрового кризиса в территориях с плотностью населения менее 1 человека на км2, с учетом сформировавшейся экономической депрессии, низкого уровня транспортной доступности, высокой степенью социальной эксклюзии в плане реализации доступности медицинской помощи для широких слоев населения. Использование "усредненных подходов" формирования кадрового потенциала отрасли здравоохранения без учета особенностей стратегии инновационного развития Дальнего Востока на отдаленную перспективу заранее обречено на неудачу.

Реформа и медицинские кадры. В здравоохранении Дальнего Востока России сложилась весьма странная ситуация с одной стороны существует 41 статья Конституции Российской Федерации, а с другой стороны функционирование медицинских организаций региона все больше и больше переходит на коммерческие рельсы. Это происходит на фоне хронического недофинансирования региональных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи дальневосточникам [13, 23]. Дефицит ресурсов добавляет "неразберихи" во взаимоотношения между медицинскими организациями различных уровней, и сама отрасль здравоохранения, как единый механизм охраны здоровья дальневосточников стал подобен неуправляемому кораблю. В течение нескольких десятилетий продолжает существовать громоздкая и неэффективная инфраструктура медицинских организаций, ориентированная на лечение в круглосуточных стационарах областных и краевых центров регионов и на опережающие темпы свертывания превентивных технологий на местах в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Это приводит к отрицательным результатам в виде роста уровня заболеваемости и инвалидности большей части жителей субъектов РФ ДФО, снижению эффективности использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов отрасли здравоохранения.

Реформа региональной медицины, реализовать которую изначально планировалось в течение нескольких лет, уже наначальном этапе встретила значительное сопротивление и многочисленную критику со стороны представителей врачебного корпуса [10]. И хотя, по мнению инициаторов преобразований, "Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации 1997-2005 гг.", а так же "Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015 - 2030 гг." [42, 51] системно проработаны, значительная доля медицинских работников до сих пор относится к ним с определенной долей скептицизма. Уровень недоверия и скепсиса объясняются тем, что затраты на модернизацию отрасли - значительны, а достигнутые результаты - минимальны.

Этот скепсис в значительной мере обусловлен ещё и тем, что для стабильного функционирования любой структуры по производству товаров и услуг, а отрасль здравоохранения относится именно к таким структурам, необходима оптимальная ресурсная база. В частности кадровая, материально-техническая и финансовая. Ожидать наличия оптимального уровня финансового обеспечения отрасли здравоохранения региона, в условиях стагнации экономики государства и всё возрастающих международных экономических санкций занятие безнадёжное, следовательно, основные перспективы производства доступных для большей части дальневосточников медицинских услуг следует связывать со стабильным обеспечением государственных медицинских организаций кадровыми ресурсами. Только наличие достаточного числа опытных и мотивированных работников здравоохранения (врачей, фельдшеров, медицинских сестер и др.) в нужном месте и в нужное время обеспечит доступной, качественной и безопасной медицинской помощью жителей дальневосточной провинции.

В течение последних десятилетий кадровый кризис в отрасли здравоохранения ДФО нарастает и в настоящее время реализуется его очередной виток [12, 14]. А между тем изменения в кадровой политике здравоохранении региона соответствуют принципу, высказанном одним из местных народных депутатов: "В дальневосточной медицине все так быстро меняется, что не меняется ничего". На подготовку квалифицированного врача, чтобы он самостоятельно смог работать в медицинских организаций ПМСП сельских или отдаленных северных районов региона, в условиях относительной изоляции от медицинских организаций второго и третьего уровней, потребуется не менее 10 лет. А на подготовку фельдшера или медицинской сестры ? не менее 6 лет. Таким образом, решить проблемы укомплектованности медицинских организаций ПМСП региона физическими лицами врачей и среднего медицинского персонала за короткий промежуток времени просто нереально. Даже предпринятое Минздравом РФ начинание в виде "ускоренной подготовки" всего за 6 лет врача общей практики без практической подготовки в интернатуре (в рамках реализации ФГОС 3-го поколения), вряд ли станет определяющим моментом стабилизации кадровой ситуации в отрасли [41].

Свою позицию по медицинские кадрам, их количеству, квалификация и подготовке на заседании Президиума Госсовета 30 июня 2013 года выразил Президент РФ В.В. Путин: "…Мы уже привыкли к термину "медицинские услуги", однако медицина - это не сфера обслуживания, её недаром называют искусством врачевания, а профессии врача, медсестры предполагают служение людям. И в нашей стране огромное число медработников с честью выполняют эту почётную миссию. Здесь всегда будут ценны и значимы милосердие, внимание, доброе отношение к пациентам, благородство. Воспитание этих качеств у студентов медвузов должно быть таким же приоритетным, как и получение современных знаний. Необходимо вести тщательный отбор среди абитуриентов, поступающих в высшие и средние учебные образовательные учреждения медицинского профиля. Здесь должны учиться те, кто считает медицину своим призванием..." [15]. И действительно, после таких слов президента аргументов "против" не находится. Однако, это "благие намерения", а кадровый кризис в отечественном здравоохранении формируется уже не первый десяток лет, виток за витком, что, на наш взгляд требует уже давно не разработки очередных виртуальных планов инноваций, а их реальному выполнению в экстренном порядке. Пора переходить от планов социального проектирования отрасли здравоохранения к их реализации.

