2015 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Структурные диспропорции здравоохранения и кадры. В течение последних 25 лет в рамках реализации стратегии неолиберальных реформ в России в большинстве документов, связанных с реформированием отечественного здравоохранения, основным направлением стратегии является борьба со "структурными диспропорциями" отрасли. Чаще всего в качестве примера диспропорций реформаторы указывают на то, что в РФ показатель числа коек и врачей на десять тысяч населения значительно больше, чем в других странах мира [20]. Однако даже по данным официальной статистики по этим показателям отечественное здравоохранение занимает далеко не первые места в мире [4].

Так по количеству больничных коек на 10 тысяч жителей первое место в мире занимает Япония (139). Далее в этом списке следуют КНДР (132 койки) и Белоруссия (112 коек). По информации экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на каждые 10 тысяч жителей РФ приходится 97 коек в круглосуточных стационарах. Что же относительно кадров врачей, то действительно отечественное здравоохранение по данному показателю входит в первую тройку стран мира (44,7 на 10 тыс. населения) (рис.1), однако при формировании кадровых показателей эксперты ВОЗ к врачам относят только тех специалистов, которые непосредственно заняты производством медицинских услуг. В России же врачами считается весьма широкий круг лиц, закончивших медицинские вузы, причем в современной интерпретации - это, как правило, врачи общей (семейной) практики (ВОП), которые в большинстве своем, под любыми предлогами стараются стать "узкими" специалистами. Именно эта тенденция поддерживает усиливающийся дефицит и неравномерное распределение кадров в отечественном здравоохранении [3, 9, 33].

Обсуждение результатов

Почти во всех экономически развитых странах сформировалась проблема, не столько дефицита кадров, сколько проблема их неравномерного распределения с концентрацией большей части специалистов в городах и наличием значительного дефицита в сельской местности [14, 21]. В России, также отмечается проблема несоответствия между сложившейся профессионально-квалификационной структурой и потребностями местного населения в медицинских услугах. Проблема кадрового дефицита и структурных диспропорций особенно резко выражена в экономически депрессивных регионах [12].

Рис. 1. Число врачей на 1000 населения (Улмбекова Г.Э. Ключевые проблемы и задачи кадровой политики в здравоохранении РФ. 2010. www.medobr.ru)

За годы неолиберальных реформ наибольшие потери в здравоохранении России понесли медицинские организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Справедливости ради в настоящее время еще рано говорить о том, что эта структура безвозвратно утеряна, поскольку, несмотря на то, что их стало значительно меньше, но основные учреждения ПМСП пока ещё сохранены [7]. Продолжают функционировать ФАПы, врачебные амбулатории, сельские участковые больницы, территориальные поликлиник для взрослых и детские поликлиники. Безусловно, что, несмотря на местные условия, в большинстве систем провинциального здравоохранения России произошли изменения, которые управляющие структуры объясняют необходимостью борьбы со структурными диспропорциями и повышением эффективности использования финансовых ресурсов, а не их хроническим недостатком.

А между тем, повсеместно продолжается оптимизация (ликвидация) сельских участковых больниц, а врачебные амбулатории трансформируются в ФАПы. Значительно сократилось число цеховых здравпунктов на промышленных предприятиях. Эти изменения стали прологом для кадровой деструкции в отрасли здравоохранения, особенно в сельской местности. Из системы ЛПУ первичной помощи постепенно вымывались и продолжают вымываться участковые врачи, причем без замены на врачей общей практики. Поэтому через четверть века от начала реорганизации отрасли, во всяком случае, в провинции, само по себе понятие "сельский врачебный участок" среди современных организаторов здравоохранения вызовет недоумение. Для большинства из них это структурно-функциональное подразделение является неким историческим (архаичным) фактом, совершенно неприменимым в условиях рынка, современной производственной модели отрасли и т.п. За этот же период последовательно была вычеркнута из структурно-профессиональной модели отрасли значительная часть системной профилактическая работы со школьниками, представителями ведущих профессий и других групп населения. Отражением этих процессов стал нарастающий рост вредных привычек у молодежи в виде потребления алкоголя и наркотиков, устойчивый тренд роста числа запущенных форм хронических и социально-значимых заболеваний у лиц трудоспособного возраста.

В конечном итоге отечественное здравоохранение с большой натяжкой можно назвать системой сохранения и приумножения здоровья трудового потенциала материального производства России и основой экономического роста [15,36,41]. Сегодня становится понятным тезис о том, что для обеспечения эффективного производства медицинских услуг, необходимо добиться того, чтобы персонал медицинских организаций был подготовлен к работе в рыночных условиях. Между тем, в условиях экономического кризиса необходимы новые подходы к формированию профессионально-квалификационного состава персонала медицинских организаций, так как в течение двух последних десятилетий в кадровой структуре системы производства медицинских услуг снизилась численность высококвалифицированных с достаточным уровнем компетенций врачей и медицинских сестёр. По мере реализации рыночных реформ в сфере производства медицинских услуг необходимо повышение готовности медицинских организаций к быстрой перестройке производства, исходя из рыночной конъюнктуры и конкуренции, что в свою очередь потребует более высокой квалификации практикующих врачей и среднего медицинского персонала, высокой мотивации к качественному труду [32,34,38,40].

В условиях структурных диспропорций и дефицита кадров правомерным является вопрос о будущей политике по охране здоровья населения и о том, каким образом её реализация скажется на эффективности функционировании и воспроизводстве различных профессиональных групп медицинских организаций в дальнейшем. В первую очередь следует выделить присущие медицинской профессии проблемы: социального и гендерного неравенства, механизмы его устранения и несовершенство государственного управления профессиональными группами медицинских работников. Кроме того, следует уменьшить уровень нарушения доверия между производителями и потребителями медицинских услуг в рамках рыночной трансформации отечественного здравоохранения [10,37,39].

