2015 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

По данным отечественных и зарубежных источников частота преждевременных родов (ПР) колеблется в популяции от 4 до 12 % [1, 6, 7].

Так в США уровень ПР достигает 11%. Данный факт объясняется широким использованием вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения, а также высокой частотой ПР у афроамериканцев [1, 2, 6, 7].

ПР составляют 60-80% всех случаев перинатальной смертности (ПС) [2, 3, 6, 7].

В РФ частота ПР составляет 4,4 % (2013 г.). В Дальневосточном федеральном округе (ДФО) частота ПР соответствует 5,6 % (2014 г.). Частота ПР колеблется по ДФО от 4,7 % (Еврейская автономная область -ЕАО) до 6,9% (Республика Саха, Якутия -РС, Я), 2014 г.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недели и более, а масса плода составляет 500 г и более, а новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода. В настоящее время в РФ используется следующая классификация ПР:

• ПР (очень ранние) - 22-27 недель;
• ПР (ранние) - 28-32 недели;
• ПР - 33-36 недель (с 37 недель роды считаются срочными) [1,2,3,7].

В выступлениях докладчиков на Y Конгрессе с международным участием "Ранние сроки беременности: от предгравидарной подготовки к здоровой гестации. Проблемы ВРТ" (2015г.) приводились данные масштабного исследования, из которых следует, что при интенсивной терапии врачи могут спасти жизнь недоношенному ребенку в возрасте 22 недель. При этом врачи неонатологи разделились на две группы: одни считают, что на таком сроке младенцу нельзя помочь, а другие медики решаются на лечение. Согласно данным, представленным в журнале The New England Journal of Medicine (2015 г.), часто лечение приводило к развитию у детей серьезных заболеваний, в том числе несовместимых с жизнью.

Многие врачи считают, что недоношенный ребенок может успешно перенести интенсивную терапию только в том случае, если его возраст составляет не менее 23 недель, поэтому изучение причин и исходов очень ранних преждевременных родов (ОРПР), является важной медико-социальной проблемой [4, 5, 8].

На основании вышеизложенного целью нашего исследования было проведение мониторирования ОРПР по территории ДФО, для уточнения их частоты, причин и анализа организационных мероприятий.

Обсуждение результатов

В соответствии с поставленной целью, нами был определен удельный вес ОРПР как в общей структуре родов, так при среди ПР (по ДФО). Всего нами было проанализировано 392 случая ОРПР.

Как следует из данных, представленных в табл.1 удельный вес ОРПР в общей структуре родов составил 0,54%, а среди ПР - 9,5%. Наименьшее количество ОРПР в общей структуре родов зафиксировано в Чукотском АО (0,22%), а в структуре ПР - в Магаданской области (3,7%).

Анализ причин ОРПР представлен в табл. 3. Основной причиной ОРПР (табл.3) была патология плаценты (плацентарная недостаточность) и амниотической жидкости (АЖ) воспалительного генеза, которая составила 88,0%, и была статистически значимой величиной (р<0,001). К плацентарной недостаточности (ПН) были отнесены преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), предлежание плаценты. хориоамнионит и др. В патологию АЖ вошли мало- и многоводие.

На втором месте по частоте распространения осложнений гестационного периода было невынашивание беременности (угроза прерывания беременности в I-II-м триместрах, истмико-цервикальная недостаточность - ИЦН), частота которого составила 64,3%.

Экстрагенитальная патология (ЭГП), как причина ОРПР, была верифицирована в 33,2% (патология почек воспалительного генеза - 12,8%).

Удельный вес вагинальных инфекций составил 30,9%; преэклампсиии (ПЭ) - 7,4% (Табл.3).

Таким образом, у каждой женщины, гестационный период у которых завершился ОРПР, было по два и более нозологические формы осложнений гестационного периода, в основном воспалительного генеза.