На этом же заседании Президиума Госсовета Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова, говоря о приоритетных направлениях развития отрасли, указала на следующее:

"…В рамках принятой Правительством федеральной целевой программы устойчивого развития сельских территорий дополнительно предусмотрено в ближайшее время, в ближайшие два-три года, введение в строй 850 ФАПов или офисов врачей общей практики, а так же увеличение мощности сельских амбулаторно-поликлинических учреждений на 7,5 тысячи посещений в смену и участковых и районных больниц более чем на 6 тысяч мест.

…Наряду с этим в региональных программах запланировано создание более 200 передвижных и ФАПов, и врачебных общих практик. Только в 2012 году было приобретено для субъектов Российской Федерации 187 мобильных медицинских комплексов, было сформировано более 8 тысяч выездных врачебных бригад, полностью оснащённых портативным оборудованием, более 4 тысяч учреждений уже включены в телемедицинскую сеть, готовы и проводят телемедицинские консультации; спутниковой навигацией ГЛОНАСС оснащено более 19,5 тысячи машин скорой помощи и 2,5 тысячи станций скорой помощи. Благодаря реализуемой программе "Земский доктор" около 8 тысяч специалистов пришли работать на село. В этом году программа будет продолжена и, благодаря Вашему решению, Владимир Владимирович, будет распространена на рабочие посёлки, около 5 тысяч дополнительно придёт в труднодоступные районы страны.

…Для решения проблемы обеспечения медицинскими кадрами в соответствии с Вашим указом, Владимир Владимирович, мы разработали комплекс мер, который был утверждён Правительством. На его основе в каждом субъекте Российской Федерации сформирована программа поэтапного устранения дефицита, предусматривающая, в том числе дифференцированные меры социальной поддержки медицинских работников"[15].

Таким образом, число приоритетных направлений реформирования отечественного здравоохранения впечатляет, о особенно масштабы реформ [51]. Однако если спуститься с заоблачных высот государства в целом, на региональный уровень, то впечатления меняются. В частности, в большинстве субъектов РФ ДФО, на территории которых могли бы спокойно разместиться сразу по нескольку европейских государств, таких, как Франция, Германия и Австрия на фоне транспортных, социальных и экономических проблем, все громче и громче звучит проблема кадрового кризиса в здравоохранении [28,32]. Причем решением этих проблем, как ни странно, никто не занимается всерьёз, ни управляющие структуры, ни образовательные учреждения. А между тем…

Амурская область. Губернатор Амурской области О.Н. Кожемяко поднял на заседании Президиума Госсовета 30 июня 2013 г. вопрос острой нехватки медицинских кадров в Амурской области. "В Амурской области, как и в других субъектах Дальнего Востока, ощущается острый дефицит врачебных кадров. У нас - 42%, в сельской местности он значительно выше. Существующая система целевой подготовки специалистов не позволяет субъектам участвовать в этом процессе и каким-то образом влиять на них, а ведь именно регион должен быть заказчиком подготовки необходимых специалистов"[15].

В 2015 году и.о. губернатора Амурской области А. А. Козлов, обсуждая вопросы транспорта, сказал следующее: "… очень много вопросов по транспортной доступности. Несколько лет назад были сокращены пригородные поезда, на маршрутах Москва Владивосток, Новосибирск Владивосток убрали остановки на станции Завитая. Автобус ходит раз в неделю. Люди не могут добраться в райцентр, больницу. Это на самом деле больной вопрос. Мы с главой ОАО "РЖД" Владимиром Якуниным спорили на эту тему: говорим о развитии Дальнего Востока, и тут же сокращаем поезда". В ответ услышал следующее: "На сегодняшний день в Завитинской ЦРБ дефицит врачебных кадров составляет 38%, среднего медперсонала почти 11%. …остро стоит проблема с приобретением медикаментов жители пользуются курьерскими услугами и просят открыть в городе аптеку. На 30-километровом участке до Райчихинска, по которому транспортируют тяжелых больных в сердечно-сосудистое отделение, практически нет асфальтного полотна…" [1].