У истоков проблем очередей и доступности медицинской помощи. В начале второй половины ХХ века система здравоохранения СССР считалась достаточно эффективной, что сопровождалось ростом продолжительности жизни населения. И это несмотря на то, что уровень обеспечения финансовыми ресурсами медицинских организаций не шло ни в какое сравнение с финансированием медицины в экономически развитых странах мира. Причем система здравоохранения СССР обеспечивала высокий уровень доступности медицинской помощи для всех социальных групп населения за счет организации и эффективного управления главного звена системы ПМСП - участковой службы территориальных поликлиник в городах и участковых больниц, врачебных амбулаторий, ФАПов на селе [13].

На фоне изменения структуры распространенных заболеваний, следуя рекомендациям международных медицинских организаций, в 1987 году советское правительство утвердило проект "Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года", в котором основной стратегией объявлялась профилактика заболеваний путем всеобщей диспансеризации населения. Этот проект планировалось реализовать через учреждения ПМСП, которые уже к середине 1980-х годов потеряли значительное число квалифицированных кадров участковых врачей, переквалифицировавшихся в специалистов узкого профиля. В последующие годы разрушение системы учреждений ПМСП продолжалось в опережающих темпах на фоне резкого снижения финансового обеспечения системы здравоохранения в целом [35].

В 2002 году Минздрав РФ сделал очередную неудачную попытку изменить ситуацию в медицинских организациях ПМСП в рамках реализации приказа "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". Предполагалось, что переход к новой организации первичной помощи займет 10-15лет. К сожалению, сегодня следует констатировать факт того, что дистанция перехода от технологии ПМСП на основе реализации модели участкового врача к реализации модели врача общей (семейной) практики (ВОП) только увеличилась. Имитация реформы ПМСП на основе внедрения технологии ВОП стало любимым занятием чиновников всех уровней. А между тем ключевая проблема получения медицинской помощи в городских и сельских поликлиниках в виде бессмысленного стояния в очередях на прием к нужному врачу до сих пор не решена, поскольку она зависит от степени укомплектованности штатного расписания поликлиник врачами и эффективности управления медицинской организацией. Как первая, так и вторая проблема весьма далека от своего разрешения.

Чтобы попасть к нужному врачу, среднестатистическому пациенту следует быть готовым преодолеть два барьера.

1. Преодоление первого барьера реализуется достаточно просто - следует рано утром отстоять очередь в регистратуру за талоном на прием в рамках реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (за счет средств ОМС). Поскольку число талонов на бесплатный прием ограничено, то застрахованным гражданам приходят за несколько часов до открытия регистратуры, занимать "живую" очередь. Это связано с тем, что декларируемая в течение трёх последних лет "электронная запись на прием к врачу", как правило, существует только в отчетах чиновников вышестоящим структурам, а в реальной жизни доступная "электронная запись на прием к врачу" - это исключение из правил.
2. Преодоление второго барьера процесс намного сложнее, поскольку от пациента на этом этапе ничего не зависит. Теоретически количество талонов должно соответствовать времени приема, а электронная запись на прием к врачу соответствует точному времени в часах и минутах. Но на практике время приёма, как правило, отодвигается по нескольким причинам. С одной стороны существует несколько льготных групп пациентов, а с другой - часть пациентов за счет личных средств оплатили "прием вне очереди", что даёт им формальное право первоочередного обслуживания. В конечном итоге из сочетания различных форм записи и жесточайшего дефицита физических лиц персонала в медицинских организациях ПМСП формируется одна "живая" очередь, которая контролируется и регулируется спонтанно наиболее социально активными пациентами.

Децентрализация ПМСП, переход на технологии семейной медицины, формирование офиса врача общей практики в шаговой доступности от места проживания прикрепленного населения и преодоление кадрового дефицита - именно эта стратегия декларируется во всех программных документах реформ здравоохранения в РФ последних десятилетий [26,29,31]. Однако, вопрос из года в год откладывается "на потом", что только стимулирует рост очередей за медицинской помощью первичного уровня. В то же время большинство представителей управляющих структур отечественного здравоохранения понимают, что переходу на систему общей (семейной) врачебной практики альтернативы не существует.

О сроках перехода на технологию врача общей (семейной) практики и структуре его компетенций. Обращаясь к историческим примерам и отечественным классикам основ организации медицинской помощи населению, таким, как Н.И. Пирогов, мы начинаем понимать всю пагубность разрушения учреждений ПМСП в муниципальных образованиях российской глубинки. Именно он более 150 лет назад указывал на то, что будущее принадлежит медицине предупредительной: "Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми и в лечение тех, кого не удалось научить этому". К сожалению, в настоящее время число врачей общей (семейной) практики, основной задачей которых является сохранение и приумножение здоровья пациентов, а не лечение хронических заболеваний, сокращается. В течение длительного времени формируются стойкие структурные диспропорции в расстановке кадров в отрасли здравоохранения. Основные направления структурных диспропорций по кадрам в РФ:

• Соотношение врачей и средних медицинских работников 1:2,4, а в экономически развитых странах 1:4,0-5,8
• Дефицит по ряду специальностей: врачи общей практики, патологоанатомы, фтизиатры, рентгенологи, радиологи и др.
• Критический дефицит врачей в сельских и отдаленных северных поселениях, что выражается пятикратным отставанием по данному показателю от крупных городских агломераций.

И, хотя концепция реализации семейной медицины в России была принята еще в конце 80-х годов ХХ века, однако подготовка врачей общей практики велась без достаточной интенсивности. К концу 2012 года их число не превысило 10 тысяч, составив 9922 человек, или 1,7% от общего количества врачей всех специальностей (2,7% от численности врачей клинических специальностей). И, если Восточные земли ФРГ потратили на переход на идеологию ВОП один год, а страны бывшего Варшавского договора (Польша, Чехословакия и Венгрия) - от 2 до 4 лет, то в отечественном здравоохранении этот переход до сих пор лишь декларируется. Отсутствие политической воли в этом вопросе тормозит реформы и поддерживает отрицательное влияние структурных диспропорций на эффективность функционирования отрасли здравоохранения РФ в целом. По объему компетенций врач общей практики должен быть уникальным специалистом, поскольку он является не только клиницистом первичного звена здравоохранения, но и организатором профилактической и лечебной помощи своим пациентам, а также активным участником организации первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению.