Результаты родоразрешения женщин с ОРПР представлены в табл.2. Как следует из данных, представленных в табл.2, роды (в среднем по ДФО) у женщин с ОРПР в 61,6% были проведены через естественные родовые пути (Per vias naturalis), а в 38,4% случаев было выполнено родоразрешение посредством операции кесарева сечения (ОКС).

Анализ результатов по территориям округа показал, в Чукотский АО в 100% случаев роды были проведены рer vias naturalis. Наиболее высокий показатель ОКС был зафиксирован в Республике Саха (Я) - 74,6% случаев.

В соответствии с регламентирующими документами МЗ РФ (приказ МЗ РФ № 572н от 1.11.12 г.; клинический протокол "Преждевременные роды" от 17.12.13 г.) ОРПР должны проводиться в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) III уровня, к которым относятся перинатальные центры (ПЦ), родильные стационары многопрофильных республиканских, краевых, областных больниц.

На территории ДФО ПЦ функционируют в Республике Саха (Я), в составе республиканской больницы; в Амурской области - в составе областной больницы. В Приморском и Хабаровском краях ПЦ функционируют как самостоятельные ЛПУ. Кроме этого, в Сахалинской области на базе областной многопрофильной больницы развернуты подразделения ПЦ.

Анализ маршрутизации женщин с ОРПР в ЛПУ представлен в табл.4.

Как следует из данных, представленных в табл.4., только 40,3% ОРПР произошли в ЛПУ III уровня. В 53,0% женщины с ОРПР были родоразрешены в ЛПУ II уровня; 6,7% - в ЛПУ I уровня. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в неполной мере выполняются приказы МЗ РФ, поскольку страдают вопросы организации по оказанию помощи женщинам с ОРПР. Конечно, не во всех территориях ДФО есть возможность создать полноценные ПЦ, но организовать функционально связанные подразделения (на базе разных областных стационаров: родильных, детских) вполне возможно и необходимо.

Вне всякого сомнения, нарушение логистики при оказании помощи женщинам с ОРПР оказывает негативное влияние на результаты исходов ОРПР, которые представлены в табл.5.

Как следует из данных, представленных в табл.5, наилучшие результаты (по оказанию помощи при ОРПР) были достигнуты в Магаданской и Сахалинской области. На данных территориях удельный вес выживших детей (не было случаев младенческой смертности -МлС) составил 67,7% и 63,3% соответственно.

Наиболее высокие показатели мертворождаемости, ранней неонатальной смертности (РНС) и поздней неонатальной смертности (ПНС) были зафиксированы в Еврейской АО и Чукотском АО (табл.5).

Несмотря на наличие ПЦ в Хабаровском крае, на данной территории, по сравнению с другими образованиями ДФО, остаются высокими показатели мертворождаемости, РНС и ПНС.

Как следует из данных, представленных в табл. 6, наиболее частой причиной ПС и МлС при ОРПР были внутриутробные инфекции (ВУИ), к которым относятся пневмонии, сепсис, менингиты, энцефалиты и т.д. Частота данной патологии составила - 31,0%.

Полученные нами результаты (Табл.3) подтверждают мнение ряда исследователей о том, в 80% причиной ПР являются инфекционно-воспалительные заболевания, как генитальные, так и экстрагенитальные [1, 6, 7].

На втором месте по частоте распространения, как причины ПС и МлС при ОРПР, находится асфиксия (25,2%), далее следуют синдром дыхательных расстройств (СДР) - 20,6%; врожденные пороки развития (ВПР) - 14,8%.

Анализ причин МлС по территориям округа показал, что наибольшее количество случаев, явившихся причиной МлС, были следующие:

• Республика Саха - СДР (37,5%);
• Приморский край - ВПР (26%);
• Хабаровский край - ВЖК (66,7%).

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения организационных мероприятий по отработки алгоритма действий при вышеуказанной патологии.

Анализ случаев ОРПР показал, что во всех случаях были выявлены дефекты при ведении беременности и родов (Табл.7).