Хабаровский край. По мнению депутат краевой Законодательной думы, заведующего хирургическим отделением одной из северных ЦРБ Е.А. Николаева: "…проблема с квалифицированными кадрами в сфере медицины Хабаровского края достигла масштабов трагедии. Дефицит специалистов наблюдается во всех городах региона, а в отдельных случаях населенные пункты остаются совсем без медицинского персонала. В Николаевске-на-Амуре и Николаевском районе из необходимых 17 хирургов работает всего двое. Во всем Ульчском районе нет ни одного хирурга. В Аяно-Майском и Охотском районах работает по одному хирургу, которые приехали с запада по контракту. Есть регионы, где в населенных пунктах вообще нет ни одного врача. Квалифицированную помощь оказывать просто некому" [29].

Приморский край. На одном из своих заседаний депутаты Законодательного собрания Приморского края отмечали, что дефицит кадров в крае растет по причине оттока медработников на другие территории, где специалистам гарантируют жилье, социальную поддержку, более высокие заработные платы. Пока в Приморье только пытаются отладить механизм стимулирования медиков и формированию системы целевого набора в профильный вуз, соседние регионы. Статистика: по состоянию на 2014 год в Приморье работало 7133 врачей по 86 специальностям и 12051 средний медицинский работник по 30 специальностям. В амбулаторно-поликлинических учреждениях Приморского края не хватает более 2700 медицинских работников, в стационарах с учетом всех профилей - 853 человека. Сложная ситуация по специалистам участковой службы. Максимальный дефицит по педиатрам - 939 человек, терапевтам - 159, врачам-стоматологам - 584, хирургам - 136 [3]. Врачи в возрасте 50 лет и старше составляют 49,2%. Выпускники образовательных медицинских учреждений не хотят работать в лечебных учреждениях, особенно в отдаленных районах и сельской местности.

Свое мнение по данному вопросу высказала проф. Е.В. Крукович, проректор Тихоокеанского государственного медицинского университета по учебно-воспитательной работе: "По нашим данным, выпускники вуза не работают в крае больше трех лет, многие увольняются уже через год. Причины банальны отсутствие мер социальной поддержки, возможности заработать. Специалистов никто не хочет учить, ушла система наставничества, которая существовала в системе долгое время". Затронула она и другой аспект подготовки кадрового резерва за счет "целевого набора" в вуз: "Можно ли пригласить нас на хотя бы одну из комиссий при больнице, где происходит отбор. Насколько я знаю, большая часть таких "целевиков" идет по знакомству с администрацией ЛПУ. Их берут вне зависимости от среднего балла ЕГЭ, детей не мотивируют на возврат в лечебное учреждение после учебы" [21].

Камчатский край. "Жизнь и здоровье жителей Камчатского края находятся под угрозой. Угроза эта - состояние здравоохранения на полуострове. Не для кого уже не секрет: сегодня Камчатское здравоохранение - одно из худших в России. Это известно как от самих врачей, так и от больных, которые вынуждены отправляться за медицинской помощью в другие регионы России и за рубеж. … Главная беда - утечка кадров. Хорошие врачи покидают полуостров. Сегодня укомплектованность специалистами на Камчатке не превышает 60%. Кадровый голод - проблема всех медучреждений. Больные с раннего утра томятся в очередях в регистратуры в надежде добыть талон к специалисту. Не всем удается получить своевременную помощь, и дефицит кадров оборачивается людскими потерями". Такое обращение направил в адрес губернатора и председателя законодательного собрания Камчатского края председатель общественного движения "Славянский Союз" Сторчеус И.А. [50].

Сахалинская область. Из 35 основных медицинских специальностей, по которым обеспечивается медицинская помощь населению в учреждениях здравоохранения Сахалинской области, по большинству имеется дефицит врачебных кадров. Укомплектованность кадрами в них составляет менее 65%, а по некоторым важным для организации лечебного процесса направлениям ощущается значительная нехватка врачей. Крайне низка укомплектованность кардиологами (52,9%), неврологами (52,7%), урологами (46,5%), анестезиологами-реаниматологами (48,4%), торакальными хирургами (36,4%), врачами функциональной диагностики (35,2%), клиническими лаборантами (32,7), врачами станций (отделений) скорой медицинской помощи (44,3%). Если в Южно-Сахалинске ситуация еще более-менее терпимая, то во многих районах области попасть на прием к узкому специалисту невозможно - его там просто нет. Самая низкая укомплектованность врачебными кадрами в Томаринском (44,4%), Макаровском (49,6%) и Смирныховском районах (52,8%). Алексей Баяндин, пресс-секретарь губернатора Сахалинской области на тему дефицита кадров сказал следующее: "Мы можем построить лучшие больницы, купить самое дорогостоящее оборудование, но оно так и будет стоять мертвым грузом. Без высококвалифицированных специалистов это всего лишь бесполезные железки. Нам нужны врачи, а как заманить их на край света? Только выгодными предложениями…" [8].