Новую парадигму медицинского образования, ориентированную на формирование компетенции (competence-based education), которая как идея сформировалась ещё в 1970-х годах в США, следует рассматривать в XXI веке, как желательный результат подготовки специалиста. Выражение "компетентность" - производное от "компетенции" (области обязанностей, возложенных на конкретного медицинского работника) позволяет выделять несколько видов компетентности:

• специальная (профессиональная) компетентность - умение выполнять профессиональные задачи на высоком уровне;
• социальная компетентность - владение коммуникативными навыками, умениями эффективно работать в составе коллектива;
• личностная и индивидуальная компетентность - владение приемами личностной саморегуляции, саморазвития, противодействия профессиональной деформации личности; готовность к профессиональному росту, личностный ресурс профессионального успеха (уверенность в себе, оптимизм и пр.) [16].

В условиях рыночной экономики руководителям и кадровым службам медицинских организаций все чаще приходится сравнивать уровень профессиональной компетентности врачей, которые получили подготовку в старой, "отсталой (советской)" и в новой, уже модернизированной, современной системе медицинского образования. Разочарование работодателя наступает в самом начале процесса оценок и сравнений, поскольку врач, получивший подготовку в рамках старой медицинской школы, раз за разом выигрывает у выпускников "модернизированных" медицинских вузов на рынке труда по многим характеристикам, но особенно по уровню профессиональной компетенции.

В рамках современных подходов к формированию базовых компетенций врача общей (семейной) практики, общий объем его знаний должен распределиться следующим образом: клинические дисциплины - 60%, параклинические дисциплины - 40%. В свою очередь, знания в области клинической медицины должны быть как общего типа (65%), так и специализированные (35%).

Среди клинических знаний общего типа по 30% должно приходиться на терапию и педиатрию, 20% на акушерство и по 10% на хирургию и гинекологию. Из специализированных дисциплин по 15% объема знаний должно приходиться на гериатрию и неотложную помощь, по 10% - на неврологию, травматологию и реабилитологию (в том числе интегрированный уход), по 5% - на ЛОР, офтальмологию, дерматологию, кардиологию, пульмонологию, гастроэнтерологию, психиатрию, инфекции.

Из параклинических дисциплин ВОП должен обладать знаниями медико-организационного характера (60%) и не медицинского характера (40%).

В области медико-организационных, т.е. не клинических знаний 30% должно приходиться на профилактику и работу с населением, 20% - на организацию работы общей врачебной практики и ее взаимодействие с другими службами, организацию всей первичной медико-санитарной помощи и системы охраны здоровья, по 10% - на экономику, в том числе медицинское страхование, и управление здравоохранением, организацию медицинской помощи, врачебно- трудовую экспертизу, эпидемиологию и статистику, качество медицинской помощи.

Из дисциплин немедицинского характера по 15% объема знаний должно приходиться на социальную защиту и социальное обеспечение, этику и психологию (многие больные, например, инвалиды, лица с язвенной болезнью и другие обладают особой психологией), по 10% - на социологию, экологию, законодательство, по 5% - на работу в команде и кадровую работу, взаимодействие с местными органами власти.

К сожалению специалистов с таким уровнем компетенций в медицинских организациях ПМСП Дальневосточного федерального округа (ДФО) пока не существует, а в профессиональных медицинских кругах, средствах массовой информации многие годы ведется бесплодная дискуссия относительно будущего отечественного здравоохранения и тех мер, которые следует безотлагательно принять, что не сопровождается системной работой по подготовке ВОП с необходимым уровнем компетенций. Обсуждение нередко замыкается на отдельных элементах реализации концепции обязательного медицинского страхования, что, по нашему мнению, не только свидетельствует об упрощении ситуации, но и неверно по существу. Справедливости ради, следует отметить, что за последние годы Минздрав РФ сделал несколько попыток упорядочения "Квалификационных требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения" [22,23,24,25,27], однако это не приблизило отрасль к решению кадрового кризиса в медицинских организациях ПМСП.

Сохраняющиеся проблемы профессионально-квалификационной структуры отрасли здравоохранения ДФО. Анализ результатов научных исследований и социологических опросов населения по проблемам обеспечения доступности, качества, и безопасности медицинской помощи в субъектах РФ ДФО в очередной раз за последние десятилетия убеждает нас в том, что качество производимых медицинских услуг тесно связано с проблемами профессионально-квалификационной структуры медицинского персонала ЛПУ. Решение этой проблемы должно рассматриваться в первую очередь в плоскости формирования необходимого уровня компетенций выпускников медицинских вузов в рамках реализации Федерального государственного образовательного стандарта третьего поколения.

В настоящее время следует подходить к решению проблем профессионально-квалификационной структуры персонала медицинских организаций ПМСП с позиции, при которой медицинское образование рассматривается в рамках реформ двух социальных сфер: образования и здравоохранения. Актуальность такого подхода подкрепляется тем, что одновременно реформируются обе сферы, довольно часто с разной скоростью, что вызывает дисбаланс кадровой ситуации. В этой связи следует отметить, что, наверное, нигде в стране нет такой громоздкой, неуклюжей и затратной системы здравоохранения, как на Дальнем Востоке России. И ни в одной стране мира нет стольких контролирующих деятельность медицинских и образовательных организаций государственных надзорных органов, которые проводят сотни тысяч экспертиз и аудиторских проверок.

Именно они продолжают "выдавать" разрешительные документы на соответствие госстандартам медицинским организациям не укомплектованных кадрами необходимого уровня компетенций, с изношенными основными производственными фондами, а иногда и находящихся в аварийном состоянии. Причем региональное здравоохранение не оправдывает себя как с экономических, так и с социальных позиций. Подтверждение тому - увеличение финансовых расходов на реализацию региональных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению и устойчивый рост на этом фоне заболеваемости населения туберкулезом, СПИДом, венерическими, онкологическими, заболеваниями, а также рост инвалидности населения во всех возрастных группах. Средняя продолжительность жизни Дальневосточников и граждан стран соседей России по Азиатско-тихоокеанскому региону разнится на 15-20 лет. В этой связи следует отметить, что большинство пациентов с сосудистыми катастрофами (инфаркты, инсульты) в условиях здравоохранения ДФО погибают на дому. Своевременная, даже первичная помощь, не говоря уже о специализированной, в большинстве случаев запаздывала на часы, а то и на сутки.