Как следует из данных, представленных в Табл.7, на уровне амбулаторного звена были отмечены нарушения стандартов обследования и лечения (100,0%). В первую очередь это касалось качества выполнения УЗИ (пропущенные ВПР), свидетельствующее о недостаточной оснащенности.

аппаратурой и низкой квалификации врачей, работающих в кабинетах функциональной диагностики. Не маловажное значение имеет своевременное обследование, постановка диагноза и лечение воспалительных заболеваний, как генитальной, так и экстрагенитальной локализации.

Дефекты, выявленные на уровне стационаров (табл.7), при ведении беременных в отделениях патологии беременных, свидетельствуют о необходимости четкой верификации диагноза, лечения воспалительных заболеваний, как генитальной, так и экстрагенитальной локализации, а также неадекватное использование препаратов для токолиза:

• назначение препаратов, не рекомендованных регламентирующими документами МЗ РФ;
• не использование эффективных для токолиза препаратов (атозибан).

При оказании помощи роженицам (50,0%), в большинстве случаев, выявлено отсутствие адекватного обезболивания (перидуральная анестезия).

В процессе оказания помощи новорожденным с экстремально низкой массой тела отмечено отсутствие адекватных реанимационных мероприятий (35,7%): ИВЛ; назначение сурфактанта.

Заключение

1. Удельный вес ОРПР в общей структуре родов (по ДФО) составил 0,54%; среди ПР - 9,5%.
2. В структуре причин ОРПР патология плаценты, АЖ (воспалительного генеза ) составила 88,0% (Р<0,001).
3. ЭГП, как причина ОРПР, выявлена в 33,2%.
4. Угроза прерывания беременности (1-2 триместры) составила 64,3%.
5. Удельный вес ОРПР был достоверно выше в ЛПУ II-го уровня (53,0%, р<0,001); I-й уровень - 6,7%; III -й уровень - 40,3%.
6. Результаты родоразрешения ОРПР: рer vias naturalis -61,6%; ОКС - 38,4%; выживаемость младенцев составила 37%.
7. Высокий удельный вес ОКС не влияет достоверно на результаты выживаемости новорожденных при ОРПР.
8. Причины перинатальной и младенческой смертности при ОРПР: ВУИ -31,0%; асфиксия - 25,2%; СДР - 20,6%; ВПР - 14,8%.
9. Дефекты, выявленные при оказании медицинской помощи при ОРПР: амбулаторное звено - 100%; стационар - акушеры-гинекологи (50,0%) и неонатологи (35,7%).

Список литературы

1. 1. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство / Под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 720 с.
2. 2. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. Переход на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения: исторические, медико-экономические и организационные аспекты // Рос. вест. перинат. и пед. - 2011. № 6. С. 6-9.
3. 3. Байбарина Е.Н., Шувалова М.П., Сорокина З.Х. и др. Переход Российской Федерации на международные критерии регистрации рождения детей: взгляд организатора здравоохранения // Акушерство и гинекология. 2011, № 6. С. 4-8.
4. 4. Башмакова Н.В., Ковалев В.В. Выживаемость и актуальные перинатальные технологии при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела // Рос. вестник акуш. -гин. 2012. № 1. С. 4-7.
5. 5. Особенности оказания медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель / Д.О. Иванов, О.Г. Капустина, Т.К. Мавропуло и др. / под ред. Д.О. Иванова, Д.Н. Суркова. - СПб: Информ-Навигатор, 2013. 132 с.
6. 6. Пестрикова Т.Ю. Мониторирование основных показателей работы акушерско-гинекологической службы Дальневосточного Федерального округа в 2014 году // Сборник научных трудов "Новые технологии в акушерстве и гинекологии". Хабаровск: издательство ДВГМУ, 2015. С. 8-37.
7. 7. Сидельникова В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок: руководство для врачей / В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. 447 с.
8. 8. Углева Т.Н., Колмаков И.В., Хадиева Е.Д. Анализ летальных исходов новорожденных с экстремально низкой массой тела // Материалы VII Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. М., 2012. С. 45.