Магаданская область. Укомплектованность врачебными кадрами в нашей области составляет: врачами - 46,6%, средним медицинским персоналом - 60,9%. Коэффициент совместительства у врачей - 2,1, у среднего медперсонала - 1,6, и это уже хороший результат по сравнению с предыдущими годами. Именно поэтому на Колыме не актуальны темы оптимизации сети медучреждений и сокращения врачей, наоборот, правительство региона постоянно увеличивает объемы поддержки, чтобы у специалистов был стимул сменить Центральную Россию на Крайний Север. Зарплата у врачей на Колыме составляет в среднем 70 тыс. руб. По мнению министра здравоохранения и демографической политики региона С.А. Зайнутдинова изменить ситуацию позволят меры, предусмотренные подпрограммой "Кадровое обеспечение системы здравоохранения" и государственной программы "Развитие здравоохранения Магаданской области на 2014 - 2020 годы" [5].

Республика Саха (Якутия). На состоявшихся 24 декабря 2014 года в Государственном Собрании (Ил Тумэн) парламентских слушаниях с докладом о состоянии и перспективах развития здравоохранения республики выступил министр здравоохранения Якутии АВ. Горохов, который отметил, что в системе здравоохранения республики функционируют 3 республиканские больницы, 34 центральных районных, 152 участковых больниц, 212 фельдшерско-акушерских пунктов. В них работает более 28 тысяч человек (врачей более 4,5 тыс. и среднего медицинского персонала - около 11 тыс.). В республике существуют проблемы кадрового обеспечения медицинских организаций, однако принятая комплексная программа по поэтапному устранению дефицита медицинских кадров до 2017 года позволит её решить. Реализуемая в течение 3 лет программа "Земский доктор" позволила привлечь для работы в сельских поселениях республики 362 молодых врача различных специальностей, однако число свободных вакансий более 80. Причем, если в предыдущие годы по данной программе в сёла направляли молодых врачей в возрасте до 35 лет, то сегодня возрастной порог увеличен до 45 лет [33].

Чукотский автономный округ. Депутат Думы Чукотского АО Александр Маслов на расширенное совещание по вопросам фармации и здравоохранения в Чукотском АО относительно кадровой ситуации сказал следующее: "Медицинских кадров в округе действительно сегодня не хватает, и дефицит этот составляет порядка 50%. Притока молодых специалистов нет. Та же ситуация и в Анадыре. В селах работать некому. …Хуже всего обстоят дела со специалистами здравоохранения в Иультинском, Провиденском и Чаунском районе. У нас уже наметился отток кадров. …По действующей программе "Кадры" мы готовы выплачивать врачу по 150 тыс. руб., если он приезжает работать в Анадырь, по 200 тыс. руб. ? если он едет в райцентр, и 250 тыс. руб. - если он едет в село [46].

Еврейская автономная область. Наиболее катастрофическое положение с кадрами врачей в ДФО сложилось в Еврейской автономной области. Даже в областной больнице укомплектованность врачебных должностей физическими лицами составляет чуть более 50%. "Отчасти помогает решить кадровый вопрос в ЕАО и областная целевая программа переселения специалистов из-за рубежа. И она действительно работает, по крайней мере, в Теплоозерской центральной районной больнице. Там из 57 ставок врачей было закрыто всего 18. Теперь в медучреждении местное население лечат врачи из Таджикистана и Армении [4].

О стратегии реформирования здравоохранения в условиях кризиса. Стратегия реформирования в условиях любого системного кризиса, где бы он ни происходил, ориентируется на креативные, молодые и квалифицированные кадры, которые, несмотря на объективные трудности способны преодолеть проблемы и выйти отрасли из сложного положения [61]. Медицинские работники являются ведущим элементом системы здравоохранения, и расходы на них обычно составляют половину всех расходов на здравоохранение страны [56]. Дефицит квалифицированных кадров часто является главной преградой на пути реформирования систем производства медицинских услуг, но эффективность их использования, как правило, снижается в результате неэффективного набора, неадекватного обучения и дефектного распределения выпускников медицинских школ в стране или её регионах в сочетании с неадекватной оплатой труда [60, 62]. Неизбежным следствием всех этих недостатков является снижение производительности труда при производстве медицинских товаров и услуг и снижением их качества.

Уровень потерь, вызванных неэффективностью использования трудовых ресурсов отрасли здравоохранения определить сложно без надежных методик исследования. Немногочисленные попытки измерения этих потерь в практике ВОЗ пока не носят системного характера Республика Танзания [59], Бразилия [61] и др. Но, если принять примеры измерения потерь в качестве некоего индикатора тенденций и применить подтвержденный консервативный средний уровень неэффективности (15-25%) по отношению к доле общих затрат системы здравоохранения на человеческие ресурсы (45-65%, в зависимости от уровня дохода), то в мировом масштабе, по мнению экспертов ВОЗ, потери, вызванные неэффективностью трудовых ресурсов, можно было бы оценить более чем в 500 млрд долл. США в год [64]. Вопросы повышения производительности и улучшения результатов труда медицинских работников были рассмотрены ранее в "Докладе о состоянии здравоохранения в мире" [63]. К сожалению, управляющие структуры здравоохранения России и её провинций продолжают игнорировать мировой опыт по решению этих проблем.