Что же относительно реализация технологии врача общей (семейной) практики в ДФО, то её реализация не пошла дальше разговоров и неуклюжих попыток сформировать несколько точек роста. Были открыты учебные "Семейные поликлиники" в вузах региона, на базе которых была начата подготовка врачей, организованы первые структурные подразделения в ЛПУ ПМСП и т.п. В итоге, к 2011 г. учебные базы по подготовке врачей для работы по технологии ВОП трансформировались в банальные студенческие поликлиники, потеряв идеологию семейного обслуживания наработанные ранее. В отчетных данных большинства территорий ДФО до сих пор продолжают фигурировать некие медицинские организации, где работают врачи общей практики, однако при ближайшем рассмотрении - это или просто "вывеска", или в них реализуется технология "участкового врача" со всеми плюсами и минусами присущими ей в течение 40-50 последних лет. Но главным недостатком, который сохраняется в ПМСП региона, является оплата за число посещений, что заставляет тех немногих участковых врачей, которые продолжают оказывать медицинскую помощь первичного уровня, "гнаться за валом". Такой подход не стимулирует стремления к росту уровня здоровья закрепленных контингентов застрахованных пациентов. К сожалению, позитивным процессам отношения медицинского работника к качественному труду препятствует "социальная память" о своем положении в конце ХХ века, когда управляющие структуры допускали систематические невыплаты заработной платы врачам в течение 3-8 месяцев, что породили страх и неуверенность в завтрашнем дне [8].

Сегодня именно на этой профессиональной группе сосредоточено большинство надежд властных структур ДФО, когда их представители говорят о гарантиях обеспечения населения доступной, качественной и безопасной медицинской помощью. Но изменив отношение к данной профессиональной группе, превратив часть из них по сути дела в изгоев и люмпенов, вынуждаемых месяцами работать бесплатно, как власти, так и общество предполагали, что "Клятва Гиппократа" удержит последних на рабочих местах в медицинских организациях ПМСП и... просчитались.

По данным наших многолетних наблюдений за поведением персонала медицинских организаций региона, стратегический просчет заключался именно в том, что часть молодых практикующих врачей и медицинских сестер (в возрасте до 30 лет) среагировали на "новые, либеральные" ценности по Гайдару и сменили сферу своей деятельности. Они ушли в бизнес, далёкий от медицины, как правило, зарабатывая свои первые миллионы с помощью перепродаж (спекуляций) изготовляемого в соседнем Китае ширпотреба. Другая часть практикующих врачей, как правило, более старшего возраста (после 30 лет) плавно "перелились" в фирмы по продаже медицинского оборудования, лекарственных средств и расходных материалов по обеспечению медицинских технологий. И третья, далеко не самая большая часть практикующих врачей, по мере организации частных медицинских клиник, кабинетов и пр., стали в них наёмными работниками.

Что же остальные практикующие врачи, которые по разным, в том числе и моральным причинам, не встали под флаги "рыночной экономики"? Вот именно эта значительная группа медицинских работников и продолжает влачить существование на грани между бедностью и нищетой, работая с нагрузкой по 70-90 часов в неделю, удивляя просвещённое демократическое сообщество своим бескорыстным отношением к труду и несоответствующим трудозатратам уровнем заработной платы.

Кадровая ситуация в здравоохранении - это мир иллюзий. Отечественная система здравоохранения - частное проявление общероссийских реалий, это отрасль, где безраздельно властвуют чиновники. В любой поликлинике сонм бухгалтеров и счетных работников. У каждого чиновника свой кабинет, компьютеры, интернет, зарплата. И это, не считая всякого рода заведующих, менеджеров, заместителей главного врача и т.п. "Один с сошкой, семеро с ложкой". Казалось бы, за производство медицинских услуг, а особенно за их производство за пределами исполнения заказа по программе госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи, т.е. за производство платных медицинских услуг должен получать вознаграждение тот, кто их производит, т.е. практикующие врачи и средний медицинский персонал. В реальной ситуации за внебюджетные услуги исполнитель получает 18-25%, остальные деньги уходят в неведомую даль (начальникам, бухгалтерам, экспертам и т.д.) [19].

В мировой практике на каждые 2 тыс. населения планируется, а зачастую и работает один врач общей (семейной) практики, который занимается сохранением и приумножением здоровья пациентов. Кстати именно за это он и получает свою заработную плату. В отечественной медицине всё не так… Управляющие структуры отрасли при анализе кадровой ситуации предаются иллюзиям.

Иллюзии кадрового благополучия. В России в первичном звене здравоохранения участковый врач зачастую работает на 2 участках, обслуживая до 3-4 тыс. населения в городах, а в сельской местности ситуация еще хуже, поскольку повсеместно ощущается нехватка участковых педиатров и акушеров-гинекологов. И это при избытке управленцев всех уровней, главных врачей, главных специалистов, экспертов всех видов, дерматологов, косметологов, урологов, сексологов и др. Реальная обеспеченность физическими лицами практикующих врачей жителей большинства населенных пунктов совсем не такая, как это представляется официальной статистикой. Программа повышения заработной платы участковым врачам частично решила проблему укомплектованности вакантных должностей участковых врачей поликлиник физическими лицами. Тем не менее, в медицинских организациях некоторых поселений ДФО должности участковых врачей, как правило, не укомплектованы физическими лицами, поэтому на врачебных участках работают фельдшера. Аналогично выглядит ситуация со средним медицинским персоналом. С одной стороны он весьма разнообразен и неоднороден, от заведующего ФАПом, исполняющего одновременно управленческие и лечебные функции до фельдшеров-акушерок и медицинских сестер различного профиля.