А между тем, кадровая ситуация в здравоохранении ДФО не вызывает оптимизма у медицинской общественности [4, 29, 31, 50], поскольку отмена системы обязательного распределения выпускников медицинских вузов, работавшая в СССР [37], привела с 1991 года к нарушению хрупкого баланса, который поддерживался в здравоохранении СССР. Баланс заключался в том, что 80% выпускников были заняты в системе оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) всем группам населения, 10% в хирургии и 10% в акушерстве и гинекологии. С конца 1980-х годов он меняется в пользу занятости значительной части выпускников медицинских вузов в амбулаторных и стационарных медицинских организациях по специальностям узкого профиля в ущерб ПМСП. Регламент врачебных специальностей обеспечивается соответствующими приказами Минздрава РФ [38, 39, 40]. Система обязательного распределения выпускников медвузов сохранилось до настоящего времени лишь в Республике Беларусь [45].

На Дальнем Востоке России большая часть молодых врачей, подготовленных за счет средств бюджета и по целевому набору, не заполняет вакантные должности специалистов государственных медицинских организаций системы ПМСП, трудоустраиваясь в частном секторе производства медицинских услуг, в медицинских организациях третьего уровня или вообще покидают профессиональное медицинское сообщество. Складывающиеся тенденции указывают на то, что государственные управляющие структуры за счет средств налогоплательщиков по сути дела "спонсируют" подготовку врачей для коммерческой медицины в ущерб государственной. Вызывает недоумение, почему до сих пор ими не выработаны действенные механизмы по преодолению кадрового кризиса в системе производства медицинских услуг государственного сектора.

В РФ с 2009 года действуют унифицированные для всех государственных медвузов положения, согласно которым студентом первого курса может стать любой семнадцатилетний школьник, получивший аттестат зрелости об окончании полной средней школы, если он успешно прошел по конкурсу результатов ЕГЭ [55]. А между тем, врач это особая профессия, которая требует призвания и мотивации. Введение единого государственного экзамена (ЕГЭ), как монопольного механизма для получения доступа к медицинской профессии в силу ряда обстоятельств не позволяет вузам ДФО отобрать именно тех, кто стремится стать врачом. Для этих вузов полный переход на ЕГЭ, особенно болезненный процесс, так как были потеряны мотивированные к обучению профессии врача абитуриенты выходцы из "плохих" школ Крайнего Севера или сельских муниципальных поселений. Именно там в последние годы были закрыты малокомплектные школы. А в тех, которые не были закрыты, наблюдается хронических дефицит квалифицированных кадров учителей и низкий уровень качества знаний выпускников.

К сожалению, в отечественном здравоохранении большинство программных решений по кадрам принимается спонтанно, как отражение воли доминирующей политической группы, причем эти решения, по их мнению, базируются на анализе официальных статистических данных, их динамике, достоверности и многих других характеристиках, которые им приписываются. В реальной жизни, по моему мнению, все как раз наоборот, именно официальная статистика здравоохранения, как раз и не отражает сути кадрового кризиса. Чиновники чаще всего оперирует данными по числу должностей врачей и иного персонала на 10 тыс. населения, вместо того, чтобы оперировать фактическими данными о числе физических лиц специалистов занятого производством медицинских услуг и уровнем совместительства.

Подвергая анализу официальные статистические данные по обеспеченности отрасли кадрами врачей и медицинских сестер, графики и прогнозы, сегодняшние "аналитики" найдут смысл почти в чем угодно, истолкуют любой феномен, и объяснят постфактум то, по какой причине очередная программа реформ и решения по её реализации "с треском" провалились. Кроме того, чем выше должность аналитика, для которого Россия - это "государство в пределах МКАД", чем больше у него научных степеней и званий, тем лучше и квалифицированнее объясняются неудачи отечественного здравоохранения в провинции… Но не многим из отечественных аналитиков импонирует мнение Нассима Николаса Талеба о том, что попытки предвидеть будущее во многих случаях обречены на грандиозный провал из-за высокого уровня непредсказуемости и случайности. Именно в такой ситуации аналитики чувствуют себя весьма неуютно, поскольку вынуждены расставаться с иллюзией полной предсказуемости принимаемых решений [52].