Иллюзия движущей основы реформирования отрасли. Когда высшее руководство здравоохранения региона рассуждает о том, кто является движущей основой реформирования, то ни у кого не возникает сомнения при определении этой азбучной истины, конечно же, потребитель медицинских услуг, он же застрахованный по ОМС гражданин, он же пациент. Таким образом, медицинский работник для пациента, а не наоборот. В реальной жизни ситуация иная. Пациент служит разменной монетой в условиях несбалансированной политики управления отраслью с точки зрения соотношения первичной медико-санитарной, специализированной и медицинской помощи с применением высоких технологий.

Пациент, обращаясь в территориальную поликлинику, видит перед собой систему, организованную для выполнения функций, мало понятных ему - потребителю медицинских услуг, поскольку эта система совершенно равнодушно взирает на то, что все в ней устроено так, что бы потребителю (пациенту) было неудобно. Это и отстаивание многочасовых очередей на прием к врачу из-за подписи в справке о медицинском осмотре или для выписки "бесплатного" рецепта, это и осмотр участкового врача, который вооружен только фонендоскопом и аппаратом для измерения артериального давления, а все остальное - это прерогатива "узких" специалистов. Поэтому, для того чтобы пройти скрининговое обследование (ЭКГ, сахар и холестерин, осмотр глазного дна и определение остроты зрения) необходимо посещение эндокринолога, окулиста, кардиолога и, наконец, двухнедельное ожидание результатов элементарных исследований, которые в "нормальной" системе здравоохранения делает семейный врач в день приёма.

Очное знакомство с работой врачей общей (семейной) практики в США и Австрии позволяет сравнить зарубежный и отечественный опыт производства медицинских услуг населению на первичном уровне. Результаты сравнения не в нашу пользу. Во-первых, на одного врача общей практики приходилось от 2 до 4 медицинских работников со средним образованием, во-вторых, уровень оснащения этих организаций полярно отличается от оснащения отечественных территориальных поликлиник, в третьих в сельской местности зарубежные учреждения ПМСП оснащены в соответствие с широтой спектра возможной патологии с которой могут!... обратиться пациенты, начиная от реанимационной палаты, кончая родильным блоком.

И, самое главное отличие - минимальное число "начальников", бухгалтеров и экспертов. Контрольные функции по отслеживанию уровня квалификации медицинского персонала возложены на общественные организации (врачебные ассоциации и ассоциации медицинских сестер). Сертификат специалиста выдается или продлевается в том случае, если врач прошел тестирование и набрал рекомендуемый уровень кредитов (выступления на конференциях, научные публикации, стажировка на рабочих местах по освоению новых технологий и др.), а пациенты удовлетворены его работой.

Иллюзия оптимальной структуры медицинских услуг. Считается, что участковые врачи и медицинские сестры в первичном звене здравоохранения России занимаются в основном профилактикой, ранней диагностикой и лечением болезней. Также работают медицинские работники учреждений ПМСП в Великобритании, Австралии, Канады, Эстонии и др. Однако участковые врачи отечественных поликлиник вместо сохранения здоровья лиц трудоспособных возрастов большую часть своего рабочего времени тратят на оказание медицинской помощи пожилым, записи в документации, где фиксируются различного рода услуги т.н. называемых льготникам. В частности - это всё более сложная выписка льготных рецептов, а также составление различных видов отчетов и т.п.

Паспортизация рабочего времени участковых врачей показывает, что на профилактическую работу с пациентами из групп риска, молодёжи и лиц трудоспособных возрастов, которые, как правило, пока ещё не накопили груза хронических заболеваний, остается не более 15% рабочего времени. Причем это происходит при условии, что они составляют более ? от числа закрепленных за участковым врачом застрахованных граждан. Поэтому "за бортом" такой организации медицинского обслуживания остаются целевые осмотры не обращающихся за медицинской помощью трудоспособных граждан для раннего выявления атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, а также профилактика и лечение ранних стадий активно выявленной патологии.

Такая организация работы приводит к формированию порочного круга: основные усилия врачей ПМСП направлены на медико-социальную помощь старикам и инвалидам, трудоспособные контингенты не обращаются за помощью, профилактические мероприятия им не проводятся, с течением времени трудоспособные становятся хрониками в стадии декомпенсации или пополняют категории льготников по возрасту, и так до бесконечности. В этих условиях участковый врач не видит перспектив самореализации, не мотивирован с точки зрения повышения квалификации и пр.

Иллюзия взаимного доверия между врачом и пациентом. Цель формирования взаимоотношений врача и больного, в конечном счете, общая (один хочет вылечить, другой - вылечиться), но ее достижение невозможно без взаимного доверия и консенсуса. Врач должен внимательно выслушать больного, установить с ним полный контакт в течение ограниченного времени приема и весьма точно оценить его состояние. Больной со своей стороны должен попытаться найти общий язык с врачом, не скрывать даже неприятных для себя моментов.

Однако следует отметить, что хотя врач и пациент - партнеры, но партнеры неравноправные. И это не соответствует утверждениям "рыночников", что "клиент всегда прав". Взаимодействие осложняется отсутствием четких правил выстраивания отношений врача и пациента. Если принципы отношений врача с пациентом в какой-то мере намечены (клятва врача, должностные инструкции, традиции и т.д.), то права, обязанности, ответственность и нормы поведения пациента определены весьма расплывчато. Он вынужден строить отношения с врачом по ходу дела, интуитивно, полагаясь на свой жизненный опыт в условиях, психологически для него непростых, и находясь не в лучшем физическом и душевном состоянии. Больному сложно понять ситуацию, в которой находится врач, больной не думает о том, что врач ограничен во времени и должен оперативно поставить точный диагноз. Пациент не всегда представляет себе последствий ошибочных действий врача и не учитывает того, что врач ПМСП в силу обстоятельств не всегда может проконсультироваться с коллегами, часто должен принимать ответственное решение на свой страх и риск, что может привести к непрогнозируемым исходам.