Заключение

Социальная справедливость - это вопрос жизни и смерти для дальневосточников. В связи с кадровым кризисом в отрасли здравоохранения ДФО значительная часть населения региона пополнила слой социально исключенных из доступности качественной и безопасной медицинской помощи, которого не было в социальной структуре региона еще 25 лет назад. Управляющие структуры региона должны сформировать взвешенную кадровую политику в отрасли, опирающуюся на реальное состояние обеспеченности кадрами врачей и других специалистов медицинских организаций с учетом объективного долгосрочного прогноза. Конечные результаты реформ в регионе непредсказуемы, поскольку профессиональная среда медицинских работников неоднократно обманывалась в своих ожиданиях.

Список литературы

1. 1. Александрова Арина. Александр Козлов обсудил перспективы развития территории с руководством Завитинского района. Амурская правда
2. 2. от 30.05.2015. URL: http://www.ampravda.ru/2015/05/30/057744.html. (дата обращения: 25.07.2015).
3. 3. Буданов В.Г. Методология синергетики в постнеклассических науке и образовании / В сб.: Синергетика в гуманитарных науках. М.: ЛКИ, 2007.
4. 4. В Приморье ситуация с кадрами в здравоохранении - одна из худших в России. 16.05.2014. URL: http://dkcenter.ru/newsday/detail.php?id=1687. (дата обращения: 27.07.2015).
5. 5. Войтович Михаил. Острая врачебная недостаточность. Медвестник. URL: http://www.medvestnik.ru/articles/ostraya_vrachebnaya_nedostatochnost/. (дата обращения: 27.07.2015).
6. 6. Гилева А. Колыма для романтиков в белых халатах// Магаданская Правда. Выпуск № 99 (20751) от 12.12.2014 г. URL: http://magadanpravda.ru/article/58873/(дата обращения: 29.07.2015).
7. 7. Гольц Г. А. Долговременные исторические тренды как фактор экономического прогнозирования: транспорт, экономика, демография // Проблемы прогнозирования. 2004. №2. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/dolgovremennye-istoricheskie-trendy-kak-faktor-ekonomicheskogo-prognozirovaniya-transport-ekonomika-demografiya. (дата обращения: 30.07.2015).
8. 8. Гольц Г.А. Инфраструктура и общество: принципы опережающего развития России // Экономическая наука современной России. 2000. № 2.
9. 9. Горбачева Е., Алехина М., Ошурков А., Хотулева Е. На здоровье. Врачей заманят на Сахалин ежегодными миллионными премиями. URL: http://smartnews.ru/regions/sahalin/8301.html (дата обращения: 25.07.2015).
10. 10. Грицко М.А., Колбина Е.О. Пространственные деформации результативности системы здравоохранения // Пространственная экономика. 2013. №4. c. 107-121.
11. 11. Дьяченко В.Г. с соавт. Здравоохранение Дальнего Востока России в условиях рыночных реформ. Под редакцией В.Г. Дьяченко. (Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., Солохина Л.В., Капитоненко Н.А., Дьяченко С.В., Ратманов П.Э. Руссу Е.Ю. Костакова Т.А.) Хабаровск. 2013. Изд. Центр ГБОУ ВПО ДВГМУ. 635 с.
12. 12. Дьяченко В.Г., Дьяченко С.В. Об истоках социального неравенства при обеспечении дальневосточников медицинской помощью//Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2015. - № 2.
13. 13. Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В. Врачебные кадры Дальнего Востока. Виток кризиса. Хабаровск: Изд-во ГБОУ ВПО ДВГМУ, 2012. ? 420 с.
14. 14. Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., Руссу Е.Ю., Дьяченко С.В. Предпосылки реформирования здравоохранения Дальнего Востока России в контексте региональных программ модернизации отрасли. // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2013. № 1. С.3-18
15. 15. Дьяченко В.Г., Рзянкина М.Ф., Чижова Г.В. Социальные и медицинские проблемы репродукции. Издательский дом "Palmarium Academic Publishing". - 2015. - 592 с.
16. 16. Заседание президиума Госсовета о повышении доступности и качества медицинской помощи в регионах. 30 июля 2013 года, Московская область, Ново-Огарёво. URL: http://special.kremlin.ru/events/state-council/18973
17. 17. Зубаревич Н.В. Мифы и реалии пространственного неравенства // Общественные науки и современность. 2009. №1. c.38-53.
18. 18. Ильина И. Дальний Восток дело тонкое. Прямые инвестиции / № 10 (138) 2013. С. 31-33.
19. 19. Исаев А.А., Исаева Л.А., Котоманова К.А. Проблемы развития человеческого потенциала в Дальневосточном федеральном округе // Креативная экономика. - 2014. - № 3 (87). - c. 3-10. URL: http://old.creativeconomy.ru/articles/31958/ (дата обращения: 30.07.2015).