Иллюзия плановой смены поколений врачей. Минздрав РФ прогнозирует увеличение притока молодежи в здравоохранение. По мнению чиновников самого высокого уровня, растёт число заявлений на поступление в медицинские вузы, причем почти на ? выросло количество заявлений от абитуриентов, которые имеют право на внеконкурсное поступление. Казалось бы, всё хорошо, имеется ощутимый приток молодёжи в отечественное здравоохранение, растет набор, а соответственно и выпуск. Ежегодно в России готовится более 30 тыс. специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием.

Тем не менее, имеется один "неудобный" вопрос, на который пока никто не ответил: "А какое количество врачей ежегодно выбывает из системы здравоохранения, особенно из медицинских организаций ПМСП?" Достаточно ли молодых специалистов приходит в отрасль ежегодно, что бы заполнить кадровые бреши медицинских организаций. По мнению Г.Э. Улумбековой более 25% выпускников медицинских вузов уходит из профессии, а кадровый дефицит в отрасли составляет 170 тыс., или 30% врачей [33]. На этом фоне потеря доверия населения, по мере катастрофического снижения количественных и качественных характеристик кадрового потенциала отрасли - свершившийся факт. В связи с этим, значительно уменьшились виды и объемы профилактических мероприятий, снизилось качество и доступность медицинской помощи, обострились отношения между обществом и медицинскими работниками.

На фоне кадровых проблем выпускники государственных медицинских вузов, продолжают трудоустраиваться не туда, где они требуются в первую очередь, - т. е. на должности участковых врачей или врачей общей (семейной) практики. Сегодня они заполняют штатные расписания в стационарах, в коммерческих медицинских организациях или, в крайнем случае, трудоустраиваются на должности "узких" специалистов в больницах и поликлиниках городов.

Решения кадровой проблемы напрямую связано не только с вопросом количества, но и уровнем качества образования предоставляемого высшими медицинскими учебными заведениями региона. На современном этапе повышение эффективности и оптимизация учебно-методического процесса, создание совершенных моделей преподавания студентам-медикам являются весьма актуальными для высшей профессиональной школы [1,5]. Следует признать, что в настоящее время первоочередным шагом в достижении этой задачи является сосредоточение усилий по реализации программ, методология которых учит не просто знаниям, а знаниям-умениям с применением современных технологий (имитаторов, симуляторов, роботов и пр.) [18].

Основа подготовки врачей общей практики - инновации. Современные инновации в системе высшего медицинского образования в значительной мере связаны с тем, что подготовка врача общей практики реализуется в системе проблемного обучения, которое предполагает установление тесных междисциплинарных связей формирования необходимых компетенций. Цель этого подхода тесно связана с задачами реализации технологии ВОП в виде координации усилий различных ведомств для создания системы охраны здоровья на уровне небольшой и компактно проживающей группы населения (общины) и осуществление там необходимых мероприятий по первичной профилактике болезней как в сельской, так и городской местности [30].

Преподаватели высшей медицинской школы должны быть психологически готовы к смене образовательной парадигмы в виде формирования модели необходимого уровня своей компетенции (обладание специальными профессиональными знаниями, умениями и навыками). Эта модель, сформированная в конце ХХ века, включает две основных компетенции: методическую - способность накапливать, систематизировать и передавать опыт; социальную - способность гибко адаптироваться к меняющимся условиям социума [2, 16, 17].

Несмотря на то, что традиционный, дифференциально-типологический концептуальный подход подготовки профессионалов сохраняет свою актуальность исходя из предрасположенности личности к профессии будущего врача [6], с 2011 г. отечественные медицинские вузы перешли на работу по Федеральному государственному образовательному стандарту 3-го поколения (ФГОС-3), что в определенной мере меняет традиции. Новая модель медицинского образования предполагает начало практической деятельности студента с 1-го курса. Значительно увеличивается время, отведенное для отработки практических навыков на двух старших курсах. Шестой курс должен стать "тренинговым", когда студенты смогут работать под присмотром своих преподавателей, отрабатывая стандартизованные навыки диагностики, профилактики, лечения и реабилитации. Первые врачи, получившие образование по ФГОС-3 должны прийти в медицинские организации в 2017 году, что, по мнению управляющих структур отрасли, снизит остроту проблем кадрового кризиса.

Подготовкой кадров специалистов высшего звена в здравоохранении на Дальнем Востоке России занимается 4 медицинских вуза. И хотя труд медицинских работников относится к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности, он в значительно большей мере, чем у представителей других профессиональных групп, связан с ответственностью за здоровье и жизнь отдельных людей и общества в целом. Выпускник школы или колледжа, выбирающий профессию врача - это потенциальный субъект труда специалиста в сложных социально-экономических условиях. Типичные проблемы данной стадии становления профессионала: принятие решений в ситуации неопределенности, выбор не только профессии, учебного заведения, но и образа жизни, связанного с будущей профессией [28].

Основной частью студентов в 2010 г. являлись лица принятые и обучающиеся по направлениям медицинских организаций (целевой набор) на бюджетной основе (32,8%), второе место занимают выпускники поступавших и обучавшиеся в рамках общего конкурса на бюджетной основе (32,4%), третье место - студенты обучавшиеся за счет личных средств родителей или спонсоров (31,6%). К 2015 г. соотношение источников финансирования обучения студентов кардинально не изменилось, однако более 65% из них обучалось за счет средств налогоплательщиков. Анализ трудоустройства студентов, обучавшихся по целевому набору, окончивших вуз и вернувшихся на "малую родину" составляет всего 15 - 20% от всего числа "целевиков". Единственный субъект РФ ДФО, который добился возвращения 96-98% "целевиков" - это Республика Саха (Якутия), которая в течение второго десятилетия ведёт целенаправленную, системную работу по подготовке молодых специалистов.

В соответствии с приказом Минздрава России от 26 ноября 2015 года № 844 создан научно-образовательный медицинский кластер. Соглашение о создании кластера подписано пятью медицинскими вузами Дальневосточного и Сибирского федеральных округов. Координатором кластера стал Тихоокеанский государственный медицинский университет - лидер высшего медицинского образования Восточной Сибири и Дальнего Востока. Основная цель создания кластера - реализация современной эффективной корпоративной системы подготовки квалифицированных специалистов здравоохранения, создания эффективной инновационной системы непрерывного профессионального образования (подготовка кадров высшей квалификации и дополнительное профессиональное образование), реализации инновационных проектов на основе интеграции научного образовательного и инновационного потенциала участников кластера.

Проведенный нами ранее анализ профессиональных предпочтений выпускников ДВГМУ в 2010 г. указывал на то, что первое место в них занимало трудоустройство в коммерческих медицинских организациях (27,41%), втором место - трудоустройство в федеральных или региональных медицинских организациях (22,78%) на должности узких специалистов. Третье место в рейтинге предпочтений занимали 20,08% респондентов, которые планировали покинуть регион и работать по избранной специальности в центральных регионах России или столичных городах (Москва и С. Петербург).

Заключение

К 2015 г. профессиональные планы выпускников ДВГМУ претерпели определенные изменения. Достоверно выросла доля студентов, которые планируют работать в коммерческом секторе - с 27,4 до 31,2%, аналогичные изменения претерпели профессиональные планы выпускников по трудоустройству в медицинских организациях третьего уровня (краевых, областных и федеральных) с узкой специализацией. Выросла доля выпускников, планирующих покинуть регион и переехать на постоянное место жительства в центральные регионы России. В то же время достоверно уменьшилось число будущих врачей планирующих вернуться к месту постоянного жительства в малые города, рабочие поселки и сельские поселения ДФО - с 12,4 до 8,6%, а также число лиц, планирующих заниматься научной деятельностью - с 8,1 до 3,3%.

Ретроспективно рассматривая динамику развития медицины, приходится принять исчезновение важного аспекта в системе "врач пациент", это доверия. Незаметно для обеих сторон произошла подмена исцеления, основанного на взаимной привязанности и доверии, на производство медицинских услуг и больничный уход в виде стандартных технологических процедур и бесстрастного выполнения должностных обязанностей. Из производства медицинских услуг (медицинской помощи) постепенно исчезло умение слушать и оценивать сказанное пациентом (жалобы, анамнез, причину обращения к врачу и т.п.). Концентрация усилий врачей стала сводиться к оценке данных лабораторной и инструментальной диагностики, а клиническое наблюдение за состоянием пациента в ответ на проведенное оперативное вмешательство или назначенную лекарственную терапию, заменяется оценкой данных телеметрических систем. Врач больше не занимается личностью больного, а лишь "ремонтирует" отдельные, неправильно работающие части биологической системы [11]. Новая генерация студентов ГБО ВПО ДВГМУ, обучающаяся по программе ФГОС-3, несущественно отличается от предшественников, однако имеет особенности.

В частности данные социологического опроса 140 студентов 4 курса лечебного факультета, проведенные в конце 2015 года показывают, что наибольший интерес вызвали вопросы, касающиеся постановки диагноза и отношений врача и пациента. А именно, более 35% респондентов убеждены в том, что только "полное обследование" может гарантировать постановку правильного диагноза. Подавляющая часть студентов убеждена в том, что применение высокотехнологичного лабораторного и инструментального оборудования несёт больший уровень информации, чем беседа с пациентом и клинический осмотр.

На вопрос "Следует ли учитывать социальное положение пациента при постановке диагноза" - 83,3% опрошенных ответили утвердительно. На вопрос о доле ответственности за здоровье большинство респондентов (68,8%) считают, что пациент полностью ответствен за своё здоровье, 22,8% предполагают равную ответственность врача и пациента и только 8,4% считают, что за здоровье пациента лечащий врач несёт полную ответственность. При исследовании проблемы отношений врача и пациента, большинство респондентов склонилось к мнению о культивировании рабочих отношений (66,1%), на отношения, основанные на взаимном доверии указали всего 32,6% опрошенных.

Что же относительно профессиональных планов, то только единицы (не более 1,4-2,3%) планируют работать врачами общей (семейной) практики, хотя 18,7% из числа обучающихся на 4 курсе лечебного факультета до настоящего времени не определились со своим профессиональным будущим, но, как правило, это будущее планируется далеко за пределами медицинских организаций ПМСП. Поэтому профессиональные планы выпускников ДВГМУ 2017-2018 гг., несмотря на заявленные управляющими структурами отрасли программу реформ медицинского образования и организации ПМСП, не соответствуют прогнозам и ожиданиям экспертов и аналитиков.

По мнению большинства опрошенных студентов для их привлечения на пустующие многие годы должности врачей общей практики (участковых врачей), необходимы меры направленные на повышение их социального статуса. Повысив социальный статус будущих врачей общество вправе ожидать от них должного уровня мотиваций к освоению основ профессии, необходимого уровня профессиональной компетентности в сочетании с формированием и воспитанием личностных качеств: доброты, гуманности, чуткости, терпения, сочувствия и эмоциональной адекватности.