20. 20. Итоги приема результатов расчета потребности во врачебных кадрах Россия, 2012. Министерство здравоохранения Российской Федерации. rosminzdrav.ru 05.06.2013. URL: http://www.myshared.ru/slide/350027/#. (дата обращения: 02.08.2015).
21. 21. Ишаев В.И. Дальневосточный вектор России. - СПб.: Издательство Санкт-Петербургского университета управления и экономики, 2012. - 76 с.: ил.
22. 22. Кадры для медицинского Приморья: мало готовят и брать не хотят. 26.02.2015. URL: http://vladmedicina.ru/articles/vladivostok/2015-02-26-kadry-dlya-meditsinskogo.htm (дата обращения: 27.07.2015).
23. 23. Костакова Т.А. Оптимизация системы управления врачебными кадрами в условиях модернизации здравоохранения (на примере Дальневосточного федерального округа) /Т.А. Костакова: автореф. дисс. кандидата медицинских наук. - Хабаровск 2011, ДВГМУ 23 с.
24. 24. Ливенталь А.Б., Руссу Е.Ю. О состоянии и перспективах развития здравоохранения в субъектах Российской Федерации: дальневосточное измерение. Власть и управление на Дальнем Востоке России. 2013. № 1,2. (62,63).
25. 25. Малинецкий Г.Г. Проект "Россия" Анализ проблемы в синергитическом контексте. // Компьютера. Компьютерный еженедельник. 13.01.09 № 1,2 (765-756) С. 16-19)
26. 26. Малинецкий Г.Г. Проект "Россия" в синергетическом контексте // Экономические стратегии. 2008. № 8 (66). С. 14-20.
27. 27. Мау В. Человеческий капитал: вызовы для России // Вопросы экономики. 2012. №7. c. 114-132.
28. 28. Мельникова Н.А. Научное обоснование системы обеспечения врачебными кадрами здравоохранения региона в современных социально-экономических условиях (на примере Хабаровского края): Автореф. дис. канд. мед. наук. - Хабаровск, 2004. - 28 с.
29. 29. Научно-организационные аспекты прогнозирования, планирования и сохранения кадров в здравоохранении Российской Федерации. Москва. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. ФГБУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения". 22-23.05.2013.
30. 30. Николаев Е.А. Кадровый кризис в медицине Хабаровского края достиг апогея. AmurMedia. 18.03.2014. URL: http://amurmedia.ru/news/ khabkrai/18.03.2014/343557/kadroviy-krizis-v-meditsine-habarovskogo-kraya-dostig-apogeya-evgeniy-nikolaev.html. (дата обращения: 30.07.2015).
31. 31. Николис Г., Пригожин И. Познание сложного. Введение (пер. с англ.) / В сб.: Синергетика: от прошлого к будущему. 2-е изд. М.: УРСС, 2003.
32. 32. Островский А.Б. Как попасть к врачу, которого нет // Тихоокеанская звезда. - 18.06.2013. - № 109 (26916). - С. 4.
33. 33. Отставных Д.В. Проблемы кадрового обеспечения отрасли здравоохранения в современных условиях."Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России" 2012 №4. С, 1-8. http://www.fesmu.ru/voz/20124/2012405.aspx
34. 34. Парламентарии обсудили проблему нехватки медиков в Якутии. 25.12.2014 пресс-служба Ил Тумэн. URL: http://sakhapress.ru/archives/193016. (дата обращения: 29.07.2015).
35. 35. Попов Г.А. Вопросы теории и методика планирования здравоохранения. - М.: Медицина, 1967. - 215 с.
36. 36. Потапчик Е. Г. Доступность медицинской помощи для населения (по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении) : препринт WP8/2011/11 [Текст] / Е. Г. Потапчик, Е. В. Селезнева, С. В. Шишкин ; Нац. исслед. ун-т "Высшая школа экономики". - М. : Изд. дом Высшей школы экономики, 2011. - 36 с.
37. 37. Пригорнев В.Б. с соавт. Некоторые оценки и характеристики профессиональных намерений выпускников ДВГМУ //Материалы второй научно-практической конференции "Семейная медицина: проблемы и перспективы". - Хабаровск, 2001. - С. 26-29.
38. 38. Приказ Минвуза СССР от 18.03.1968 № 220 об утверждении положения о персональном распределении молодых специалистов.
39. 39. Приказ Минздравсоцразвития России № 210н от 23.04.2009 "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации".
40. 40. Приказ Минздравсоцразвития России № 415н от 7 июля 2009 г. Об утверждении Квалификационных требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения.
41. 41. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. N 1183н г. Москва "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников".
42. 42. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 3 сентября 2013 г. N 620н г. Москва "Об утверждении Порядка организации и проведения практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования, фармацевтического образования"
43. 43. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 декабря 1997 г. N 374 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации".