Список литературы

1. 1. Амиров Н.Х., Созинов А.С., Булатов С.А. Актеры вместо пациентов // Медицинская газета. - 2008. -№ 35. - С. 10.
2. 2. Андреев В.И. Эвристика для творческого саморазвития. - Казань, 1994.
3. 3. Григоренко В.Г., Римлянд Е.Ю. Совершенствование кадрового обеспечения программ социально-экономического развития Дальневосточного региона // Вопросы совершенствования деятельности региональных учебно-методических центров высшего профессионального образования: Материалы Всероссийского совещания.- Вестник Дальневосточного регионального учебно-методического центра.- Владивосток, 2003. - №11.- С.10-14.
4. 4. Денисов И.Н. Медицинское образование: ситуация сегодня и пути совершенствования подготовки врачей // Врач. - 2004. - № 4. - С. 4-7.
5. 5. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина) : практ. руководство / И. Н. Денисов, Б. Л. Мовшович. - М. : ГОУ ВУНМЦ, 2005. - 998
6. 6. Доника А.Д. Профессиональный онтогенез: медико-социологические и психолого-этические проблемы врачебной деятельности. Изд. "Академия Естествознания", 2009.
7. 7. Дьяченко В.Г. Кадровый кризис, как причина провала реформ здравоохранения региона// Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России [электронный научный журнал] 2015; №2. URL.:http://www.fesmu.ru/voz/20152/2015201.aspx.
8. 8. Дьяченко В.Г. с соавт. Здравоохранение Дальнего Востока России в условиях рыночных реформ. Под редакцией В.Г. Дьяченко. (Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., Солохина Л.В., Капитоненко Н.А., Дьяченко С.В., Ратманов П.Э. Руссу Е.Ю. Костакова Т.А.) Хабаровск. 2013. Изд. Центр ГБОУ ВПО ДВГМУ. 635 с.
9. 9. Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пригорнев В.Б. Профессиональные мотивации будущих врачей// Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России [электронный научный журнал] 2011; №2. URL.: http://www.fesmu.ru/voz/20112/2011202.aspx.
10. 10. Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В. Врачебные кадры Дальнего Востока. Виток кризиса. / Под.ред. проф. В.Г. Дьяченко. - Хабаровск: Изд. ГОУ ВПО ДВГМУ, 2012. - 408 с.
11. 11. Дьяченко С.В. Дьяченко В.Г Система взаимоотношений "врач - пациент". Дальневосточный медицинский журнал - 2015. - № 2. - С. 106-112.
12. 12. Дьяченко, В. Г., Костакова Т.А. Проблемы кадровой политики здравоохранения Дальневосточного федерального округа // I Медицинский форум Сибири : сборник материалов конференции. - Новосибирск, 2011. - С. 50-52.
13. 13. Комаров Ю.М. Кризис, здоровье и здравоохранение (2008-2011 г.г.): кто виноват и что делать. (2013) http://www.s-media.su/?action=show&id=423
14. 14. Кульман Э. "Ответственные профессионалы" и "разборчивые клиенты": изменения во взаимодействии медицинских профессионалов, государства и общества // Социальная динамика и трансформация профессиональных групп в современном обществе / Под. ред. В.А. Мансурова. М.: Изд-во Ин-та социологии РАН, 2007.
15. 15. Лисицын, Ю. П. Здравоохранение и медицинская наука: вызовы современности и пути преодоления [Текст] / Ю. П. Лисицын // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - № 2. - С. 3-4.
16. 16. Маркова А.К. Психология профессионализма. М.: Просвещение, 1996.
17. 17. Маркова А.К., Матис Т.А., Орлов А.Б. Формирование мотивации учения.- М.: Просвещение, 1990.- 172
18. 18. Мещерякова М., Подчерняева Н., Шубина Л. Обучение профессиональным мануальным умениям и оценка уровня их сформированности у студентов медицинских вузов // Врач. - 2007. - № 7. - С. 81-83.
19. 19. Мовшович Б. Л. Амбулаторная медицина: Практическое руководство для врачей первичного звена здравоохранения. - М. "Медицинское информационное агентство", 2010 - 1064 с.
20. 20. Мовшович Б.Л. Мифы современной отечественной медицины. Медицинская газета. 2011.№10 (11.02.2011).
21. 21. Олсоп Дж., Джонс К. Управление медперсоналом в Великобритании: от саморегулирования до партнерского управления // Социальная динамика и трансформация профессиональных групп в современном обществе / Под. ред. В.А. Мансурова. М.: Изд-во Ин-та социологии РАН, 2007.
22. 22. Приказ Минздравсоцразвития России № 210н от 23.04.2009 "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации".
23. 23. Приказ Минздравсоцразвития России № 415н от 7 июля 2009 г. Об утверждении Квалификационных требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения.
24. 24. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. N 1183н г. Москва "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников".
25. 25. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 3 сентября 2013 г. N 620н г. Москва "Об утверждении Порядка организации и проведения практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования, фармацевтического образования"
26. 26. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 декабря 1997 г. N 374 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации".
27. 27. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 октября 2015 г. № 707н "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки"
28. 28. Пчелина И.В., Дьяченко В.Г. Профессиональная ориентация в подготовке врачей (учебно-методическое пособие). Хабаровск: Издательский центр ДВГМУ, 2004. - 151 с.
29. 29. Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015 - 2030 гг.05.02.2015. URL: http://medportal.ru/ (дата обращения: 27.07.2015).
30. 30. Стукалова Т.И., Сквирская Г.П. Формирование института врача общей практики (семейного врача) как основа реформы первичной медицинской помощи и перехода к системе единого лечащего врача // Здравоохранение. - 2001. - №3 - С. 12-18.
31. 31. Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения".
32. 32. Улумбекова Г.Э. Доступность и качество медицинской помощи в Российской Федерации. Методы оценки и сравнение показателей с развитыми странами. Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2011. № 4 (10). С. 36-44.
33. 33. Улумбекова Г.Э. Остаться в профессии. Долговечен ли энтузиазм российских докторов? Медицинская газета. 2015. № 78. С. 4.
34. 34. Харди И. Врач, сестра, больной. Будапешт, 1974.
35. 35. Шейман, И. М. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи / И. М. Шейман, С. В. Шишкин // Главврач. - 2009. - N8. - С. 10-14
36. 36. Шилова Л.С. О стратегии поведения людей в условиях реформы здравоохранения // Социологические исследования. 2007. № 9. С. 102-109.
37. 37. Ainsworth-Vaughn N. Topic Transition in Physician-patient Interviews: Power, Gender and Discourse Сhange // Language in Society. 1992. V.21, §3. Р. 409-425.
38. 38. Charon R. Narrative Medicine: N.Y: Oxford. University Press, 2006.
39. 39. Hughes E.C. The Making of a Physician: General Statement of Ideas and Problems // Human Organization. 1956. Vol. 14. № 4. P. 21-25.
40. 40. Popovich L., Potapchik E., Shishkin S. Russian Federation: Health system review Vol. 13 (7). Copenhagen : World Health Organization, 2011.
41. 41. Popovich L.D., Potapchik Ye.G., Pusacheva Yu.V. Is the implementation of trips "Flexible provisions" possible in Russian health care system? Сборник научных статей по итогам международной научно-практической конференции 29-30 апреля 2014 года. СПб. : Культ Информ Пресс, 2014. P. 8-9.