44. 44. Просалова В.С., Смольянинова Е.Н. Методические подходы к определению потребности кадрового обеспечения системы здравоохранения // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6
45. 45. URL: www.science-education.ru/120-15407 (дата обращения: 27.07.2015).
46. 46. Пчелина И.В. Научное обоснование системной модели профессиональной ориентации молодежи для отбора в медицинские вузы: автореф. дис. к.м.н.: Хабаровск, 2004. 23 с.
47. 47. Распределение выпускников. Статья 83. Кодекса Республики Беларусь об образовании.13.01.11 г.№ 243-З. Нац-ый правовой интернет-портал РБ. URL: http://etalonline.by/?type=text®num=hk1100243#load_text_none_1_. (дата обращения: 31.07.2015).
48. 48. Расширенное совещание по вопросам фармации и здравоохранения в Чукотском АО. Матералы. URL: http://anadir.bezformata.ru/listnews/farmatcii-i-zdravoohraneniya-v-chukotskom/3808857/(дата обращения: 31.07.2015).
49. 49. Резник Б.И. Амбициозная программа развития ДВ постепенно умирает. URL: http://www.skyscrapercity.com/showthread.php?p=115191890 (дата обращения: 25.07.2015).
50. 50. Розенфельд И.И. Основы и методы планирования здравоохранения. Лечебно-профилактическое обслуживание городского населения. - М.: Медгиз, 1954. - 234 с.
51. 51. Степин В.С. Теоретическое знание. М.: Прогресс-Традиция, 2000. URL: http:// www.philosophy.ru/library/stepin (дата обращения: 27.07.2015).
52. 52. Сторчеус И.А. Камчатская медицина в ауте. Обращение к губернатору от "Славянского Союза". URL: http://express-kamchatka.com/sobytiya/5915-kamchatskaya-meditsina-v-aute-obrashchenie-k-gubernatoru-ot-slavyanskogo-soyuza.html. (дата обращения: 27.07.2015).
53. 53. Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015 - 2030 гг.05.02.2015. URL: http://medportal.ru/ (дата обращения: 27.07.2015).
54. 54. Талеб Н. Н. Под знаком непредсказуемости. М. Издательство КоЛибри, 2009. 528 с.
55. 55. Троянова Е.Н. Проблемы и перспективы социально-экономического развития Дальнего Востока // Интерэкспо Гео-Сибирь. 2013. №1. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/problemy-i-perspektivy-sotsialno-ekonomicheskogo-razvitiya-dalnego-vostoka. (дата обращения: 23.07.2015).
56. 56. Трутнев Ю. П. О долгосрочном социально-экономическом развитии Дальнего Востока и Байкальского региона. 361 заседание Совета Федерации Федерального собрания Российской Федерации. 29 октября 2014 года. URL: http://www.dfo.gov.ru/req_news_print.php?id=3993. (по стоянию на 25.07.2015)
57. 57. Чурилов Л.П., Строев Ю.И., Маевская В.А., Балахонов А.В. Российское и зарубежное медицинское образование. Журнал Аккредитация и образование № 68. Декабрь. 2013. URL: http://www.akvobr.ru/rossiiskoe_i_zarubezhnoe_medicinskoe_obrazovanie.html (по стоянию на 02.08.2015)
58. 58. Hernandez P et al. Measuring expenditure for the health workforce: evidence and challenges. World health report 2006 background paper. URL: http://www.who.int/nha/docs/Paper%20on%20HR.pdf. accessed 7 July 2010.
59. 59. Holloway K, Dijk E. Rational use of medicines. In: The world medicines situation. Geneva, World Health Organization, 2010 URL: http://dosei.who.int/.
60. 60. Homby P., Pay D.K., Shipp P.J., Hall T.S. Guidetines for health manpower planning. A course book. WHO. Geneva, 1980. - 180 p.
61. 61. Kurowski C et al. Human resources for health: requirements and availability in the context of scaling-up priority interventions in low-income countries - case studies from Tanzania and Chad. London, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2003 (HEFP working paper 01/04).
62. 62. Lu Y et al. Medicine expenditures. In: The world medicines situation. Geneva, World Health Organization, 2010. URL: http://dosei.who.int/.
63. 63. Sousa A et al. Measuring the efficiency of human resources for health for attaining health outcomes across sub-national units in Brazil. World health report 2006 background paper URL: http://www.who.int/hrh/documents/measuring_efficiency_Brazil.pdf. accessed 7 July 2010.
64. 64. WHO Regional Office for Europe "Кадровые ресурсы здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ". 2006. URL: http://www.euro.who.int/document/E 88365. pdf.
65. 65. WHO The world health report 2006 - working together for health. Geneva, World Health Organization, 2006.
66. 66. WHO The world health report: health systems financing: the path to universal coverage. 4.Health services accessibility. World Health Organization. 2010. URL: http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/whr_background.